2017年9月22號(hào)，第四屆世界高血壓大會(huì)、2017年中國高血壓年會(huì)暨第19屆國際高血壓與相關(guān)疾病研討會(huì)在上海正式召開。在本次大會(huì)上，來自南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的黃峻教授以“特殊人群的高血壓管理”為題做了精彩報(bào)告。

　　一、老年高血壓

　　1.藥物治療獲益的證據(jù)

　　薈萃分析顯示，藥物治療可顯著降低老年患者的腦卒中（36%）、冠心?。?5%）和全因死亡（12%）風(fēng)險(xiǎn)。HYVET研究顯示，藥物降壓顯著減少了≥80歲患者的卒中、全因死亡、心衰和心血管事件，且癡呆無增加，骨折減少。我國臨床試驗(yàn)證明，老年人甚至高齡老人的降壓治療可顯著獲益。

　　2.藥物治療的起始血壓水平

　　65-79歲老年人：血壓≥150/90mmHg

　　癥狀明顯或合并糖尿病、冠心病、心衰和腎功能不全，需立即開始藥物治療：血壓≥140/90mmHg

　　≥80歲老年人：SBP≥160mmHg

　　3.老年高血壓降壓目標(biāo)值

　　65-79歲：先降至＜150/90；能耐受再降＜140/90mmHg

　　≥80歲：降至＜150/90mmHg，但不低于130/60mmHg

　　多病共存者如SBP＜130mmHg且耐受良好，不必回調(diào)血壓水平

　　老年高血壓合并糖尿病、冠心病、心衰和腎功能不全：降至＜140/90mmHg

　　合并冠心病患者避免DBP＜60mmHg

　　衰弱高齡老年人：降壓不宜過快、過低，要保證重要臟器供血

　　4.老年高血壓藥物選擇

　　利尿劑、β阻滯劑、CCB、ACEI和ARB均可作為一線藥物

　　α阻滯劑可輔助用于伴良性前列腺增生或難治性高血壓

　　單一藥物起始治療適用于下列患者：①血壓＜160/100mmHg；②SBP150-179mmHg/DBP＜60mmHg；③危險(xiǎn)分層屬于中危

　　5.老年患者聯(lián)合治療

　　起始聯(lián)合治療適用于下列患者：①血壓≥160/100mmHg；②SBP＞180mmHg/DBP＜60mmHg；③血壓高于目標(biāo)值20/10mmHg；④危險(xiǎn)分層屬于高危

　　多數(shù)老年患者需要≥2種藥物

　　需要加入第3種藥物的選擇：利尿劑、CCB、ACEI（或ARB）

　　6.老年單純收縮期高血壓（ISH）的藥物治療

　　ISH定義：SBP＞140，DBP＜90mmHg

　　DBP＜60mmHg患者，處理需根據(jù)SBP：①SBP＜150mmHg，不用藥物；②SBP150-179mmHg，用小劑量降壓藥；③SBP≥180mmHg，需要用藥，如利尿劑、CCB、ACEI或ARB，并密切監(jiān)測(cè)血壓變化

　　二、高血壓伴腦卒中

　　降壓治療作為腦卒中的二級(jí)預(yù)防，現(xiàn)有研究所得出的結(jié)果并不一致。

　　1.病情穩(wěn)定的腦卒中患者的降壓治療

　　降壓目標(biāo)：＜140/90mmHg

　　顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（70%-99%）所致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：＜140/90mmHg

　　降壓藥種類和劑量選擇，以及降壓目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化，綜合考慮藥物、腦卒中特點(diǎn)和患者3個(gè)方面的因素

　　2.急性腦卒中的血壓處理

　　急性期如何降壓存在爭(zhēng)議。新的證據(jù)表明，將收縮壓目標(biāo)值定在110-139mmHg，與140-179mmHg相比，死亡和殘疾終點(diǎn)事件未明顯下降

　　急性缺血性卒中準(zhǔn)備溶栓者血壓控制在＜180/110mmHg

　　3.缺血性卒中后24小時(shí)血壓處理

　　應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓升高

　　血壓持續(xù)升高，SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予以降壓治療

　　可選用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓驟降的藥物

　　三、高血壓伴冠心病

　　1.冠心病降壓的目標(biāo)水平

　　血壓在115/75至180/115mmHg范圍內(nèi)，冠心病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)持續(xù)上升，每增加20/10mmHg，危險(xiǎn)增加一倍

　　更低的血壓水平（＜130/80mmHg）可能更多獲益，但綜合現(xiàn)有證據(jù)，目前仍推薦目標(biāo)值為＜140/90mmHg

　　應(yīng)個(gè)體化用藥，根據(jù)患者年齡、DBP水平、冠脈病變的嚴(yán)重程度及其他合并癥情況酌情處理。高齡、存在冠脈嚴(yán)重狹窄及DBP過低（＜60mmHg），血壓不宜過低

　　2.穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物選擇

　　β阻滯劑、非二氫吡啶類CCB可以降低心肌耗氧量，減少心絞痛發(fā)作，應(yīng)作為首選

　　血壓控制不理想，可以聯(lián)合使用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB、RAAS阻滯劑及利尿劑

　　3.NSTE-ACS的降壓選擇

　　惡化的勞力性心絞痛仍以β阻滯劑、非二氫吡啶類CCB作為首選，不理想的可聯(lián)合長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB、RAAS阻滯劑及利尿劑

　　長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB對(duì)于血管痙攣引起的心絞痛具有較好的作用

　　考慮血管痙攣因素存在時(shí)，應(yīng)避免使用大劑量β阻滯劑，以免誘發(fā)冠脈痙攣

　　4.STEMI的降壓選擇

　　β阻滯劑如無禁忌證應(yīng)早期使用，可減少梗死面積、降低惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)；心梗后應(yīng)長(zhǎng)期服用，可明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后

　　RAAS阻滯劑如無禁忌證、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定亦應(yīng)盡早使用，可減少梗死面積、改善心梗后左室重構(gòu)、改善左室功能；心梗后長(zhǎng)期應(yīng)用可以改善預(yù)后

　　血壓控制不理想時(shí)，可以聯(lián)合使用CCB或利尿劑

　　四、高血壓伴腎臟疾病

　　慢性腎?。–KD）者的降壓選擇

　　常用ACEI、ARB、CCB、β阻滯劑、利尿劑5類，以及α阻滯劑原則上都可使用

　　ACEI和ARB有降壓作用，還能降低尿蛋白、延緩腎功能減退，改善CKD患者腎臟預(yù)后。初始降壓應(yīng)包括ACEI和ARB，可單獨(dú)或聯(lián)合其他藥物，但兩藥不合用。需監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，必要時(shí)調(diào)整劑量或停用

　　CCB：二氫吡啶類和非二氫吡啶類CCB都可使用，其腎臟保護(hù)能力主要依賴于降壓作用

　　利尿劑：CKD1-3期者使用噻嗪類利尿劑，4-5期者可用袢利尿劑；利尿劑應(yīng)低劑量，以免導(dǎo)致血容量不足、低血鉀或GFR下降；避免低血鉀和其他電解質(zhì)紊亂

　　β阻滯劑：CKD有不同程度交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，是影響心血管功能的原因之一，也是加速CKD發(fā)展的重要因素。該藥對(duì)抗交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活而發(fā)揮降壓作用，可應(yīng)用于不同時(shí)期的CKD

　　其他降壓藥：α1受體阻滯劑、中樞α受體激動(dòng)劑均可酌情與其他降壓藥聯(lián)用

　　五、高血壓合并糖尿病

　　美國高血壓協(xié)會(huì)（ASH）強(qiáng)調(diào)，高血壓伴糖尿病治療重點(diǎn)應(yīng)同時(shí)降低血壓和控制蛋白尿。ACCORDBP研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降壓至＜120mmHg未能更多減少糖尿病患者致死/非致死性心血管事件。ADVANCE-ON研究顯示，高血壓合并糖尿病患者早期降壓達(dá)標(biāo)給患者帶來了長(zhǎng)期獲益。

　　1.高血壓伴糖尿病降壓目標(biāo)

　　降壓目標(biāo)：尚缺乏證據(jù)；建議130/80mmHg

　　老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，宜采取寬松目標(biāo)值140/90mmHg，過低不利

　　2.啟動(dòng)治療的血壓水平

　　SBP在130-139mmHg或DBP在80-89mmHg，可進(jìn)行＜3個(gè)月的非藥物治療；如不達(dá)標(biāo)，應(yīng)采取藥物治療

　　血壓＞140/90mmHg，應(yīng)立即開始藥物治療；血壓達(dá)標(biāo)常需≥2種藥物聯(lián)用

　　伴微量白蛋白尿應(yīng)立即藥物治療；首選ACEI、ARB

　　3.藥物選擇

　　如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)，加用利尿劑或二氫吡啶類CCB

　　合并心絞痛可加用β阻滯劑，有前列腺肥大且血壓控制不佳者可使用α阻滯劑

　　利尿劑和β阻滯劑時(shí)宜小劑量使用；反復(fù)低血糖發(fā)作者，慎用β阻滯劑，以免掩蓋低血糖癥狀；合并高尿酸的患者慎用利尿劑

　　六、難治性高血壓

　　難治性高血壓是指在改善生活方式基礎(chǔ)上用了可耐受的足量且合理的3種降壓藥至少治療4周后，診室和診室外血壓值仍高于目標(biāo)值，或至少需要第4種降壓藥才能達(dá)標(biāo)的情況。

　　1.難治性高血壓的原因篩查

　　治療依從性差

　　藥物選擇不合理

　　應(yīng)用了拮抗藥，例如口服避孕藥、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、抗抑郁藥、可卡因等

　　不良生活方式、肥胖、容量負(fù)荷過重及并存疾病

　　繼發(fā)性高血壓的可能

　　2.處理原則

　　轉(zhuǎn)至高血壓專業(yè)醫(yī)生

　　進(jìn)行診室血壓外的多種測(cè)量方法（家庭監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）

　　盡量消除不良因素，主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等不良生活方式

　　調(diào)整聯(lián)合降壓方案；選擇常規(guī)劑量的RAAS抑制劑、CCB、噻嗪類利尿劑，酌情加量

　　加用第4種藥物；可選螺內(nèi)酯、β阻滯劑、α阻滯劑或交感神經(jīng)抑制劑

　　就目前的證據(jù)而言，手術(shù)治療難治性高血壓的效果仍不明確。