Graves病算是內(nèi)分泌科的常客了，可說(shuō)到它的治療過(guò)程，難免讓人頭痛。三種治療方法，沒(méi)有一種是盡善盡美的。我們可以把它們的適應(yīng)證、禁忌證背的滾瓜爛熟，可遇到實(shí)際病例，確是千人千面。不過(guò)，筆者認(rèn)為，這其中還是有點(diǎn)小秘籍可以和大家分享的。今日奉上心得體會(huì)，不當(dāng)之處還希望得到各位大神的指正。
秘籍之一：診斷很重要
臨床工作中我們最先診斷的其實(shí)不是Graves病，而是
甲亢，患者常常拿著一張甲功化驗(yàn)單來(lái)就診，一目了然就可以判斷是不是甲亢。有一部分患者在診斷甲亢后就開(kāi)始服用抗甲狀腺
藥物了。
其實(shí)，不是所有的甲亢都要服用抗甲狀腺藥物。甲亢的原因有很多，Graves病只是最多見(jiàn)的一種病因。除此以外，還有各種甲狀腺炎引起的甲亢，含碘藥物引起的甲亢，或者是甲狀腺腫瘤引起的甲亢，當(dāng)然還有垂體性的，妊娠一過(guò)性的，等等。往前多走一步，明確病因，不同病因治療方法不同，療程不同，預(yù)后不同。所以，診斷很重要。
怎么辦？
明確甲亢診斷后，看看患者有沒(méi)有突眼？有沒(méi)有甲狀腺腫大？有沒(méi)有脛前粘液性水腫？如果這些臨床癥狀都不典型，那么查一下甲狀腺相關(guān)抗體，特別是TRAb，看看有沒(méi)有自身免疫證據(jù)。做個(gè)甲狀腺吸碘率檢查，看看有沒(méi)有分離現(xiàn)象，排除甲狀腺炎。做個(gè)甲狀腺彩超，看看有沒(méi)有單發(fā)腺瘤，必要的時(shí)候做個(gè)同位素掃描，看看是不是熱結(jié)節(jié)。有了這些，基本上就可以明確診斷了。這年月，別為了省那幾個(gè)小錢(qián)耽誤了大事，很多檢查一旦開(kāi)始治療就不好做了。
秘籍之二：給抗甲狀腺藥物之前要化驗(yàn)血常規(guī)和肝功能
臨床工作中不乏遇到服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)白細(xì)胞減少和肝功能受損的病例，其實(shí)這兩者是抗甲狀腺藥物最常見(jiàn)的副作用，中槍率真的不低。不過(guò)，甲亢本身就可以引起這兩者。如果是疾病本身引起的白細(xì)胞減少和肝功能受損，程度不太重的情況下，我們?cè)谳o助治療的同時(shí)給予抗甲狀腺藥物治療，隨著甲亢的好轉(zhuǎn)，它們是可以恢復(fù)的。但如果是藥物引起的副作用，那就是越用越重了。
怎么辦？
這個(gè)很簡(jiǎn)單，給抗甲狀腺藥物前先做血常規(guī)和
肝功能檢查，明確基礎(chǔ)狀態(tài)再給藥就可以了。這個(gè)賬等到秋后就真的算不清了。
秘籍之三：不要隨便停藥
臨床工作中會(huì)遇到十多年甲亢沒(méi)有治愈的病例。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者存在這樣的治療過(guò)程：甲亢時(shí)服用抗甲狀腺藥物，出現(xiàn)甲減，停用抗甲狀腺藥物，換用甲狀腺素，再次出現(xiàn)甲亢，停用甲狀腺激素，換用抗甲狀腺藥物，再出現(xiàn)甲減……一會(huì)兒甲亢，一會(huì)兒甲減，陷入了無(wú)限循環(huán)的怪圈中。造成這種局面的原因，有的是患者不遵醫(yī)囑，但也有的是因?yàn)榻o藥的醫(yī)生不專(zhuān)業(yè)。
怎么辦？
Graves病的抗甲狀腺藥物治療療程一般要一年半到兩年，有的甚至要更長(zhǎng)。在這漫長(zhǎng)的過(guò)程中，患者要遵醫(yī)囑定期復(fù)診，一方面觀察藥物副作用，另一方面調(diào)整藥物劑量，維持甲狀腺功能正常。所以，治療前強(qiáng)調(diào)性告知很重要。
抗甲狀腺藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)甲減，這不奇怪，但不能停藥，正確的做法應(yīng)該是將抗甲狀腺藥物減量，同時(shí)加用甲狀腺激素治療，讓二者同時(shí)作用維持功能正常。
抗甲狀腺藥物治療分治療期、減量期、維持期。一般治療2-3月左右甲狀腺功能可以正常，這時(shí)候就需要逐漸減量了。減到最小維持量（甲巰咪唑每日5mg，丙硫氧嘧啶每日50mg），維持一年半左右，準(zhǔn)備停藥前還可以將劑量減半維持3個(gè)月。停藥時(shí)要求癥狀完全消失（當(dāng)然，突眼和腫大的甲狀腺有時(shí)候不一定完全回得去，不能太勉強(qiáng)），甲狀腺功能正常。還有一點(diǎn)比較重要，TRAb要正常，如果這個(gè)指標(biāo)沒(méi)有恢復(fù)就停藥，復(fù)發(fā)的幾率會(huì)加大。
秘籍之四：同位素治療要果斷
國(guó)人在Graves病治療上還是相對(duì)保守，同位素治療的遠(yuǎn)期甲減、終身服藥讓很多患者放棄了這種方法。不過(guò)很多時(shí)候是不需要猶豫的。比如治療前已有明確抗甲狀腺藥物禁忌的：藥物過(guò)敏，嚴(yán)重白細(xì)胞減少和肝功能受損；或者是有甲亢性心臟病的，反復(fù)復(fù)發(fā)治愈機(jī)會(huì)渺茫的，自身原因無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥及定期復(fù)診的；還有，同時(shí)合并
糖尿病的也建議考慮同位素治療甲亢。
其實(shí)，即使不采用同位素治療，遠(yuǎn)期也可能出現(xiàn)甲減??！甲減是一種獨(dú)立的疾病，隨著年齡的增加發(fā)病率會(huì)增加，特別是有自身免疫基礎(chǔ)的患者。所以有時(shí)候真的不用太考慮將來(lái)。不過(guò)這話怎么向患者說(shuō)就看您的技巧了。
秘籍之五：多點(diǎn)耐心，詳細(xì)告知
大家有沒(méi)有遇到過(guò)這樣的病人：吃了藥好久不來(lái)，等出現(xiàn)藥物副作用或者甲減了，才來(lái)了，醫(yī)生隨口問(wèn)一句，「怎么不來(lái)復(fù)查呢？」患者很冤枉的樣子，「你們又沒(méi)有告訴我要復(fù)查！」同位素治療后出現(xiàn)了甲減需要長(zhǎng)期服藥，患者一幅誓不罷休的樣子，「當(dāng)初為什么不告訴我要終身服藥，早知道要終身服藥我就不喝了！」
內(nèi)分泌科很多疾病的治療效果和醫(yī)生的告知有很大關(guān)系。就本病而言，我們要告知什么？
首先給藥前要告知完善的檢查項(xiàng)目及意義，前面內(nèi)容已經(jīng)提過(guò)了，目的是避免患者為了省點(diǎn)檢查，出了你的診室換個(gè)地方看病。其實(shí)找不找咱看病真的不重要，重要的是別省了前期的檢查，造成后期治療的麻煩。
其次給藥后要強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查，不要隨便停藥。一般給藥后第一周要查血常規(guī)，第二周查血常規(guī)和肝功能，第四周查血常規(guī)、肝功能、甲狀腺功能。再往后可以每月一次，或者根據(jù)實(shí)際情況縮短或延長(zhǎng)復(fù)診時(shí)間。聰明的醫(yī)生要在病歷本的最后加一句：不適隨診。出乎我們意料之外的情況太多了，防不慎防??！
再次要提前告知患者療程時(shí)間，不要跟著感覺(jué)走。那些根本沒(méi)有辦法長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥和復(fù)診的患者就不要給他選擇抗甲狀腺藥物治療了。
最后停藥時(shí)要完善相關(guān)檢查，符合停藥指征再停。停藥后還要跟蹤復(fù)查。
當(dāng)然，每種疾病都要告知一般治療：禁碘飲食，多休息，避免勞累，避免
精神刺激，等等。不起眼，但很重要。
門(mén)診時(shí)間很緊，但這些告知還是不要省的好。也希望患者有點(diǎn)耐心，正規(guī)就診，那些拿著化驗(yàn)單、不掛號(hào)、看一眼的病人恐怕就要吃點(diǎn)苦頭了。
好了，羅嗦了這么多，就是自己的一點(diǎn)心得體會(huì)，很多其實(shí)大家都知道，只是有時(shí)候會(huì)忽略罷了。對(duì)新上路的朋友可能有點(diǎn)幫助吧！
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