肝臟是除胰腺之外另一個非常重要的糖調(diào)節(jié)器官。當各種原因?qū)е赂闻K病變時，會影響正常的糖代謝，導(dǎo)致「糖耐量減低」或「糖尿病」，我們把這種繼發(fā)于慢性肝實質(zhì)損害的糖尿病稱為「肝源性糖尿病」。我國是肝病大國，慢性病毒性肝炎及肝硬化患者超過2千萬，其中大約20%的慢性肝病患者合并糖耐量減低或糖尿病。與普通2型糖尿病相比，「肝源性糖尿病」的臨床表現(xiàn)及處理原則都有一定的特殊性，對此，我們臨床醫(yī)生應(yīng)當有所了解。
臨床病例
日前，筆者去給一位晚期肝硬化患者會診。據(jù)主管醫(yī)生介紹：患者既往無糖尿病史，入院檢查，空腹
血糖正常，但多次查餐后血糖均高，最高達14.6mmol/L，而且經(jīng)常在下半夜出現(xiàn)低血糖發(fā)作，患者不得不經(jīng)常半夜起來加餐緩解低血糖癥狀。綜合患者病史及血糖變化特點，最終確診患者是「肝源性糖尿病」。
提起糖尿病，人們習(xí)慣于把它與胰腺病變聯(lián)系在一起。其實，除了胰腺以外，肝臟也是一個重要的糖代謝調(diào)節(jié)器官，在糖異生以及糖原的合成、貯存及釋放等方面起著重要的作用。此外，一些參與血糖調(diào)節(jié)的激素，如
胰島素、胰高血糖素、生長抑素等分泌后也直接經(jīng)門靜脈進入肝臟，肝臟是這些激素作用的靶器官。因此，肝臟病變可以導(dǎo)致糖調(diào)節(jié)受損，嚴重者可發(fā)展為糖尿病。臨床上，大約20%～40%的肝硬化患者存在「肝源性糖尿病」。
肝源性糖尿病的發(fā)病機理
1.肝組織廣泛受損，肝細胞利用葡萄糖合成肝糖原的能力下降，導(dǎo)致血糖升高。
2.由于肝功能受損，胰高血糖素（體內(nèi)一種升高血糖的激素）在肝內(nèi)的滅活減弱，致使血糖升高。
3.由于大量肝細胞受損，致使肝細胞膜上的胰島素受體數(shù)量減少，導(dǎo)致胰島素抵抗加重及血糖升高。
4.肝臟病變時，常繼發(fā)「高醛固酮血癥」，當機體失鉀過多時，可抑制胰島素分泌而使血糖升高。
肝源性糖尿病的臨床表現(xiàn)
「肝源性糖尿病」患者往往沒有明顯的「三多一少」癥狀，而主要表現(xiàn)為納差、乏力、腹脹、脾大、黃疸、腹水等慢性肝病癥狀。而有些肝源性糖尿病人雖然有口渴、多尿癥狀，常被歸結(jié)為是使用利尿劑所致，這種情況多見于肝硬化腹水患者。
另外，「肝源性糖尿病」患者糖代謝紊亂的特點是空腹血糖正?；蚱停秃笱秋@著升高。這是因為肝臟病變對糖代謝的影響具有雙向性。當肝臟發(fā)生彌漫性病變時，一方面，由于患者肝臟內(nèi)糖原儲備不足以及肝臟對胰島素的滅活減少（注：正常情況下，大約50%的胰島素在肝臟被滅活），因此，空腹狀態(tài)下容易發(fā)生低血糖；另一方面，由于肝功能下降，進食后，由于肝糖原的合成能力不足而導(dǎo)致餐后血糖升高。
肝源性糖尿病的診斷與鑒別
1.在糖尿病發(fā)病之前有明確的肝病史，有時與肝病同時發(fā)生；
2.有肝功能異常的實驗室檢查及影像學(xué)檢查的證據(jù)；
3.血糖化驗結(jié)果符合糖尿病診斷標準：空腹血糖≥7.0mmol/L和/或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L；
4.血糖結(jié)果的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變呈正相關(guān)；
5.既往無糖尿病史及糖尿病家族史，無妊娠、應(yīng)激及
藥物因素（如糖皮質(zhì)激素、利尿劑、降壓藥、避孕藥）等引起的糖代謝紊亂；
6.排除原發(fā)性糖尿?。ㄓ绕涫?型糖尿病）以及垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病。
對伴有血糖升高（尤其是餐后血糖升高）的慢性肝病患者，應(yīng)注意鑒別它們究竟是「肝源性糖尿病」（屬于「繼發(fā)性糖尿病」的一種），還是「原發(fā)性糖尿病」，這對于評估疾病的預(yù)后、指導(dǎo)疾病的治療非常重要。
臨床上區(qū)分「2型糖尿病」和「肝原性糖尿病」，主要根據(jù)：
1.糖代謝異常與肝硬化的先后關(guān)系；
2.患者是否存在2型糖尿病的危險因素；
3.是否具備空腹低血糖與餐后高血糖的臨床特點；
4.最重要的一點，肝源性糖尿病隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)或痊愈，患者的血糖水平可隨之降低或完全恢復(fù)正常。
肝源性糖尿病的治療
與2型糖尿病相比，肝源性糖尿病的治療有一定的特殊性。主要表現(xiàn)在：
1.不可單純
降糖，而應(yīng)保肝、降糖雙管齊下。因為肝病是導(dǎo)致肝源性糖尿病的真正病因，單純降糖治標不治本。
2.飲食控制要適度。多數(shù)肝硬化的患者都存在營養(yǎng)不良，如果為了控制血糖而過度限制飲食，將會加重低蛋白血癥，影響肝細胞的再生和修復(fù)，另外，飲食控制不當還會導(dǎo)致維生素K的攝入量減少，從而引起凝血功能障礙。因此，應(yīng)適當放寬肝源性糖尿病人的熱量攝入，給予高蛋白、低鹽、低脂、高維生素易消化的食物。
3.降糖宜用胰島素，盡量不用口服降糖藥。因為絕大多數(shù)口服降糖藥都要經(jīng)過肝臟代謝，對于肝功能異常的患者來說，會增加肝臟的負擔，使肝病加重甚至誘發(fā)肝功能衰竭。而胰島素不僅可有效降低血糖，還可有利肝細胞修復(fù)、肝功能恢復(fù)，是肝源性糖尿病的最佳選擇。在選擇胰島素的劑型時，最好是用短效（或超短效）胰島素，不宜用中、長效胰島素。因為肝硬化時肝糖原儲備不足，對血糖的調(diào)節(jié)能力下降，容易發(fā)生低血糖，使用中、長效胰島素一旦出現(xiàn)低血糖，不便于迅速調(diào)整和糾正。對肝功能基本正常的患者也可以采取飲食治療和口服a葡萄糖苷酶抑制劑（如拜唐平）來控制血糖，后者主要在腸道發(fā)揮作用，幾乎不吸收入血，對肝腎無不良影響。
需要說明的是，由于肝硬化患者的肝糖原貯存減少，特別容易出現(xiàn)空腹低血糖，因此，在胰島素的用量上一定要謹慎，同時要加強自我血糖監(jiān)測。
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