馬慧娟宋光耀河北省人民醫(yī)院

　　2013年ADA科學(xué)年會(huì)上，Bell教授因其在糖尿病遺傳學(xué)領(lǐng)域的研究貢獻(xiàn)，尤其是發(fā)現(xiàn)了青少年發(fā)病的成人型糖尿?。∕ODY）相關(guān)基因及其他糖代謝調(diào)節(jié)基因而獲得ADA頒發(fā)的最高獎(jiǎng)項(xiàng)——Banting科學(xué)成就獎(jiǎng)。這也使得一些特殊類型的糖尿病的基因診斷成為這屆大會(huì)的亮點(diǎn)。

　　Bell教授的報(bào)告指出，許多新生兒糖尿病是因?yàn)镵CNJ11、ABCC8或6q24單基因突變?cè)斐傻?，而這些突變只需要用磺脲類藥物治療，就能使血糖得到滿意控制，而由于GCK、HNF1A、HNF4A基因突變引起的MODY則有的不需要治療，或者僅需要小劑量磺脲類藥物即可。但是，目前一些特殊類型的糖尿病患者因?yàn)闆](méi)有進(jìn)行糖尿病基因的檢測(cè)，而被誤診為1型或2型糖尿病。他呼吁重視對(duì)特殊類型糖尿病尤其新生兒糖尿病的基因檢測(cè)，一方面基因檢測(cè)的成本并不高，另一方面這樣還可以節(jié)約治療費(fèi)用。此外，6月22日ADA2013年會(huì)上一場(chǎng)以“兒童及年輕成年人的遺傳學(xué)——對(duì)于他們未來(lái)代謝治療的意義”為主題的演講也對(duì)部分糖尿病患者進(jìn)行基因檢測(cè)的重要性給予了關(guān)注。

　　一、基因檢測(cè)對(duì)一些特殊糖尿病人群的重要意義

　　對(duì)于一些特殊類型的糖尿病患者而言，基因檢測(cè)是做出正確診斷并確保合理治療的唯一方法。若沒(méi)有基因檢測(cè)，許多患有單基因糖尿病的患者將不能獲得最佳治療，導(dǎo)致醫(yī)生和患者將不必要的精力和努力放在如何控制血糖水平上。美國(guó)芝加哥大學(xué)Kovler糖尿病中心Greeley博士認(rèn)為，強(qiáng)調(diào)單基因糖尿病并不只是單純?yōu)榱藱z測(cè)和診斷，其真正的意義在于，我們可以通過(guò)基因檢測(cè)使患者得到明確診斷，以選擇個(gè)體化的治療方案，從而從根本上影響和改變疾病的治療和預(yù)后?，F(xiàn)實(shí)中，有很多不同種類的單基因糖尿病，通常在沒(méi)有基因檢測(cè)的情況下，其病因不可能得到診斷。由于這些形式的糖尿病不典型，對(duì)于1型糖尿病和2型糖尿病的常規(guī)治療無(wú)效，不僅浪費(fèi)資源，而且很可能對(duì)患者造成傷害。英國(guó)Peninsula醫(yī)學(xué)院Hattersley博士的報(bào)告也表明，在英國(guó)，大約90%的單基因糖尿病患者未得到診斷。

　　雖然明確的診斷需要依靠基因檢測(cè)，但是醫(yī)生必須識(shí)別哪些臨床表現(xiàn)適合進(jìn)行基因檢測(cè)，以便預(yù)定基因檢測(cè)。

　　二、基因診斷使新生兒糖尿病患者獲益

　　目前研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)大約20個(gè)與糖尿病相關(guān)的基因，其中任何一個(gè)發(fā)生突變都會(huì)引起單基因糖尿病，而新生兒糖尿病多數(shù)可以明確為單基因糖尿病，新生兒糖尿病指出生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的糖尿病，盡管這些患者之前診斷為1型糖尿病并且按照1型糖尿病治療，但是最近十年的研究表明，在出生后6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生糖尿病的嬰兒幾乎可以肯定是單基因糖尿病。

　　Greeley博士對(duì)芝加哥注冊(cè)的單基因糖尿病患者進(jìn)行分析，在出生6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生糖尿病的145例患者中，發(fā)生Kir6.2/KCNJ11、SUR1/ABCC8和INS基因突變的患者分別為68例、13例和12例，還有25例為其他基因突變。也就是說(shuō)，81%的新生兒糖尿病患者為單基因突變糖尿病。

　　這些嬰兒中，大約40%有KATP通道突變。而KATP突變會(huì)使得原本關(guān)閉的鉀通道開(kāi)放，使鉀通道不能如同正常人一樣關(guān)閉，導(dǎo)致胰腺不能及時(shí)分泌胰島素，難以應(yīng)對(duì)較高的血糖水平。在通常情況下，這些嬰兒會(huì)被給予皮下注射胰島素治療，但是胰島素治療效果往往欠佳，而對(duì)其真正有用的治療是口服磺脲類藥物。這樣的例子并不少，有一些3歲、6歲、甚至28歲的患者從嬰兒時(shí)期就開(kāi)始胰島素治療。如果對(duì)這些患者進(jìn)行基因檢測(cè)，將發(fā)現(xiàn)他們其實(shí)是單基因糖尿病，只要口服一粒藥即可，而不用每天多次注射胰島素。最重要的是，口服磺脲類藥物可以很好地控制他們的血糖，以至于患者不再需要頻繁檢測(cè)血糖，并且避免了長(zhǎng)期注射胰島素帶來(lái)的身體和精神折磨和痛苦，使生活質(zhì)量極大改善，并且節(jié)約大量費(fèi)用，這一切都得益于基因檢測(cè)。

　　三、基因診斷使MODY患者獲益

　　青少年發(fā)病的成人型糖尿病（MODY）可能更難被發(fā)現(xiàn)。他們多數(shù)通常在十幾歲到20多歲發(fā)病，且有糖尿病家族史，但是既不符合1型糖尿病又不符合2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)最初的診斷，MODY患者通常被給予胰島素或二甲雙胍治療，然而兩者效果可能均不理想。事實(shí)上，一部分MODY患者經(jīng)口服磺脲類藥物可以得到滿意的治療，而另一部分MODY患者可能不需要任何治療。但這一疾病很容易被忽視而進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。

　　小結(jié)

　　總之，在過(guò)去的幾十年，我們可能沒(méi)有對(duì)單基因糖尿病給予足夠的關(guān)注，使這些患者未得到最佳的治療，雖然相對(duì)于2型糖尿病而言，這部分患者所占的比例很低，但作為糖尿病醫(yī)師，我們應(yīng)該提高認(rèn)識(shí)，重視一些糖尿病的基因檢測(cè)，尤其是新生兒糖尿病以及容易被誤診為1型或2型糖尿病的青少年發(fā)病的成人型糖尿病，因?yàn)檫@不僅僅是為了給患者作出一個(gè)正確的診斷，最重要的是通過(guò)基因診斷給予患者最佳的治療方案，甚至完全不同于以往的治療，從而減少治療費(fèi)用，大大減輕患者和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。我們進(jìn)步一小步，可能對(duì)于患者來(lái)說(shuō)就是一大步。