糖尿病是心血管疾病高危因素，心血管疾病患者也多伴糖尿病，特別是對(duì)于老年患者。而老年糖尿病患者又在許多方面有別于非老年患者，因此在治療時(shí)應(yīng)尤為謹(jǐn)慎。解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科李春霖教授根據(jù)老年患者的特點(diǎn)分享了老年糖尿病患者降糖治療的技巧。

　　一、特點(diǎn)

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　　藥物代謝動(dòng)力學(xué)改變

　　年齡可對(duì)許多藥物的效應(yīng)、代謝及毒副作用等有顯著影響。老年人血漿蛋白結(jié)合藥物的能力下降，血液中游離藥物相應(yīng)增加；體內(nèi)脂肪所占比例相對(duì)增加，親脂性藥物容易在脂肪內(nèi)蓄積；肝臟對(duì)藥物代謝的能力降低，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）明顯降低，藥物清除能力減退，易引起藥物的蓄積。

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　　合并癥多

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　　通常情況下，老年糖尿病患者的病程長(zhǎng)，合并癥多，臟器功能減退，尤其是肝、腎功能損傷，藥物不良反應(yīng)明顯增加。腎臟清除率降低可顯著影響老年患者藥物使用的安全性和劑量。

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　　嚴(yán)重低血糖

　　與年輕人相比，老年患者感知低血糖癥狀的閾值下降，嚴(yán)重低血糖閾值增高，認(rèn)知功能下降，較易發(fā)生嚴(yán)重低血糖。

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　　藥物間相互作用

　　高齡增加藥物互相作用的可能性。研究顯示，同時(shí)運(yùn)用4種藥物時(shí)，藥物之間發(fā)生相互作用的可能性為50%，而糖尿病合并心血管疾病的患者可能同時(shí)服用降壓、降脂、抗凝等多種藥物，較易發(fā)生相互作用。

　　二、治療方案

　　對(duì)老年糖尿病患者進(jìn)行個(gè)體化治療前，應(yīng)進(jìn)行以下綜合評(píng)估，以確實(shí)糖化血紅蛋白（HbA1c）的降幅：①評(píng)估患者的自我管理水平；②了解患者的血糖控制水平；③早期篩查患者是否具有糖尿病并發(fā)癥；④評(píng)估患者心血管（CV）風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和肝腎功能等；⑤了解患者自身血糖調(diào)節(jié)能力。

　　選擇降糖治療策略時(shí)，應(yīng)針對(duì)患者的病理生理機(jī)制，分清患者是否伴有胰島素抵抗或胰島素分泌缺陷等；再根據(jù)患者的空腹血糖、餐后血糖等確定患者的降糖強(qiáng)度，最后根據(jù)藥物的降糖效力和特點(diǎn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、藥物間的相互作用、監(jiān)測(cè)支持條件等確定藥物。

　　二甲雙胍和α-糖苷酶抑制劑具有明顯的心血管保護(hù)和降糖作用，并且不易出現(xiàn)低血糖。二肽基肽酶-4（DPP4）抑制劑通過(guò)對(duì)腸道的作用，促進(jìn)胰島素的降糖作用，低血糖風(fēng)險(xiǎn)也較低。胰島素促泌劑和基礎(chǔ)胰島素都可出現(xiàn)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)應(yīng)注意。此外，無(wú)論患者采用何種降糖方案，生活方式管理應(yīng)貫穿治療全過(guò)程。

　　三、治療技巧

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　　治療原則

　　評(píng)估腎功能

　　老年患者腎功能會(huì)衰退，故不能只檢測(cè)肌酐，還要計(jì)算肌酐清除率，并按其選擇降糖藥物。2013年2型糖尿病合并慢性腎?。–KD）患者口服降糖藥物應(yīng)用原則中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，推薦根據(jù)GFR進(jìn)行CKD分期，若1-2期（≥60ml/min/1.73m2）所有藥物均可用，5期（<15ml/min/1.73m2）時(shí)，則僅小部分藥物可用。

　　預(yù)防低血糖

　　預(yù)防低血糖是老年患者降糖治療的核心理念?，F(xiàn)有降糖藥物可分為抗高血糖藥物和降糖藥兩類(lèi)，前者單獨(dú)應(yīng)用時(shí)不會(huì)引起低血糖，后者可引起低血糖。但并非僅使用抗高血糖藥物就可使患者獲益，特別是對(duì)于病程長(zhǎng)，血糖高的患者。

　　調(diào)整體重

　　降糖治療時(shí)，還應(yīng)保營(yíng)養(yǎng)，調(diào)體重。在生活方式治療的基礎(chǔ)上，注意增加營(yíng)養(yǎng)；并根據(jù)需要選擇可降低體重（糖苷酶抑制劑、二甲雙胍等）、不影響體重（DPP-4抑制劑）及可增加體重（磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、胰島素等）的藥物。

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　　藥物選擇

　　機(jī)制互補(bǔ)，提高降糖療效

　　胰高血糖素樣多肽-1類(lèi)似物（GLP-1），可改善胰島β細(xì)胞以葡萄糖依賴(lài)模式分泌胰島素的能力，抑制胰島α細(xì)胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空；雙胍類(lèi)藥物可增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生；噻唑烷二酮?jiǎng)t增加骨骼肌攝取葡萄糖的能力，減少脂肪組織脂解；磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)藥物可刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素；α-糖苷酶抑制劑則延緩碳水化合物在腸道的吸收。多重機(jī)制的藥物聯(lián)合使用或可提高降糖療效。

　　長(zhǎng)短結(jié)合，控制全天血糖

　　同時(shí)使用長(zhǎng)效和短效降糖藥物可兼顧空腹和餐后血糖，進(jìn)而控制全天血糖。其中，基礎(chǔ)胰島素、雙胍類(lèi)、磺脲類(lèi)、噻唑烷二酮以控制空腹血糖為主；速效胰島素、格列奈類(lèi)、α-糖苷酶抑制劑、磺脲類(lèi)、GLP-1類(lèi)似物或DPP-4抑制劑以控制餐后血糖為主。

　　消峰去谷，減少血糖波動(dòng)

　　進(jìn)餐后，患者不僅會(huì)出現(xiàn)高血糖，還可出現(xiàn)高脂血癥。高糖和高脂又可導(dǎo)致氧化應(yīng)激使內(nèi)皮細(xì)胞受損，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，故應(yīng)維持血糖平穩(wěn)。而在原藥基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低餐后血糖，既減少血糖波動(dòng)，又減少胰島素用量，延遲吸收的葡萄糖填平了血糖的低谷，預(yù)防餐前、餐后和夜間低血糖，也可進(jìn)一步預(yù)防內(nèi)皮細(xì)胞和血管病變。

　　監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整治療

　　定期監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)進(jìn)行藥物調(diào)整是降糖治療的關(guān)鍵。除醫(yī)院常用的空腹、餐后血糖監(jiān)測(cè)外，患者自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）也非常重要，其能反映實(shí)時(shí)血糖水平，幫助患者制定個(gè)體化的生活方式和優(yōu)化藥物干預(yù)方案。動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS）還可清晰了解患者的血糖譜。HbA1c則可反映三個(gè)月的血糖情況，不太受短時(shí)間內(nèi)血糖的影響，更加穩(wěn)定，與糖尿病并發(fā)癥具有明顯的相關(guān)性。

　　最后，李春霖教授指出，老年糖尿病患者在降糖治療時(shí)，應(yīng)遵循安全第一，有效第二的原則；注意個(gè)體差異，提高治療順應(yīng)性；以小劑量起始，逐漸加量；并注意藥物之間的相互作用，避免嚴(yán)重低血糖等相關(guān)不良事件的發(fā)生。此外，還應(yīng)加強(qiáng)患者及其家屬教育，以改變不合理的生活方式，增加用藥合理性，提高血糖監(jiān)測(cè)依從性。