近年來(lái),為了指導臨床醫生和
糖尿病關(guān)護的相關(guān)人員更規范和有效地防治糖尿病,減少因錯誤的診療方法給糖尿病患者帶來(lái)傷害,以及為國家醫政部門(mén)制定相關(guān)的政策和法規提供科學(xué)依據,不同國家、地區以及各種糖尿病組織制定了多個(gè)糖尿病診斷和防治指南。面對各種來(lái)源的指南,應該如何正確理解這些指南?如何看待各種指南所給予的建議?是臨床醫生在臨床實(shí)踐中所面對的實(shí)際問(wèn)題。本人根據參加《中國糖尿病防治指南》和國際糖尿病聯(lián)盟-亞洲-西太平洋區(IDF-WPR)糖尿病指南《2型糖尿病實(shí)用目標和治療》制定的體會(huì )就糖尿病指南的制定理念、方法、應用人群等方面發(fā)表一下自己的見(jiàn)解。
(一)指南的起源和制定方法
指南的定義和發(fā)展:一本教科書(shū)通常會(huì )包含疾病的診治方法,但教科書(shū)的作者一般只有一位或少數幾位,其中的診斷治療建議往往源于閱讀文獻和個(gè)人臨床經(jīng)驗的結合。然而,由于每個(gè)人的經(jīng)歷、信仰和思維方式等的不同,個(gè)人經(jīng)驗常帶有特定的個(gè)人色彩,所以此類(lèi)治療建議可能會(huì )因此而存在一定的偏見(jiàn)。正是為了避免這種個(gè)人偏見(jiàn)對診斷治療建議的影響,以眾多醫學(xué)專(zhuān)家的共識意見(jiàn)和循證醫學(xué)證據為基礎的指南才應運而生。
根據Field和Lohr1990年的定義,指南是為輔助醫務(wù)工作者和患者就一種臨床問(wèn)題作出恰當決定而根據目前能夠得到的最好證據做出的系統性闡述。為此,遵從不斷更新的臨床指南,醫生在臨床實(shí)踐中可以做到:1)提高醫療水平;2)提供標準的醫療照顧,減少臨床決策中的變異性;3)及時(shí)將最好的研究證據轉化為臨床實(shí)踐;4)有助于發(fā)現目前臨床診治手段中的不足和需要改進(jìn)之處;5)減少醫療中的浪費;6)及時(shí)終止效果甚微或甚至有害的診治方法。
1989年,來(lái)自不同醫療領(lǐng)域的專(zhuān)家共同制定了歐洲第一部國際性糖尿病治療指南,該指南盡量采用類(lèi)似于共識的工作方式以消除個(gè)別專(zhuān)家的偏見(jiàn)對治療建議的影響。隨后,在指南的發(fā)展過(guò)程中,又引入了“循證證據”這一概念,即對現有文獻進(jìn)行系統回顧,在對現有證據進(jìn)行謹慎和正確的分析后,為臨床提供治療建議。
制定指南的方法:指南的制定通常有兩種基本方法:
(1)全過(guò)程指南制定方法:收集證據并對原始數據進(jìn)行系統評價(jià)寫(xiě)出技術(shù)報告或綜述,在此基礎上提出各種建議,即常見(jiàn)到的對證據和推薦強度進(jìn)行評價(jià)定級的指南。此種指南的制定過(guò)程相對復雜,費時(shí)費力,一部指南的完成一般需要2年的時(shí)間。在糖尿病領(lǐng)域屬于此種指南的有加拿大糖尿病學(xué)會(huì )制定的指南、英國NICE指南,德國糖尿病學(xué)會(huì )指南,美國糖尿病聯(lián)合會(huì )治療建議等。
(2)次生指南制定方法:主要參考既往制定過(guò)的循證指南,綜合考慮這些指南的證據基礎和最新發(fā)表的試驗數據,然后經(jīng)眾多的專(zhuān)家討論形成建議。這種指南的制定過(guò)程相對簡(jiǎn)單,國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)也極力推薦采用該形式制定新指南。IDF的全球指南、IDF西太區2型糖尿病治療建議以及中國的糖尿病指南都屬于此種指南。
(二)指南的人群適用性
面對一本指南,我們最先關(guān)心的問(wèn)題應該是指南制定的背景和目的。指南依據制定組織和適用的地理范圍可分為國際性指南、地區指南和國家指南,不同的指南制定的目的不同。國際性指南的目的通常是作為國家或地區指南的模板,為準備制定本國或本地區指南的醫療工作者提供信息,并可作為其資料來(lái)源之一。在沒(méi)有能力制定本國和本地區指南的國家和地區,國際性的指南也可以作為指導該國或該地區醫療實(shí)踐的指導性文件。
不同地區人群的種族、經(jīng)濟和文化等的差異對醫療實(shí)踐的影響是不能被忽視的。例如,教育水平和文化差異可能會(huì )影響到對糖尿病患者進(jìn)行教育的方法,對不同人群所采取的最佳教育方式可能會(huì )不同。另外,某些防治手段(以糖尿病篩查為例)的費效比在一些人群中可能較好,而在另一些人群中可能就不理想。
以亞洲的糖尿病治療為例,該地區糖尿病人群中引起餐后血糖升高的一個(gè)主要機制是碳水化合物的攝入,使得α糖苷酶抑制劑——一種通過(guò)抑制小腸粘膜上皮細胞表面的α葡萄糖苷酶(如麥芽糖、淀粉酶、蔗糖酶)而影響碳水化合物吸收、降低餐后高血糖的藥物——成為在中國以及其他亞洲國家如日本等國家廣泛使用的
降糖藥。但在西方國家,因為飲食習慣等問(wèn)題,α葡萄糖苷酶抑制劑的應用不如亞洲國家普遍。
再如,在醫療水平高的經(jīng)濟發(fā)達國家和地區(如我國的大城市),許多糖尿病患者是在健康
體檢中發(fā)現輕度的血糖高而被診斷為糖尿病,這些無(wú)癥狀性糖尿病患者如果首選促
胰島素分泌劑(磺脲類(lèi)藥物或格列奈類(lèi)藥物)治療,雖然血糖會(huì )得到很好控制,但出現低血糖的危險性也會(huì )明顯增加。因此,從安全性的角度考慮,在這些糖尿病患者中,促胰島素分泌劑應該作為二、三線(xiàn)藥物。相反,在醫療水平不發(fā)達的地區,多數的糖尿病患者是因為出現糖尿病的癥狀來(lái)醫院看病而被發(fā)現患糖尿病,這些患者的糖尿病往往已經(jīng)發(fā)生了多年。如果給這些患者使用非促胰島素分泌劑則可能會(huì )因為這些患者的β細胞功能很差而不能發(fā)揮很好的降糖作用。因此,這些患者的首選藥物應以促胰島素分泌劑為最佳。
可見(jiàn),國際性指南很難適用于全球的每一個(gè)地區和每一種族人群,各個(gè)國家和地區有必要根據本國國情,制定針對性和實(shí)用性更強的指南,以指導當地臨床醫生的醫療實(shí)踐。只有在沒(méi)有本國或本地區指南的國家中,才建議醫生參考全球指南。
(三)以IDF和中國指南為例看全球與地區指南的關(guān)系
《IDF全球糖尿病指南》:在2005年EASD大會(huì )上,IDF頒布了全球2型糖尿病治療指南,該指南由英國學(xué)者PhilipHome擔任主席的IDF臨床指南工作組制定編寫(xiě)。工作組認為,糖尿病患者應該獲得有循證醫學(xué)證據的、費效比良好的治療。但由于現行指南主要由經(jīng)濟相對富裕的國家制定,在經(jīng)濟不發(fā)達地區,一些治療方案的實(shí)施受限。因此,工作組在制定指南時(shí)更多地考慮了經(jīng)濟和費效比問(wèn)題。該指南采用可“分級關(guān)護”的建議模式,即所有糖尿病患者都應該享受到的“基本關(guān)護(minimalcare)”;基于當前循證醫學(xué)證據,在經(jīng)濟良好的國家或地區適用的“標準關(guān)護(standardcare)”;和為保證最好的治療結果而采用當前最新的關(guān)護手段的“全面關(guān)護(comprehensivecare)”。因此,不同國家和地區在制定自己的指南時(shí)可根據本地的具體情況來(lái)推薦不同的關(guān)護等級。
但值得注意的是,制定該指南的專(zhuān)家絕大多數均來(lái)自歐美國家,在屬于中國所在的亞洲西太平洋地區的國家和地區中,僅有韓國和香港的各一名專(zhuān)家參予。例如,該指南將胰島素增敏劑定位為在二甲雙胍使用基礎上的聯(lián)合用藥,這顯然反映了歐洲人的藥物治療觀(guān)點(diǎn)。
IDF西太區糖尿病指南《2型糖尿病實(shí)用目標和治療》:2005年,IDF-WPR組織委托由來(lái)自該地區所屬?lài)液偷貐^的專(zhuān)家組成“糖尿病政策組”,制定了第4版IDF西太區2型糖尿病治療建議。IDF-WPR主席在建議中指出:“世界上超過(guò)60％的糖尿病人群居住在西太區,這一區域的飲食和生活習慣明顯有別于歐洲和其他地區。考慮巨大的地區差異,根據不同患者的需求給予治療非常重要。我相信我們的指南考慮到了本地區的特點(diǎn)。”例如,該指南充分考慮到本地區的國家多為發(fā)展中國家的特點(diǎn),在推薦的運動(dòng)治療方式中,舍棄了上一版指南中的高爾夫球等受經(jīng)濟條件制約的
健身項目。在降糖藥物的選擇順序上,二甲雙胍做為在超重和肥胖患者中口服藥物的首選用藥,而其他的口服降糖藥則可根據患者具體情況不同而做為二線(xiàn)用藥選用。在非超重和肥胖的糖尿病患者中,任何口服降糖藥均可根據患者具體情況作為首選用藥。
《中國糖尿病防治指南》:2003年中華醫學(xué)會(huì )糖尿病學(xué)分會(huì )組織專(zhuān)家編寫(xiě)了中國自己的糖尿病防治指南,該指南主要以IDF-WPR指南為模板,以循證醫學(xué)證據為基礎,并結合我國糖尿病防治的實(shí)踐,具有嚴謹的科學(xué)性和很強的可行性。
該指南指出,對肥胖或超重的2型糖尿病患者,在飲食和運動(dòng)不能滿(mǎn)意控制血糖的情況下,應首先采用非胰島素促分泌劑類(lèi)降糖藥物(雙胍類(lèi),胰島素增敏劑,α糖苷酶抑制劑)治療,如一種藥物治療效果不滿(mǎn)意,則可進(jìn)行兩種作用機制不同的藥物間的聯(lián)合用藥。對非肥胖或超重的2型糖尿病患者,在飲食和運動(dòng)不能滿(mǎn)意控制血糖的情況下,可根據患者的具體情況,選用不同的口服降糖藥作為首選用藥。如一種藥物治療效果不滿(mǎn)意,則可進(jìn)行兩種作用機制不同的藥物間的聯(lián)合用藥。
此外,與《IDF全球糖尿病指南》的另外一個(gè)明顯不同之處是IDF西太區糖尿病指南《2型糖尿病實(shí)用目標和治療》和《中國糖尿病防治指南》還加入了代謝綜合征的診斷標準和治療策略?xún)热荨７从沉酥改系闹贫ㄕ邔ζ淠繕巳巳褐醒杆僭鲩L(cháng)的患代謝綜合征人群的關(guān)注和對2型糖尿病與代謝綜合征之間的關(guān)系越來(lái)越密切的認識。
從以上對指南藥物治療建議的描述中可以看出,全球和地區指南對口服降糖藥的使用建議并不完全一致。區域性指南在制定過(guò)程中更多地考慮到本地區的實(shí)際情況,針對性和實(shí)用性更強,對當地臨床醫生的醫療實(shí)踐更具指導意義。所以IDF全球指南不能替代各國現有指南,但可彌補一些國家缺乏2型糖尿病治療指南的不足。
（實(shí)習編輯：莫蕓嬋）
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