全球大型臨床研究IMpassion130近兩年來(lái)發(fā)布的臨床數(shù)據(jù)開(kāi)啟了三陰性乳腺癌（TNBC）治療的新時(shí)代。研究顯示，PD-L1表達(dá)陽(yáng)性的TNBC患者能夠顯著獲益于免疫治療[1]，而準(zhǔn)確篩選PD-L1陽(yáng)性患者成為確保治療有效的關(guān)鍵所在。

2019中國(guó)病理年會(huì)期間，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科楊文濤教授圍繞“三陰性乳腺癌PD-L1免疫組化（IHC）檢測(cè)常見(jiàn)問(wèn)題”做了詳細(xì)解答。她指出：IMpassion130研究中采用的VENTANAPD-L1(SP142)抗體是目前TNBC免疫治療領(lǐng)域唯一獲批的伴隨診斷試劑，推薦在篩選免疫治療可獲益的TNBC患者時(shí)采用該研究中的完整檢測(cè)體系。與此同時(shí)，病理醫(yī)生在嚴(yán)格按照PD-L1(SP142)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀時(shí)，還需要注意識(shí)別容易混淆結(jié)果的各種信號(hào)。”

TNBCPD-L1(SP142)檢測(cè)判讀是一個(gè)完整的體系

在IMpassion130研究中腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞（IC）的PD-L1表達(dá)的cut-off值為1%，≥1%認(rèn)定為PD-L1陽(yáng)性，研究證實(shí)PD-L1陽(yáng)性是預(yù)測(cè)免疫治療是否有效的最重要的指標(biāo)。在納入研究的局部晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC患者中，PD-L1陽(yáng)性率約為40%，即約有40%的TNBC患者可以從免疫治療中獲益[2]。

該檢測(cè)不僅僅是一個(gè)試劑而是一個(gè)完整的檢測(cè)體系，包括抗體、檢測(cè)試劑盒、評(píng)分方法、系統(tǒng)質(zhì)控以及相關(guān)設(shè)備。VENTANAPD-L1(SP142)、BenchMark系列全自動(dòng)IHC檢測(cè)平臺(tái)、VENTANA檢測(cè)和擴(kuò)增試劑盒、PD-L1(SP142)評(píng)分方法，及相關(guān)系統(tǒng)質(zhì)控和設(shè)備等組成了一個(gè)完整的檢測(cè)體系。改變其中任何一個(gè)組成部分，所獲得的檢測(cè)結(jié)果都缺乏相關(guān)的臨床驗(yàn)證數(shù)據(jù)支持。

目前PD-L1(SP142)更宜篩選免疫治療獲益的TNBC患者

2019歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）年會(huì)上發(fā)布了一項(xiàng)“PD-L1表達(dá)SP142/22C3/SP263IHC染色結(jié)果一致性研究”[3]，對(duì)614名患者分別用三種抗體進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，SP142與22C3和SP263的一致率分別為64%和69%，SP142+（IC≥1%）患者是22C3+（CPS≥1）或SP263+（IC≥1%）患者的一個(gè)亞群，但在22C3+和SP263+患者中絕大多數(shù)免疫治療獲益的患者是由SP142+的亞群貢獻(xiàn)。即使SP263+，或22C3+，若SP142為陰性，患者的總生存時(shí)間（OS）還是低于SP142+患者，提示SP142比SP263和22C3更適合用于篩選能從免疫治療中獲益的TNBC患者。

TNBC檢測(cè)樣本要求不容忽視

為保證染色結(jié)果的可讀性和準(zhǔn)確性，TNBC檢測(cè)樣本應(yīng)滿足以下要求：1）通過(guò)手術(shù)切除或活檢獲取的原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶組織標(biāo)本，2）使用10%中性緩沖福爾馬林固定6-72小時(shí)，3）組織切片厚度4微米，4）切片室溫保存時(shí)間不超過(guò)2個(gè)月。

此外，建議標(biāo)本中至少含有50個(gè)可見(jiàn)的腫瘤細(xì)胞（TC），且需含有一定的腫瘤相關(guān)間質(zhì)，因?yàn)門NBC檢測(cè)只評(píng)估IC中PD-L1的表達(dá)情況。

值得注意的是，細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和骨轉(zhuǎn)移脫鈣標(biāo)本由于缺乏相關(guān)驗(yàn)證研究，目前不推薦作為檢測(cè)樣本。

PD-L1(SP142)判讀標(biāo)準(zhǔn)及注意要點(diǎn)

IMpassion130研究顯示，患者TC中PD-L1陽(yáng)性率僅為9%，而IC中陽(yáng)性率較高，達(dá)到41%，且TC+絕大部分包含在IC+中，所有PD-L1IC+亞組對(duì)免疫治療均有臨床獲益。因此，TNBC中PD-L1表達(dá)結(jié)果的判讀只關(guān)注IC。

TNBC評(píng)分算法的染色標(biāo)準(zhǔn)為：任何PD-L1染色強(qiáng)度的腫瘤浸潤(rùn)IC所占的腫瘤區(qū)域≥1%，即為PD-L1陽(yáng)性。其中，腫瘤區(qū)域指的是腫瘤細(xì)胞及相關(guān)瘤內(nèi)和周圍瘤周間質(zhì)所占的區(qū)域。只有IC染色計(jì)數(shù)作為TNBC評(píng)分算法的一部分。

在判讀過(guò)程中，首先需要勾畫(huà)腫瘤區(qū)域，瘤周間質(zhì)建議僅包括與TC邊緣相鄰的間質(zhì)，并排除壞死區(qū)域。

可進(jìn)行評(píng)分的IC細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和粒細(xì)胞等，IC染色后常表現(xiàn)出深棕色點(diǎn)狀或線狀染色，可以在腫瘤內(nèi)和/或腫瘤周圍間質(zhì)中集聚分布，或是單細(xì)胞在TC中散在分布。而TC染色以環(huán)狀、圈狀為主。通過(guò)在高倍鏡下觀察PD-L1H&E染色切片，根據(jù)不同的染色模式和分布特點(diǎn)可以區(qū)分IC和TC染色。由于VENTANAPD-L1(SP142)檢測(cè)增強(qiáng)了染色視覺(jué)對(duì)比度，在IC和TC共染時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，使判讀更加清晰明確，有助于病理醫(yī)生做出評(píng)估。

需要注意的是，對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的TNBC，其評(píng)分方法與原發(fā)灶相似。對(duì)于導(dǎo)管原位癌（DCIS）或小葉原位癌（LCIS）區(qū)域內(nèi)的IC則不進(jìn)行評(píng)分。

推薦以扁桃體作為染色對(duì)照，扁桃體的隱窩上皮細(xì)胞、生發(fā)中心淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞PD-L1陽(yáng)性，淺表鱗狀上皮和濾泡間區(qū)PD-L1陰性。同時(shí)，需要注意區(qū)分紅細(xì)胞、炭末沉著、DAB斑、含鐵血黃素、福爾馬林色素等非特異性著色，可參考H&E染色和陰性對(duì)照進(jìn)行判斷。

點(diǎn)狀小點(diǎn)也是非特異性反應(yīng)的產(chǎn)物，針尖大小，并經(jīng)常在扁桃體陰性對(duì)照中看到，這通常是由于擴(kuò)增試劑造成的。扁桃體對(duì)照中DAB著色小點(diǎn)所占比例應(yīng)小于所有區(qū)域的1%，否則需要更換對(duì)照組織重新檢測(cè)。有時(shí)，血管腔區(qū)域可出現(xiàn)血清或血漿背景，若這種非特異性染色局限于血管腔區(qū)域，也是可以接受的。

最后，楊文濤教授補(bǔ)充道：“由于TNBC免疫細(xì)胞的異質(zhì)性問(wèn)題，在原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶、新輔助治療前后、原發(fā)灶不同蠟塊之間，PD-L1的表達(dá)都可能存在差異。目前，對(duì)于這些情況還沒(méi)有明確的指導(dǎo)意見(jiàn)，值得我們進(jìn)一步深入研究。”