肺癌疼痛的三階梯治療法

　　肺癌是指發(fā)生于支氣管和肺組織的惡性腫瘤，是社會(huì )工業(yè)化進(jìn)程促發(fā)的主要腫瘤，也是全球因癌癥死亡的首要病種。所有癌癥死亡人數的26%的人死于肺癌。肺癌各期導致的不同程度的疼痛，在患者中廣泛存在，癌痛嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。

　　肺癌疼痛的三階梯治療法：

　　第一階梯用藥以非甾體消炎鎮痛藥(NSAIDs)為主。NSAIDs的作用機制是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶以減少前列腺素(PG)的合成。PG包括PGE-1和PGE-2。PGE-1具有維持腎臟、血小板正常功能、保護胃腸粘膜的作用;PGE?2具有致炎、致痛作用。傳統的NSAIDs對PGE-1和PGE-2的合成抑制沒(méi)有選擇性，故在發(fā)揮鎮痛作用的同時(shí)，不可避免地會(huì )出現胃腸刺激、腎功損害和凝血功能障礙等副作用。目前研制的NSAIDs新藥，試圖通過(guò)選擇性地抑制PGE?2，或通過(guò)改變藥物的化學(xué)結構，或采用控釋和緩釋技術(shù)，以減少NSAIDs的副作用，可選用的NSAIDs有十余種，WHO推薦的代表藥物為阿斯匹林。筆者首選NSAIDs中的消炎痛。消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控釋片(意施丁)三種劑型。普通消炎痛片為25mg/片，常用劑量為25～50mg，一日三次，飯后口服。不能口服的病人，可用消炎痛栓直腸給藥，不但減輕胃腸刺激，且可消除首過(guò)效應。意施丁通過(guò)控釋技術(shù)，抗炎鎮痛作用可維持12h，從而可避免過(guò)高血藥濃度引起的副作用。此外還可選用痛力克、奧濕克和優(yōu)妥等。

　　第二階梯用藥以弱阿片類(lèi)藥物為主。WHO推薦的代表藥物為可待因。可待因在體內轉變?yōu)閱岱龋饔糜趩岱仁荏w而發(fā)揮鎮痛作用，鎮痛效能為嗎啡的1/12，持續時(shí)間與嗎啡相似，欣快感及成癮性較嗎啡弱，對呼吸中樞抑制輕微，無(wú)明顯便秘、尿潴留及體位性低血壓等副作用。路蓋克為雙氫可等因10mg與醋氨酚500mg的復方制劑，可通過(guò)不同的途徑發(fā)揮鎮痛作用。口服劑量為1～2片/次，每6h一次。奇曼丁為鹽酸曲馬多緩釋片，通過(guò)激動(dòng)中樞的不同受體(阿片受體和α受體)增強鎮痛作用。口服50mg開(kāi)始，逐漸增量，一般不超過(guò)400mg/d，服藥間隔不少于8h。雙克因為可待因控釋片，鎮痛作用為可待因的2倍，可延長(cháng)用藥的間隔，不影響睡眠，每12h一次，每次60～120mg。上述藥物可根據病人的疼痛程度和耐藥情況選擇應用。

　　第三階梯用藥以強效阿片類(lèi)藥為主。WHO推薦的代表藥物為嗎啡。嗎啡作用于中樞阿片受體，具有較強的鎮痛、鎮靜和鎮咳作用。因對阿片受體的選擇性不強，因此會(huì )同時(shí)出現抑制呼吸中樞、縮小瞳孔、擴張阻力血管和容量血管(引起體位性低血壓)，興奮腸道平滑肌和括約肌(引起便秘)，收縮輸尿管及增加膀胱括約肌張力(導致尿潴留)等副作用，反復應用可發(fā)生耐受、成癮。口服嗎啡有兩種劑型。即釋型因其作用時(shí)效短，給藥煩瑣，血藥濃度不穩，容易成癮，今已棄用。控釋型可使嗎啡緩慢釋放，減少給藥次數，血藥濃度維持較穩定，副作用較少。臨床常用美施康定(鹽酸嗎啡控釋片)，每12h給藥一次。第三階梯用藥要特別遵循按時(shí)給藥和用藥劑量個(gè)體化的原則，去除傳統對嗎啡用藥的觀(guān)念(懼怕成癮、強調呼吸抑制)，主要應根據病人的忍受程度，以完全解除痛苦來(lái)用藥。“按時(shí)給藥”能夠維持較平穩的血藥濃度，可有效地緩解疼痛，又可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮，這一點(diǎn)必須向病人和家屬解釋清楚。“痛時(shí)給藥”是癌痛治療的大忌。嗎啡的臨床用量變異很大，與存在對阿片受體敏感性的個(gè)體差異有關(guān)，臨床用藥應遵循劑量個(gè)體化的原則。美施康定劑量有時(shí)可高達1200mg/d;有報告美施康定10mg/d，可維持數月甚至數年。因此，應在正確評估患者疼痛程度的情況下，合理使用嗎啡制劑，徹底解除病人疼痛。

　　對使用止痛藥的患者要加強監護，密切觀(guān)察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯(lián)合應用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應，以期提高患者的生活質(zhì)量。可能會(huì )出現消化道潰瘍、惡心嘔吐、便秘等一系列的副作用或并發(fā)癥。若出現這些情況，應及時(shí)到疼痛門(mén)診就診，在醫生指導下調整用藥方案或進(jìn)行對癥處理。