滋養細胞腫瘤(trophoblastictumor)，又稱(chēng)“滋養細胞疾病(trophoblasticdisease)”，是指胚胎的滋養細胞發(fā)生惡變而形成的腫瘤。最早分為兩種，一種良性的稱(chēng)“葡萄胎(hydatidiformmole)”，另一種惡性的稱(chēng)“絨毛膜上皮癌(chorioepithelioma)”。

　　滋養細胞所產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素(HCG)是滋養細胞腫瘤理想的腫瘤標記物，對該類(lèi)腫瘤的診斷和治療都具有特殊意義。預防葡萄胎后惡變，目前的關(guān)鍵是做好隨訪(fǎng)工作，因為通過(guò)隨訪(fǎng)能對發(fā)生惡變的病例做到早期發(fā)現，早期診斷和早期治療，仍可以做到減少惡變造成的危害性。

　　常見(jiàn)癥狀

　　1.葡萄胎是一種良性的滋養細胞腫瘤，故又稱(chēng)“良性葡萄胎(benignmole)”，如前所述，葡萄胎有完全性和部分性?xún)煞N；臨床所見(jiàn)以完全性葡萄胎為多，部分性較少見(jiàn)，過(guò)去認為，部分性葡萄胎繼續發(fā)展即成為完全性葡萄胎，兩者是發(fā)展程度上的差異，近代細胞染色體研究證實(shí)，兩者是不同性質(zhì)的疾病。

　　(1)臨床癥狀：良性葡萄胎的癥狀常和妊娠相似，有閉經(jīng)和妊娠反應，但妊娠反應常比正常妊娠早而明顯，閉經(jīng)6～8周即開(kāi)始出現不規則陰道流血，最初出血量少，呈暗紅色，時(shí)出時(shí)止，逐漸增多，連綿不斷，因而病人常出現不同程度的貧血，當葡萄胎要自行排出時(shí)(常在妊娠4個(gè)月左右)，可發(fā)生大出血，處理不及時(shí)，可導致病人休克，甚至死亡，在排出血液中，有時(shí)可見(jiàn)雜有透明的葡萄樣物，如有發(fā)現則對診斷幫助很大。

　　在約10%病人中，除妊娠劇吐外，還可出現蛋白尿，水腫，高血壓等妊娠期高血壓疾病，甚至可出現子癇癥狀，發(fā)生抽搐和昏迷，也有發(fā)生心功衰竭，因正常妊娠很少在妊娠20周前出現妊娠期高血壓疾病，如有發(fā)生應即懷疑為葡萄胎，有時(shí)病人也可有心慌氣短，過(guò)去認為是合并心臟病，近年來(lái)知道是由于HCG增加導致甲狀腺功能亢進(jìn)，在葡萄胎中腹痛并不常見(jiàn)，即使有也屬急性腹痛，主要發(fā)生于初孕婦子宮異常增大者，但葡萄胎將排出時(shí)，可因子宮收縮而有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)常伴有出血增多現象，不在排出時(shí)有急性腹痛，應考慮并發(fā)癥發(fā)生，葡萄胎病人肺無(wú)明顯轉移，但有咯血，葡萄胎排出后咯血立即消失，過(guò)去認為無(wú)重要意義，但長(cháng)期隨訪(fǎng)結果具有咯血史者，將來(lái)惡變機會(huì )增加很多，應予重視，由于長(cháng)期陰道流血，子宮內常有輕度感染，因而病人可出現低熱和白細胞升高。

　　部分性葡萄胎的臨床癥狀和早期流產(chǎn)相似。

　　(2)臨床體征：在婦科檢查時(shí)，葡萄胎子宮常比相應月份子宮為大(約占50%)，但葡萄胎在早期時(shí)，往往增大不明顯，為此，不能單純以子宮是否異常增大作為診斷葡萄胎的依據，如有異常增大，有助于葡萄胎的診斷，反之，不能除外葡萄胎的可能，除子宮增大，檢查時(shí)還可發(fā)現子宮比正常妊娠子宮下段寬而軟，易因激惹而收縮，同時(shí)子宮即使已有4～5個(gè)月妊娠大小，仍不能聽(tīng)到胎心，胎動(dòng)或摸到胎肢，近來(lái)，由于A(yíng)，B超聲設備的更新技術(shù)人員檢查經(jīng)驗的積累，病人就診時(shí)間提前等因素，使確診葡萄胎的時(shí)間大大提前，大多數患者于妊娠早期(8～10周)就能明確診斷。

　　在子宮一側或兩側常可摸卵巢黃素化囊腫(lutinizcngcyctofovany)，但如黃素化囊腫較小或隱藏在子宮后則不易摸到，黃素化囊腫易發(fā)生扭轉，破潰時(shí)也可引起腹內出血，或導致腹水。

　　部分性葡萄胎子宮常不見(jiàn)明顯增大，黃素化囊腫也較少見(jiàn)。

　　(3)胎兒情況：在完全性葡萄胎中，一般找不到胚胎或胎兒和胎盤(pán)等組織，在部分性葡萄胎中，則可見(jiàn)到發(fā)育不良的胚胎及胎盤(pán)等組織，在雙胎妊娠中，偶可見(jiàn)一胎已變?yōu)槠咸烟ィ硪惶檎Ｌ夯蛩劳鎏菏軌憾梢患垬犹?fetuspapyraceus)，正常胎兒也有出生存活的。

　　(4)殘余葡萄胎：葡萄胎排出不凈，部分葡萄胎組織殘存宮內，可使子宮持續少量出血，子宮復歸欠佳，血或尿內HCG測定持續陽(yáng)性，但如再次刮宮，將殘存葡萄胎組織刮凈，所有癥狀和體征均迅速消失，HCG即轉正常，這種情況稱(chēng)“殘存葡萄胎(residualmole)”，一般無(wú)嚴重后果，但由于長(cháng)期流血，也易發(fā)生宮內感染，處理也應極為小心。

　　(5)持續性葡萄胎和惡變：如上述情況經(jīng)再次刮宮，仍未見(jiàn)癥狀和體征好轉，血或尿內HCG持續3個(gè)月仍陽(yáng)性，不降，則稱(chēng)為“持續性葡萄胎(persistentmole)”，部分持續性葡萄胎雖過(guò)一定時(shí)期，可自行轉為正常，但我國情況多數在不久后即出現血或尿內HCG含量上升或出肺或陰道轉移，則明確已發(fā)生惡變，應及時(shí)處理，根據北京協(xié)和醫院統計，良性葡萄胎惡變率為14.5%，和國外報道惡變率相近，40歲以上婦女惡變機會(huì )將更高。

　　(6)轉移問(wèn)題：有人認為，良性葡萄胎也能發(fā)生陰道或肺轉移，部分病人在葡萄胎排出后轉移可自行消失，但這種情況比較少見(jiàn)，論證依據也不足，有的病例轉移暫時(shí)“消失”不久又復出現，就成為侵蝕性葡萄胎，這些情況事前很難預料，因之，如有轉移應按惡性處理，似對病人較為有利。

　　(7)重復性葡萄胎：一次葡萄胎之后，再次妊娠又為葡萄胎并不少見(jiàn)，稱(chēng)“重復性葡萄胎(repeatmole或recurrentmole)”，文獻報道發(fā)病率為葡萄胎病人的2%～4%，國外報道最多有連續達10多次者，但資料不可靠，根據北京協(xié)和醫院統計，葡萄胎病人發(fā)生率為3.7%其中3例連續3次，7例連續2次，另外筆者在院外曾見(jiàn)到4例連續5次，其中有的中間有足月分娩或流產(chǎn)，再次葡萄胎惡變機會(huì )并不增加，甚至還較少，原因不明，山東省臨沂地區報道一家姊妹3人均連續有3～4次葡萄胎，國外也報道2例，家譜分析，葡萄胎的發(fā)生有家族性，問(wèn)題可能在女方。

　　(8)死亡率：自輸血術(shù)和抗生素藥物發(fā)明以及刮宮時(shí)改用吸宮術(shù)后，上述前3項的并發(fā)癥已顯見(jiàn)減少，但仍偶見(jiàn)急性肺栓塞和肺源性心臟衰竭的報道，前者發(fā)生主要是用了縮宮素(催產(chǎn)素)或前列腺素引產(chǎn)或為減少刮宮時(shí)出血，在刮宮時(shí)宮口未開(kāi)，過(guò)早應用上述兩素以加強子宮收縮，迫使小葡萄珠進(jìn)入子宮壁血竇中去，引流而至肺，阻斷在肺小動(dòng)脈中，應引以為戒。

　　2.侵蝕性葡萄胎多繼發(fā)于葡萄胎之后，也有報道在葡萄胎排出之前，已有侵蝕子宮肌層或發(fā)生遠處轉移，同時(shí)，認為這是原發(fā)的侵蝕性葡萄胎，事實(shí)上，這些病例多發(fā)生于未及時(shí)清宮的晚期葡萄胎，仍屬葡萄胎發(fā)生惡變，侵蝕性葡萄胎原發(fā)于子宮的病灶切除后，有時(shí)轉移灶可自行消失，但不多見(jiàn)，有的暫時(shí)消失后，在一定時(shí)間又再出現，這些變化事前很難預測，因此，凡出現轉移者均應及時(shí)治療，不要等待自然消失，將貽誤治療的機會(huì )，有時(shí)子宮原發(fā)灶亦可自行消失，但轉移灶繼續發(fā)展仍可導致病人死亡。

　　侵蝕性葡萄胎雖有一定惡性，但惡性程度不高，在應用有效化療藥物治療前，單純子宮切除，死亡率均為25%，采用化療后，可以做到無(wú)死亡。

　　(1)臨床癥狀：侵蝕性葡萄胎主要臨床表現常是在葡萄胎排出后，陰道持續不規則出血，血或尿內HCG含量持續不正常或一度正常又轉不正常，胸部X線(xiàn)攝片或肺CT可見(jiàn)肺內有小圓形陰影，如有陰道轉移，則可見(jiàn)有紫藍色結節。

　　自葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎，相隔時(shí)間不一，有如上述的在葡萄胎排出前已變惡性，也有如前節所述的葡萄胎排出后只是血或尿內HCG，持續不下降，所謂“持續性葡萄胎”，經(jīng)過(guò)一定時(shí)候再出現轉移的，有的病例在葡萄胎排出后可先有幾次正常月經(jīng)，然后出現閉經(jīng)，再發(fā)生陰道出血和(或)轉移，臨床上常誤把這次閉經(jīng)認為是再次妊娠，也有在葡萄胎排出后，月經(jīng)轉正常并再流產(chǎn)或甚至足月產(chǎn)1次，以后出現惡性變(常是絨癌)，這時(shí)很難區分這惡變是繼發(fā)于葡萄胎或最近的這次流產(chǎn)或足月產(chǎn)，總之，葡萄胎發(fā)生惡變時(shí)間是長(cháng)短不一，潛伏期是多變多樣的。

　　侵蝕性葡萄胎侵蝕子宮肌層，穿破漿膜，可引起腹內出血，發(fā)生急性腹痛，但更多見(jiàn)的是葡萄胎在即將穿破漿膜時(shí)，大網(wǎng)膜常先移行過(guò)來(lái)，黏附于出血處，出血緩慢，只在大網(wǎng)膜中形成血腫，病人只有感覺(jué)輕微腹痛，如侵蝕性葡萄胎侵入闊韌帶內，則在闊韌帶可形成巨大腫物。

　　侵蝕性葡萄胎如絨癌一樣，很早就可以發(fā)生轉移，但常見(jiàn)于陰道和肺，偶見(jiàn)于腦，其他臟器轉移則少見(jiàn)，原因不明，陰道轉移如破潰可出現陰道大出血，肺轉移也可使病人有咯血，但轉移一般并不廣泛，很少出現胸痛或氣短，如有出現，應注意心臟是否有右心衰竭問(wèn)題，發(fā)生腦轉移病人可出現一些神經(jīng)性癥狀，甚至抽搐或昏迷，因此，侵蝕性葡萄胎臨床表現，比良性葡萄胎更為復雜。

　　(2)婦科檢查：侵蝕性葡萄胎病人子宮常有增大，其大小常和宮壁病變大小有關(guān)，但也有子宮內病變不大，而子宮異常增大的，這可能是由于大量雌激素刺激，子宮肌層增厚所致，子宮上病灶如已接近于漿膜面達一定大小時(shí)，可觸到該處子宮向外突出，質(zhì)軟且有壓痛，檢查不慎可導致急性破潰出血，故宜慎行。

　　滋養細胞腫瘤病因

　　營(yíng)養不良因素（15%）：

　　實(shí)驗動(dòng)物中缺乏葉酸可致胚胎死亡，推測母體缺乏葉酸可能和滋養細胞腫瘤的發(fā)生有關(guān)，特別在胚胎血管形成期(受孕后13～21天)，如營(yíng)養物質(zhì)中缺乏葉酸和組胺酸，會(huì )影響胸腺嘧啶的合成，從而導致胎盤(pán)絨毛的血管缺乏以及胚胎壞死，葡萄胎的絨毛基本病理改變也符合此點(diǎn)，從葡萄胎的地理分布看，葡萄胎及滋養細胞腫瘤高發(fā)于以大米和蔬菜為主食的居民中，因食品烹煮過(guò)久，破壞和丟失大量蛋白質(zhì)，維生素和葉酸，國外學(xué)者也證實(shí)滋養細胞疾病患者血清中葉酸活力很低，也有報道葡萄胎者尿素，肌酐濃度較對照組明顯升高，血漿白蛋白和總蛋白明顯降低，認為上述發(fā)現系飲食不當和分解代謝異常所致。

　　病毒感染（10%）：

　　有報道認為葡萄胎與病毒感染有關(guān)，20世紀50年代Ruyck曾報道在葡萄胎和絨癌組織中分離出一種濾過(guò)性病毒，稱(chēng)為“親絨毛病毒”，并認為這種病毒是導致滋養細胞腫瘤的原因，但迄今30余年，未再有人證實(shí)這種病毒的存在，20世紀60年代有作者通過(guò)電子顯微鏡檢查滋養細胞腫瘤標本，見(jiàn)到一些細胞漿內的包涵體，類(lèi)似實(shí)驗性白血病中見(jiàn)到的病毒顆粒，因此提出滋養細胞腫瘤由濾過(guò)性病毒誘致的看法，但也有異議。

　　內分泌失調（5%）：

　　WHO綜合報告，15～20歲組葡萄胎發(fā)生率較20～35歲組為高，40歲以上發(fā)病的危險性增加，50歲以上妊娠后發(fā)生葡萄胎的危險性將是20～35歲者的200倍，此時(shí)期都為卵巢功能尚不完全穩定或已逐漸衰退特點(diǎn)，故聯(lián)想到滋養細胞腫瘤是否與卵巢內分泌功能密切有關(guān)，卵巢功能紊亂是否與產(chǎn)生的卵子不健全有關(guān)，動(dòng)物實(shí)驗證明，懷孕早期切除卵巢，可使胎盤(pán)產(chǎn)生水泡樣變性，因而認為雌激素不足可能是引起葡萄胎的原因之一，臨床上見(jiàn)到停服口服避孕藥的婦女，若在短期內妊娠后再流產(chǎn)者，常可見(jiàn)絨毛有水泡樣變性，提示絨毛變性與卵巢內分泌不平衡有關(guān)。

　　種族因素（2%）：

　　葡萄胎多見(jiàn)于亞洲各國，特別是東南亞一帶更為多見(jiàn)，有人認為可能與種族有關(guān)，但種族問(wèn)題與環(huán)境，氣候，飲食習慣，水源，傳染病，動(dòng)物媒介等因素相關(guān)，夏威夷的不同種族婦女中滋養細胞疾病的發(fā)病率，東方人(包括日本，中國，菲律賓)占該地居民的49%，但占該地區滋養細胞腫瘤發(fā)病人數的72%，而占人口30%的白種人，發(fā)病占14%，夏威夷人占人口不到20%，占發(fā)病的9%。

　　細胞遺傳異常因素（3%）：

　　葡萄胎的細胞遺傳學(xué)研究已積累了大量資料，對探討其發(fā)生有重要的臨床價(jià)值和理論意義，對染色質(zhì)和染色體研究，發(fā)現絕大多數葡萄胎的滋養細胞均為性染色質(zhì)陽(yáng)性，性染色質(zhì)在人胚胎的第11天的滋養細胞中出現，可存在于人的一生，在人的女性間質(zhì)細胞中顯示出兩個(gè)性染色體的一個(gè)，在分裂期間可以染色的，因此在低倍顯微鏡下可以看見(jiàn)，1957年由Park發(fā)現性染色質(zhì)陽(yáng)性占優(yōu)勢，大部分葡萄胎顯示為女性，后來(lái)分別有許多作者先后證實(shí)，雖然陽(yáng)性和陰性的比例不一，但總是以染色質(zhì)陽(yáng)性者占優(yōu)勢。

　　免疫因素（5%）：

　　有關(guān)HLA問(wèn)題：對孕婦來(lái)說(shuō)，胎盤(pán)是一種不被排斥的異體移植物，胚胎和妊娠滋養細胞腫瘤均有部分來(lái)自父方成分，因此，理論上講在母體內生長(cháng)，如同異體移植一樣，會(huì )引起母體的免疫排斥，胚胎之所以不被斥，系絨毛外層有一種緩沖物質(zhì)，能阻止移植物抗原進(jìn)入母體，因而不引起母體淋巴細胞反應，已知正常胎盤(pán)有人淋巴細胞抗原(HLA)，即完整胎盤(pán)所含有的細胞均可能表現有HLA抗原，至于滋養細胞是否表達HLA意見(jiàn)尚不一致，不知滋養細胞，絨毛間質(zhì)細胞或間質(zhì)血管中胎兒淋巴細胞中的哪一種成分所含有，少數葡萄胎含抗父系HLA抗原的特異性抗體，由于葡萄胎的絨毛缺乏間質(zhì)血管，故胎兒淋巴細胞引起母體形成抗HLA抗體可以排除，但絨毛間質(zhì)可通過(guò)胎盤(pán)完整性的破壞，直接與母體接觸，仍有可能引起抗體產(chǎn)生，所以還不能得出結論，究竟是葡萄胎滋養細胞抑或間質(zhì)細胞在母體中致免疫。

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