腫瘤患者出現發(fā)熱是司空見(jiàn)慣的事情，當你的患者出現發(fā)熱，你應該如何迅速思考，然后做出對癥處理呢？

　　1、速速思考：

　　發(fā)熱持續時(shí)間（幾小時(shí)or幾天）？最高體溫（體溫≥40℃需緊急處理）？有無(wú)伴隨癥狀（包括寒戰、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、頭痛、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、靜脈穿刺部位疼痛、意識改變、排尿困難）？

　　2、是感染性疾病嗎？

　　①患者最近有無(wú)接受化療（粒細胞減少性發(fā)熱）？

　　②患者有無(wú)留置各種導管（頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管、PICC置管、導尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、膽汁引流管、胃管）？

　　③是社區獲得性感染？還是入院后院內獲得性感染？

　　3、是非感染性疾病？

　　藥物熱，腫瘤熱，激素撤退熱，等。

　　4、有無(wú)生命危險？

　　腫瘤患者合并肺梗死、心梗、偽膜性腸炎，深靜脈血栓、置管后血腫形成、顱內轉移性腫瘤等常常出現發(fā)熱，這些情況預后兇險。

　　收集臨床資料，確定發(fā)熱原因

　　首先要了解患者的一般病史，初步判斷原因。

　　體格檢查：

　　（1）檢查心率和血壓判斷患者血流動(dòng)力學(xué)是否穩定，低血壓伴高熱提示預后不好。

　　（2）淋巴結腫大伴發(fā)熱可提示該淋巴結引流區域的細菌感染。包括頸部、鎖骨上、肱骨內上髁、腋窩、腹股溝淋巴結有無(wú)腫大。

　　（3）肺部：?jiǎn)蝹扔|覺(jué)語(yǔ)顫增強、叩診濁音、支氣管呼吸音、吸氣末濕噦音、支氣管哮鳴音和耳語(yǔ)胸語(yǔ)音提示肺炎。

　　（4）腹部：聽(tīng)診腸鳴音情況有無(wú)梗阻，觸診、叩診了解有無(wú)腹部壓痛或叩痛，有無(wú)移動(dòng)性濁音。

　　（5）全身檢查：包括各種置管有無(wú)移位，滲液，滲液，脫落。

　　實(shí)驗室檢查

　　（1）血常規：白細胞計數上升和核左移提示感染性疾病，嗜酸細胞計數增多提示藥物過(guò)敏、腫瘤熱；白細胞計數減少提示骨髓抑制、病毒感染等。

　　（2）血培養：通常要做2次，盡可能在2個(gè)以上不同的部位采血送檢。如患者近期接受免疫抑制治療，或近期長(cháng)時(shí)間給予抗生素治療時(shí)，需同時(shí)做真菌培養。

　　（3）導管細菌培養：如患者有留置中心靜脈管，發(fā)熱原因不明，不能排除導管相關(guān)性感染時(shí)，需拔除導管，同時(shí)將導管頭端送培養。

　　（4）痰培養：伴咳嗽咳痰的患者，需做痰涂片+染色和細菌培養。

　　（5）尿常規+尿培養：可協(xié)助排除膀胱炎、前列腺炎或腎盂腎炎。

　　影像學(xué)及特殊檢查

　　（1）胸部X線(xiàn)：發(fā)熱患者必須要做的一項檢查。腫瘤患者免疫力低下，合并肺部感染是最常見(jiàn)的現象。

　　（2）腹部平片：有腹膜炎體征或懷疑腸梗阻、腫瘤自發(fā)性或者治療性腸穿孔的患者。

　　（3）B超或者彩超檢查：檢查有無(wú)腹部、腎臟、盆腔占位，有其囊實(shí)性病變常常會(huì )合并發(fā)熱；全身淺表淋巴結彩超檢查，淋巴結增大（轉移或者炎性反應）均會(huì )引起發(fā)熱。

　　（4）CT掃描：可檢查胸部、腹部、盆腔和顱內病變。

　　（5）胸腔穿刺：不明原因發(fā)熱伴胸腔積液，或肺炎伴胸腔積液時(shí)，需做胸腔穿刺。

　　（6）腹腔穿刺：腹腔積液合并腹膜炎，可行腹腔穿刺檢查。

　　（7）腰椎穿刺：不明原因發(fā)熱伴神經(jīng)系統改變，不能除外腦膜炎時(shí)，要行腰椎穿刺。

　　（8）骨髓穿刺：腫瘤患者不明原因發(fā)熱，伴血常規白細胞、血小板、紅細胞不明原因降低，需做骨髓穿刺，除外骨髓轉移或合并骨髓炎。

　　最后，如何處理？

　　基本原則：評估患者有無(wú)生命危險，確認患者血流動(dòng)力學(xué)是穩定的。

　　發(fā)熱（尤其高熱，≥40℃）伴低血壓休克屬于急危重癥，必須24小時(shí)心電監護，保持靜脈通路通暢，給予生理鹽水補液，將患者置于頭低腳高位，應用廣譜抗生素，并聯(lián)系轉至ICU治療。

　　一定要監測脫水情況，發(fā)熱會(huì )增加不顯性失水。對于使用解熱鎮痛藥后，患者會(huì )大量出汗更，要注意脫水可能。高熱，脫水，會(huì )出現血流動(dòng)力學(xué)問(wèn)題。

　　一般處理：

　　根據匯總的臨床資料，并詳細分析，確定發(fā)熱的原因是感染性還是非感染性，針對非感染性要做到：

　　（1）對癥退熱：物理降溫、或者聯(lián)合退熱藥，注意退熱藥禁忌癥和不良反應。如患者有明確心臟病史，要盡快降低體溫，防止失代償性心功能不全發(fā)生。

　　（2）如屬于“藥物熱“，評估什么藥物引起的。不能確定的情況下，盡量停藥觀(guān)察-必要時(shí)給予抗過(guò)敏處理；

　　（3）如屬于“腫瘤熱”，有條件的話(huà)，有效抗腫瘤是核心原則，適當可結合“萘普生”等藥物改善癥狀。

　　針對感染性發(fā)熱的處理原則如下：

　　導管相關(guān)性感染：拔除導管，導管頭端要剪下做細菌培養，并進(jìn)行抗生素治療，這種情況多數是革蘭陽(yáng)性細菌感染，給予相應的抗生素。并及時(shí)根據培養結果調整抗生素。

　　發(fā)熱伴中性粒細胞減少：如果有明顯感染證據或發(fā)熱伴中性粒細胞絕對計數小于0.5時(shí)，要做血、尿等體液培養并立即應用抗生素，抗生素治療應同時(shí)覆蓋革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌。可以只選用一種藥物，如頭孢他啶、亞胺培南、頭孢吡肟、美羅培南；也可聯(lián)合應用2種藥物，如氨基糖苷類(lèi)+抗厭氧菌的β內酰胺類(lèi)（頭孢他啶、哌拉西林鈉等）。

　　出現以下這些情況，應考慮加用萬(wàn)古霉素：①懷疑導管相關(guān)性感染；②化療時(shí)出現明顯粘膜損害；③近期應用喹諾酮類(lèi)抗生素；④有休克跡象；⑤藥敏結果未出，血培養提示為革蘭陽(yáng)性菌感染。

　　如患者持續發(fā)熱且中性粒細胞計數一直小于0.5，抗生素治療無(wú)效，應在第5～7天加抗真菌藥物（如兩性霉素B）。特別提醒：對于接受順鉑化療的患者，在選用萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類(lèi)藥或兩性霉素B時(shí)，一定要考慮腎功能。

　　如排除導管相關(guān)性感染和粒缺性感染，按照普通內科疾病處理，尋找感染部位，明確病原菌，對癥抗感染治療。