一、肝移植的適應癥和禁忌癥

　　理論上，一切肝病因常規的內外科療法不能治愈，而預計在二年內可能出現無(wú)法避免的死亡或死亡并發(fā)癥者，均可列入肝移植行列，等待肝移植。當然由于肝臟原有病變的性質(zhì)不同和其全身狀況不一樣，其預后也相差很大。生存質(zhì)量和生存期顯然有很大的差異。

　　1、患者的肝病必須是進(jìn)行性、不可逆性和致死性；

　　2、除肝移植外別無(wú)其它有效療法；

　　3、能耐受肝移植手術(shù)；

　　4、無(wú)肝移植的禁忌癥；

　　5、患者本人和家屬對肝移植有充分的理解和意愿。

　　二、肝移植的手術(shù)時(shí)機

　　臨床經(jīng)驗表明，移植前肝病越重，肝功能和手術(shù)的耐受性就越差，手術(shù)死亡率當然也就越高，其存活率越低。因此，如何選擇受體及在適宜的病程中決定最佳的手術(shù)時(shí)機是臨床值得探索的問(wèn)題。通常需要依據UNOS分級和綜合評定：

　　1、預計不移植的生存期和生存率；

　　2、肝移植病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率以及風(fēng)險性；

　　3、術(shù)后生存質(zhì)量和生存率。

　　具體而言，終末期肝病行肝移值的指標分生化、臨床和生活質(zhì)量三方面，目前認為較易接受的肝硬化移植標準。

　　臨床方面包括：

　　1、反復發(fā)生并逐漸加重的肝性腦病和腹水；

　　2、難以控制的食管胃底靜脈曲張出血；

　　3、肝臟的合成功能無(wú)法維持基本的生命需要。

　　生化方面包括：

　　1、血漿白蛋白持續低于2.5g/dl;

　　2、凝血酶原時(shí)間延長(cháng)大于5秒；

　　3、嚴重的肝性營(yíng)差不良和惡病質(zhì)、難以消退的肝細胞性黃疸等；

　　4、肝硬化患者血清膽紅素達成171umol/L（10mg/dl）；肝細胞病變所致的肝功能衰竭、血清膽紅素升高達85umol/dl時(shí)應行肝移植。

　　生活質(zhì)量方面：

　　頑固性腹水嚴重影響生活質(zhì)量也是常見(jiàn)的指征，大約占肝性腹水的10%（6個(gè)月內生存率不到50%，1年生存率小于25%）。

　　選擇條件

　　1、年齡少于50歲；

　　2、ABO血型相配，HLA配型相配或低錯配；

　　3、淋巴毒試驗少于10%，PRA少于10%；

　　三、肝移植術(shù)后的處理

　　肝移植術(shù)后處理主要指手術(shù)并發(fā)癥的處理和術(shù)后感染和復發(fā)病變的處理。術(shù)后是早期并發(fā)癥諸如出血和膽瘺，重建血管扭曲畸形等并發(fā)癥已隨著(zhù)手術(shù)技術(shù)的提高而降低。但由于手術(shù)難度大這類(lèi)并發(fā)癥也并非不可能，術(shù)后應引起重視，若發(fā)現問(wèn)題應及時(shí)處理。術(shù)后原發(fā)病如乙肝和丙肝復發(fā)有待于進(jìn)一步研究予以防治。經(jīng)驗證明，肝硬化移植肝發(fā)生乙型肝炎嚴重感染是移植失敗的重要原因。HbeAg陰性/HBV-DNA陰性者術(shù)后約有58%出現乙型肝炎復發(fā)；而HBeAg陽(yáng)性/HBV-DNA陽(yáng)性者，術(shù)后幾乎100%的病例復發(fā)，其復發(fā)常在OLTx術(shù)后一年左右，并可在2-3年內發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌。

　　目前認為，乙型肝炎病毒免疫球蛋白、干擾素以及抗乙型肝炎病毒藥Famciclovir和Lamivudine可抑制HBV的復制，降低其復發(fā)或將HBV-DNA轉陰。乙型肝炎病免疫球蛋白能使HBV再感染率和病死率降低。至于丙型肝炎所致的終末期肝病，肝移植是唯一有效的治療措施。丙型肝炎失代償期肝硬化5年生存率為50%，OLTx術(shù)后可提高到70%-80%。雖然術(shù)后丙肝的復發(fā)率大于95%，但主要是病毒血癥，并不影響術(shù)后五年生存率。

　　長(cháng)期應用免疫抑制劑可發(fā)生骨病、高血壓、腎功能損害和糖尿病等也影響移植后的長(cháng)期療效，當應積極預以防治和處理。此外，巨細胞病毒（CMV）感染是肝移植術(shù)后處理困難的一大重要難題。CMV感染可能與大劑量的免疫抑制藥應用和腎功能損害等有關(guān)。其除了可引發(fā)CMV肺炎、肝炎和其它感染外，

　　還可誘發(fā)排異反應。近年來(lái)應用單克隆抗體，通過(guò)免疫熒光試驗可快速獲得診斷，同時(shí)應用Ganciclovir治療CMV感染也可得到轉好的效果。