本病病因不明，故尚無(wú)病因治療目前主要控制高代謝癥群，促進(jìn)免疫監護的正常化。
一般治療
減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期，予以適當休息和各種支持療法，補充足夠熱卡和營(yíng)養物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。
功能亢進(jìn)治療
控制甲亢癥群的基本方法為：①抗甲狀腺藥物；②放射性同位素碘；③手術(shù)。三者中以抗甲狀腺藥物療法最方便和安全，應用最廣。中醫中藥對輕癥患者也有一定效果：碘劑僅用于危象和手術(shù)治療前準備：β-受體阻滯劑主要用作輔助治療或手術(shù)前準備，也有單獨用于治療要本病。現將主要甲亢治療方法分述于后。
（一）抗甲狀腺藥物治療? 本組藥物有多種，以硫脲類(lèi)為主，其中最常用者有丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）、甲巰咪唑（methimazol,他巴唑tapazol）和甲亢平(carbimazole）。其他如硫氰酸鹽或過(guò)氯酸鉀，因效果不及硫脲類(lèi)，且可引起腎病和再生障礙性貧血，故不用于治療。鋰（lithiun）化合物雖可阻滯TSH和TRAbs對甲狀腺的作用，但可導致腎性尿崩癥，精神抑制等嚴重反應而不常使用。本章主要敘述硫脲類(lèi)藥物的應用，其藥理作用在于阻抑甲狀腺內過(guò)氧化酶系，抑制碘離子轉化為新生態(tài)碘或活性碘，從而妨礙甲狀腺激素的合成。丙基硫氧嘧啶尚有阻滯T4轉變?yōu)門(mén)3以及改善免疫監護功能，但對已合成的激素并無(wú)作用，故用藥后需經(jīng)數日方始見(jiàn)效。
1.抗甲狀腺藥物的適應證? 適用于①癥狀較輕，甲狀腺輕至中度腫大患者；②20歲以下青少年及兒童，老年患者；③妊娠婦女；④甲狀腺次全切除后復發(fā)，又不適于放射性131碘治療者；⑤手術(shù)治療前準備；⑥輔助放射性131碘治療。
抗甲狀腺藥物不宜于周?chē)准毎掷m低于3.000/mm3，或對該藥物有過(guò)敏反應的患者。
2.劑量及療程? 本病的療程有明顯的個(gè)體差異，近年來(lái)有人報道采用單劑短程治療（平均僅3～5個(gè)月）而取得和長(cháng)程治療相似的效果。但長(cháng)程療法（2年或以上）的效果優(yōu)于短程。長(cháng)程療法應用抗甲狀腺藥物可恢復抑制性T淋巴細胞功能，減少TSAb產(chǎn)生，而短程療法復發(fā)率較高。用藥期間大致可分三個(gè)階段。
⑴初治階段：丙基硫氧嘧啶或甲巰咪唑每月用量相應為300～400mg或30～40mg，病情較重者用量更大，3次分服，每8小時(shí)服藥一次，用藥2～3周后，臨床表現如無(wú)改善應增大劑量，但一般不超過(guò)每日60mg。初治階段約需1～3個(gè)月，平均每日可降低BMR約1%。服藥3個(gè)月如癥狀仍明顯，應檢查有無(wú)干擾因素，如不規則服藥，服用碘劉、精神或感染等應激。
⑵減藥階段：當癥狀顯著(zhù)減輕，體重增加，心率下降至每分鐘80～90次，T3或T4接近正常時(shí)，可根據病情每2～3周遞減藥量一次，每次減少5mg，在減藥過(guò)程中，應定期隨訪(fǎng)臨床表現，基礎心率、體重、白細胞以及T4和必要時(shí)測TSH。遞減劑量不宜過(guò)快，盡量保持甲狀腺功能正常和穩定性，逐步過(guò)渡至維持階段，一般約需2～3個(gè)月。
⑶維持階段：每日用量為5～10mg，在停藥前可再減至2.5～5.0mg，為期約1～1.5年，在不穩定而不愿采用其他方案者，維持階段可延至2～3年或更長(cháng)。
在整個(gè)療程中，務(wù)求避免間斷服藥。在任何階段中，如有感染或精神因素等應激，宜隨時(shí)酌增藥量，待穩定后再進(jìn)行遞減。經(jīng)過(guò)上述治療，本病患者約有50%可獲痊愈。
3.藥物反應? 各種抗甲狀腺藥物的毒性反應種類(lèi)和發(fā)生率基本相似。主要反應有：
⑴白細胞減少：嚴重時(shí)出現粒細胞缺乏癥，以甲基硫氧嘧啶最多，丙基硫氧嘧啶最小，常見(jiàn)于開(kāi)始服藥2～3個(gè)月內，但也可見(jiàn)于全程中的任何時(shí)間。故在初治療階段中應每1～2周隨訪(fǎng)白細胞總數和分類(lèi)，減藥和維持階段中可每2～4周測一次。白細胞低于4000/mm3時(shí)應注意觀(guān)察，回升后可密切觀(guān)察下改用另一種抗甲狀腺藥物。也可暫不停藥但短期加強的松10mg，一日3次。突發(fā)的粒細胞缺乏癥主要是對藥物的過(guò)敏反應，常有咽痛、發(fā)熱、乏力、關(guān)節酸痛等表現，應予以緊急處理，故在服藥期間，一旦出現上述癥狀，應立即隨訪(fǎng)白細胞總數和分類(lèi)。此外，部分患者于服藥前已有白細胞減少（低于4,000/mm3），可在嚴密觀(guān)察下試用抗甲狀腺藥物，有時(shí)白細胞反見(jiàn)上升。
⑵藥疹：多為輕型，極少出現嚴重的剝脫性皮炎。一般藥疹可給予抗組織胺藥物，或改用其他抗甲狀腺藥物。出現剝脫性皮炎趨勢時(shí)，應立即停藥并應用腎上腺皮質(zhì)激素等。
⑶其他：部分患者于服用抗甲狀腺藥物后，可出現血清谷丙轉氨酶增高，一般可加用保肝藥物，并在嚴密觀(guān)察下繼續用藥，或改用另一種抗甲狀腺藥物，如出現黃疸，應倍回注意。此外尚可出現頭痛、眩暈、關(guān)節痛和胃腸道癥狀。
（二）輔助藥物治療? 抗甲狀腺藥并不能迅速控制患者的多種癥狀，尤其是交感神經(jīng)興奮性增高表現。故在抗甲狀腺藥物治療的頭1～2個(gè)月內可聯(lián)合使用β-阻滯劑普萘洛爾（心得安）10～20mg，一日3次，可以改善心悸、心動(dòng)過(guò)速、精神緊張、震顫、多汗等。普萘洛爾尚可抑制于甲亢危象和緊急甲狀腺手術(shù)或放射性131碘治療前的快速準備，且對急慢性甲亢肌病也有一定效果，但對有支氣管哮喘、房室傳導阻滯、心力衰竭和分娩時(shí)禁用，對胰島素依賴(lài)性糖尿病也應慎用。
在減藥期開(kāi)始時(shí)可加服小劑量甲狀腺干制劑片，每日0.03～0.06g或甲狀腺素50～100μg，以穩定下丘腦-垂體-甲狀腺軸的關(guān)系，避免甲狀腺腫和突眼加重，也有報道認為甲狀腺激素治療，與抗甲狀腺藥物聯(lián)用或停抗甲狀腺藥物后繼續單獨用，可降低甲狀腺自身抗體和減少甲亢復發(fā)率。
碘化物對甲狀腺激素合成有抑制作用（WolffChaikoff效應），參見(jiàn)生理節。但正常人和甲亢患者于用碘后不久即因甲狀腺對碘化物的主動(dòng)轉移減弱而對磺的抑制作用出現脫逸現象，數周后臨床上也就失效。由于碘化物尚能抑制甲狀腺釋放甲狀腺激素，使甲狀腺內激素的貯存量增多，如再使用抗甲狀腺藥物時(shí)，就會(huì )明顯延長(cháng)療程，增加藥量，降低緩解率至50%。因而抗甲狀腺藥物的應用須先于碘化物。長(cháng)期使用碘劑尚可引起甲狀腺功能減退或亢進(jìn)，因此目前僅用于搶救甲亢危象或甲亢手術(shù)治療前的準備，用于放射性131碘治療后以減少副作用。
劑量確定后于空腹一次口服，這是目前國內大多數單位所采用的。也有人主張小量分次給藥，認為可減輕治療反應，觀(guān)察個(gè)體敏感性，以便調整劑量。但此法療程長(cháng)，使病人的甲亢狀態(tài)較長(cháng)期不易控制，只有在病情嚴重或一次總劑量過(guò)大（超過(guò)740MBq〔20mCi〕時(shí)）考慮用此法。先給總劑量2/3，觀(guān)察1.5～2個(gè)月，再決定是滯給予第二次治療（余下1/3的量。）
（三）放射性131碘治療
1.原理? 甲狀腺具有高度選擇性聚131碘能力，131碘衰變時(shí)放出β和γ射線(xiàn)（其中99%為β線(xiàn)，僅1%為γ線(xiàn)）。β射線(xiàn)在組織內的射程僅約2mm，故電離輻射僅限于甲狀射局部而不影響鄰近組織（如甲狀旁腺），131碘在甲狀腺內停留的有效半衰期平均為3～4天左右，因而電離輻射可使大部分甲狀腺濾泡上皮細胞遭到破壞，從而減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，達到治療目的，其效果如同外科手術(shù)切除。
2.適應證和禁忌證? 關(guān)于131碘治療本癥的適應證和禁忌證各家意見(jiàn)不一。我們傾向于放射性131碘治療應該合理選擇，要認真考慮其適應癥和禁忌癥，特別是遠期效應問(wèn)題。
⑴適應癥：①年齡在25歲以上；②對抗甲狀腺藥物過(guò)敏而不可續用者，或長(cháng)期治療無(wú)效，或停藥后復發(fā)者；③甲狀腺次全切除術(shù)后筆發(fā)者；④合并有心臟病、糖尿病、嚴重肝或腎病有手術(shù)切除禁忌證者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲狀腺內131I轉換的有效半衰期不小于3天者。
⑵放射性131碘治療不適用于下列情況：①妊娠或哺乳婦女；②年齡小于25歲者（宜首選抗甲狀腺藥物治療）；③有嚴重或活動(dòng)性肝、腎疾病患者；④周?chē)喊准毎麛瞪儆?000/mm3者（但如分類(lèi)中中懷粒細胞在2000/mm3以上或經(jīng)治療改善后仍可考慮）；⑤重度甲亢患者；⑥結節性腫伴機能亢進(jìn)，結節掃描顯示“冷區”者。
3.治療方法和劑量? 治療劑量對療效和遠期并發(fā)癥有決定性影響。服131碘劑量取決于甲狀腺大小、甲狀腺最高吸131碘在甲狀腺有效半衰期和甲狀腺對電離輻射的敏感性。但后者難以估計，通常以甲狀腺重量和對131碘的最高吸收率作為決定劑量的參考。甲狀腺重量的估計有三種方法：①觸診法；②X射線(xiàn)檢查；③甲狀腺顯象。以觸診法加甲狀腺顯像估計生理而互相糾正較為可靠，但尚有一定誤差。多數作者主張每克甲狀腺組織一次投131碘2.6～3。7MBq(70～100μCi)，整個(gè)甲狀腺吸收的輻射劑量平均為50～70Gy(5000～7000rad)。其計算一般根據下列公式，并根據131碘在甲狀腺有效半衰期適當調整劑量。
4.治療前后注意事項? 根據以上公式計算劑量絕對不能機械地運用，必須根據病情輕重，以往治療情況、年齡、131碘在甲狀腺的有效半衰期長(cháng)短、甲狀腺有無(wú)結節等諸因素全面考慮。服131碘前2～4周宜避免用碘劑及其他含碘食物或藥物。131碘治療前病情嚴重，心率超過(guò)120次/分，血清T3、T4明顯升高者，宜先用抗甲狀腺藥物或心得安等治療，待癥狀有所減輕，方可用放射性131碘治療。關(guān)節治療前服抗甲狀腺藥物患者要停藥多久才能接受131碘治療，意見(jiàn)不一。我們建議抗甲狀腺藥物可服到投131碘前2～3天才停藥，然后作吸131碘率測定，接著(zhù)就采用131碘治療。因131碘治療療效出現較慢，如服131碘前曾用抗甲狀腺藥物治療患者，為急于控制病情，在服131碘后早期（1～2周）即可再恢復抗甲狀腺藥物治療。
5.療效和并發(fā)癥? 131碘治療本癥的療效，多在90%以上。療效約在服131碘后第3～4周出現，隨后癥狀逐月減輕；甲狀腺縮小，體重增加，而于3～4個(gè)月絕大多數病人可達正常甲狀腺機能水平，少數病人131碘的作用比較緩慢，甚至到治療6個(gè)月癥狀才有逐漸改善。據統計有2/3病便經(jīng)一次劑量治愈，約有1/3病例需要第二次治療，其中又有1/3病例需接受第三次以上療程，始獲痊愈。一般重復療程至少或僅有植物神經(jīng)功能紊亂，則宜觀(guān)察更長(cháng)時(shí)間再考慮是否重復治療，此等病例輔以小劑量抗甲狀腺藥物治療，往往可收到滿(mǎn)意效果。131碘治療的近期反應一般輕微，甲狀腺部位略有脹感。由于放射性甲狀腺炎，血循環(huán)中釋放的甲狀腺激素量增加，在治療后第一周可有甲狀腺機能亢進(jìn)癥狀的輕微加重，故服131碘后第一周應避免捫診或擠壓甲狀腺。個(gè)別重癥病例如治療前未經(jīng)抗甲狀腺藥物準備，較易發(fā)生危象，故治后宜嚴密觀(guān)察，注意避免精神刺激或感染。
遠期并發(fā)癥有：
⑴甲狀腺機能減退：這是131碘治療后較為突出的并發(fā)平。據國外一系列的研究，常量組，即每克甲狀腺投131碘3.7MBq(100μCi)治療后第一年甲減發(fā)生率約5%～10%，此后每年增加2%～3％至治后10年以上可達30%～70%。近年來(lái)國內隨訪(fǎng)較長(cháng)期的資料中，甲減的發(fā)生率也明顯提高，這是因為開(kāi)展了血清TSH放射免疫測定后，對甲減的診斷靈敏度提高所致。根據我院隨訪(fǎng)958～1980年間64例，131碘治療后期甲減發(fā)生率2～5年為25%，6～10年為50%，16～20年為83.5%，總的甲減發(fā)生率52.08%。
甲減的可能原因有三種推測：一是131碘治療劑量過(guò)大，破壞甲狀腺組織過(guò)多。第二種推測可能是電離輻射使細胞核受到了損傷，以致不能分裂再生，時(shí)間越長(cháng)，甲狀腺功能越減退。第三種認為由于自身免疫反應所致。
⑵致癌問(wèn)題：臨床應用本療法約30余年來(lái)，白血病和甲狀腺和甲狀腺癌變的發(fā)生率與該二種病的自然發(fā)生率相比，并不增高。有人分析三種療法的甲狀腺癌發(fā)生率，131碘治療組（22714例）為0.1%、外科手術(shù)組（11732例）為0.5%、抗甲狀腺藥物（1238例）為.3%。另有一組報告131碘治療60 000例中有18例白血病發(fā)生，這個(gè)數字并不比一般居民白血病的自然發(fā)生率高。國內131碘治療甲亢迄今已約有5萬(wàn)余例，僅有2例白血病報告，其發(fā)生率也并不高于一般居民的自然發(fā)病率。且此二例均在131碘治療后1年左右發(fā)生，發(fā)病時(shí)間均較短，是否與131碘治療直接有關(guān)，也尚有疑問(wèn)。由于年輕患者對民離輻射敏感，有人報告嬰兒和兒童時(shí)期頸部接受過(guò)X線(xiàn)治療者，甲狀腺癌的發(fā)生率高，所以為慎重起見(jiàn)，年齡在25歲以下的青少年患者應選擇其他治療方法為宜。
⑶遺傳效應：甲亢病人經(jīng)131碘治療后其生育力不受影響，生育的后代先天性畸形、死胎及早產(chǎn)兒的發(fā)生率未見(jiàn)增加，不育癥的發(fā)生率與正常居民無(wú)顯著(zhù)差別。國內外的資料表明，許多131碘治療過(guò)的病人均生育了健康的子女，甚至有些女性患者原來(lái)因甲亢存在在內分泌失調而不育者經(jīng)治療后反而生育了子女。當然也有人觀(guān)察到131碘治療后染色體有變異，但可以逐漸恢復正常，因而131碘治療后引起染色體變異的生物學(xué)意義及臨床意義仍有待深入探討。盡管目前認為從遺傳學(xué)的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，131碘治療增加基因突變和染色體畸變的危險性是很小的，但考慮到電離輻射的遠期效應，遺傳效應也需要長(cháng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察才能得出正確結論。為了保障下一代及隔代子女的健康，將妊娠期列為131碘治療的禁忌證是合理的。
⑷突眼癥加重：僅見(jiàn)于小部分病人。大多數患者治療后有不同程度的減輕、好轉。
（四）手術(shù)治療? 甲狀腺次全切除能使90%以上的患者得到痊愈，且術(shù)后TRAbs均可下降，機理不明。
1.術(shù)前準備? 一般先以抗甲狀腺藥物控制病毒，心率恢復至80～90次/分以下，T3，T4血濃度降至正常，然后再加服復方碘溶液，以免引起病情復發(fā)。開(kāi)始時(shí)每日3次，每次3～5滴，以后于數日內增加至每次10滴，維持2周后，再行手術(shù)。此地甲狀腺充血水腫明顯減輕，質(zhì)地也變韌，既方便手術(shù)，且減少出血。近年來(lái)使用普萘洛爾或普萘洛爾聯(lián)合碘化物作術(shù)前準備，效果迅速，2～3天后心率即明顯下降，一般于術(shù)前用一周，每次40mg，每6～8小時(shí)一次，術(shù)后尚需鞏固一周。
2.適應證和禁忌證? 手術(shù)指證有：①甲狀腺顯著(zhù)腫大，壓迫鄰近器官；②甲狀腺較大，抗甲狀腺藥物治療無(wú)效或停藥后復發(fā)者；③結節性甲狀腺腫伴功能亢進(jìn)者；④胸骨后甲狀腺；⑤不能堅持長(cháng)期服藥而盼望迅速控制病情者。
手術(shù)禁忌證有：①第二次甲狀腺手術(shù)，粘連較多；②高度突眼癥，術(shù)后有加重的可能；③患者有其他重病或不適宜于手術(shù)的情況，如老弱中患者，活動(dòng)性心、肝、腎病及妊娠等。
3.手術(shù)并發(fā)癥? ①局部出血，須警惕引起窒息，必要時(shí)須切開(kāi)氣管；②喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷，引起發(fā)音嘶啞（約占0.5%）；③甲狀旁腺損傷或切除，引起暫時(shí)性或永久性手足搐搦；④突眼加劇；⑤永久性甲狀腺功能減退癥，其發(fā)生率于術(shù)后10年約占10%～15%；⑥局部傷口感染。
（五）中醫藥治療? 本病中醫辯證多屬陰虛肝郁、肝陽(yáng)上亢，采用潛陽(yáng)為治則。可用生地、白芍、天冬、麥冬、夏枯草、鱉甲、龜板、牡蠣、珍珠母等、隨證加減作為輔助治療，腺瘤加澤漆、山慈菇、小金片等。與西藥等聯(lián)合治療必須注意藥物中含碘量不宜過(guò)高，以免影響療效。
（六）彌漫性甲亢癥狀法的選擇和療效估計? 雖然上述三種基本療法，均能有效地控制本病，但應根據患者年齡、甲狀腺腫的大小性質(zhì)、病情輕重以及其他有關(guān)資料，進(jìn)行綜合分析，選擇最合適的治療方案（本病療法的選擇，參見(jiàn)表15-24）。
表15-24? 毒性彌漫性甲狀腺腫療法選擇
年齡等因素 治療方法選擇
（一）年齡 抗甲狀腺藥物（ATD）
? 新生兒和兒童 1.首選ATD，2如ATD無(wú)效或復發(fā)，且甲狀腺腫大顯著(zhù)，作手術(shù)治療
? <20歲 1.后考慮放射性131碘 2.ATD無(wú)效或復發(fā)，或有反應不能繼續使用，則先考慮手術(shù)，后考慮放射性131碘（RAI）治療
? <40歲 1.輕癥者選ATD 2.中度中上，甲狀腺較大，估計ATD無(wú)效則或ATD有反應而不能繼續使用時(shí)，先考慮RAI治療，后考慮手術(shù)治療。
? >40歲 ?
（二）年齡以外的因素 ?
? 伴甲狀腺結節或疑有癌瘤 首選手術(shù)治療
? 甲狀腺高度彌漫性腫大 首選手術(shù)治療
? 復發(fā)? 手術(shù)后復發(fā) ATD或>20歲者RAI治療
??????? ATD后復發(fā) 手術(shù)或ATD治療，>20歲者尚可作RAI治療0
??????? RAI后未愈 ATD或第二次RAI治療
? 合并妊娠 首選ATD，手術(shù)宜在妊娠第4～6月時(shí)進(jìn)行
? 合并心臟病等嚴重并發(fā)癥 首選ATD或RAI治療
? 對ATD過(guò)敏者???
普萘洛爾準備后，<20歲者手術(shù)，>20歲者考慮手術(shù)或RAI
? 伴白細胞低下（<3000/mm3） 短期強的松使用下繼續使用ATD，無(wú)效時(shí)改用品種>20歲者，強的松無(wú)效時(shí)考慮RAI治療，或心得安和碘劑準備后手術(shù)治療
? 伴浸潤性突眼 首選ATD，>20歲試用RAI
近年來(lái)常以患者的下丘腦-垂體-甲狀腺軸是否已轉為正常和患者血清中的TRAbs是否已陰轉來(lái)進(jìn)行估計疾病已否緩解。如TRH興奮試驗、T3抑制試驗轉正常、以及血清中TRAbs已降低或消失，T3、T4、TSH恢復正常，表示此軸已正常化，則多數可望有持久性緩解。反之，宜繼續治療，以防復發(fā)。由于患者有很大的個(gè)體差異，所需療程長(cháng)短不一、短者僅3～4個(gè)月已獲滿(mǎn)意緩解，有的療程可長(cháng)達2～3年而停藥后仍有復發(fā)，故必要時(shí)應根據具體條件，參考下丘腦-垂體-甲狀腺軸關(guān)系和血清TRAbs來(lái)進(jìn)行判斷。