(一)治療
膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少復發(fā)，消除結石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷;如病情嚴重、非手術(shù)治療無(wú)效，應在初步診斷的基礎上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
1.非手術(shù)療法 主要適應證為：初次發(fā)作的青年患者;經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者;臨床癥狀不典型者;發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。常用的非手術(shù)療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對癥處理。有休克應加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時(shí)使用升壓藥物等。經(jīng)上述治療，多能緩解，待度過(guò)急性期后4～6周，再行確定性膽道手術(shù)，則可使患者免受再次手術(shù)的痛苦。
(1)控制飲食：脂肪類(lèi)食物可促進(jìn)縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮，促進(jìn)膽汁的排泌，因此，為了能夠使膽囊及膽道得到適當的休息，在急性發(fā)作期，應禁食脂肪類(lèi)食物，而采用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚(yú)卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期，均少食為宜。無(wú)膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用，可不必限制。
(2)緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門(mén)排氣等治療而緩解癥狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓，以吸出胃及十二指腸內容物、氣體，減少胃十二指腸內容物對膽汁分泌的刺激，有利于膽汁的引流及排出，亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用，從而減少膽絞痛的發(fā)作頻率和減輕疼痛的程度。此外，還可以應用解痙止痛藥與鎮靜藥。
①硝酸甘油：每次0.3～0.6mg，3～4h于舌下含服1次。亦可應用作用時(shí)間長(cháng)的硝酸酯類(lèi)控釋劑。
②阿托品：每次0.5mg皮下或肌內注射，每3～4小時(shí)肌內注射1次;或山莨菪堿(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點(diǎn)滴，1～2次/d。
③鎮痛藥：哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(強痛定)50～100mg肌內注射，效果較好。
上述鎮痛藥與解痙藥合用，可以加強止痛效果。但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌。有人認為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關(guān)，可予以吲哚美辛(消炎痛)治療。
(3)利膽及抗感染治療：硫酸鎂口服有松弛Oddi括約肌的作用，使滯留的膽汁易于排出，口服50%硫酸鎂10～15ml，3次/d，于餐后口服(有嚴重腹瀉者不宜采用);膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利于沖洗膽道，用于癥狀緩解期并持續數周，可減少癥狀復發(fā);去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g，3次/d，餐后服用。此2種藥在膽道梗阻時(shí)不易采用，以免增加膽道壓力。在急性發(fā)作期膽石癥患者，多伴有細菌感染，適當應用抗生素是必要的。抗生素的選擇應考慮其抗菌藥譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應，常選用廣譜抗生素，尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等)，最好按照細菌培養結果來(lái)選擇。若細菌感染的種類(lèi)不明時(shí)，則應優(yōu)先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素。必要時(shí)在加強抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應、增強機體應激能力。
(4)慢性病例的治療：可采用利膽劑，如去氧膽酸、牛膽酸鈉(膽酸鈉)、消炎利膽片、羥甲煙胺(利膽素)、膽樂(lè )等，同時(shí)注意飲食調節，多能控制發(fā)作。文獻報道：采用去氧鵝膽酸(CDCA)、熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結石縮小或消失，但用藥時(shí)間長(cháng)(一般需半年～1年半)，大量應用能損害肝臟，停藥后結石又可復發(fā)，故對合適病例可試用。
(5)針刺、中醫中藥治療：已有報道對急性膽道疾病治愈率達88.2%。主要取穴為膽囊穴、陽(yáng)陵泉、足三里，輔以肝俞、膽俞;重者加用中藥，通過(guò)辨證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下(常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等)。通過(guò)治療，多數病例癥狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等，故不宜推廣使用。對膽管結石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯。主藥為金錢(qián)草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g，隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加茵陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等;胸悶、腹痛、腹脹嚴重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等;納差者選用陳皮、砂仁、雞內金、焦山楂、神曲、炒麥芽等;如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹;腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d，分2次服;如施“總攻”療法可隔天1次，2～3次/周，4～6次為1個(gè)療程，酌情進(jìn)行4～6個(gè)療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新斯的明，使Oddi括約肌收縮(即所謂關(guān)門(mén))，造成膽汁貯留、膽道內壓力升高，40min后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂，加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開(kāi)放(即所謂開(kāi)門(mén))，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時(shí)膽管內結石亦隨之排出。此法適應于：
①膽總管內直徑小于1cm的結石。
②肝膽管“泥沙”樣結石。
③肝內廣泛小結石，手術(shù)無(wú)法清除或經(jīng)清除部分梗阻結石后仍有殘余結石者。
④癥狀輕，無(wú)嚴重并發(fā)癥的較大結石。
⑤手術(shù)前后排出小塊結石，減輕膽道炎癥，以利手術(shù)和防止結石復發(fā)。
⑥有其他嚴重疾病，不適于手術(shù)治療者。但對主要膽管狹窄或狹窄近端結石，則不宜采用。非手術(shù)治療中應嚴密觀(guān)察病情，如病情惡化、中毒休克者，應及時(shí)手術(shù)治療。
(6)其他治療：膽石癥的急性發(fā)作期伴膽道梗阻時(shí)，可出現黃疸及皮膚瘙癢，控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或應用去雙氫麥角堿(氫麥角胺)1mg。還可考慮使用能與膽酸結合的陽(yáng)離子交換樹(shù)脂考來(lái)烯胺(消膽胺)和肝酶誘導劑如利福平、苯巴比妥等。抗組胺藥也可止癢，但療效不理想。值得一提的是，考來(lái)烯胺(消膽胺)對完全性梗阻性黃疸的瘙癢無(wú)治療效果;另外，對長(cháng)期服用考來(lái)烯胺(消膽胺)者應注意補充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報道應用阿片受體拮抗藥-納絡(luò )酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果，但經(jīng)驗不多。
(7)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTD)：對膽管?chē)乐毓Ｗ杌蚧撔阅懝苎渍撸尚蠵TD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少病死率、贏(yíng)得手術(shù)時(shí)間等。
(8)內鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)術(shù)(EPT)：此方法適應于直徑<3cm的膽總管結石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴張、淤膽等。術(shù)后可自行排石，或以取石器械取出結石，同時(shí)可在膽總管內放置長(cháng)引流管、行膽-鼻引流。
(9)體外震波碎石：此方法對膽囊結石效果差，雖可碎石，但不一定能排凈，仍有復發(fā)結石可能，況且有一定并發(fā)癥，價(jià)格昂貴。膽管內結石可以試用。
2.溶石藥物治療 藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和局部注射溶石藥治療。
(1)口服溶石藥物治療：口服溶石藥物治療膽石癥，是以攝入的膽酸能在小腸內充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解為基礎的，所以?xún)H對膽固醇性結石有效，對膽色素性結石和含鈣的結石基本無(wú)效。膽固醇在水中的最大溶度是200μg/L，在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態(tài)下，膽固醇的溶解度為20～40g/L，50分子的膽酸可溶解1分子的膽固醇。鵝去氧膽酸(chenodesoxycholic acid，CDCA)和熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)均能增加膽汁中的膽酸的濃度，同時(shí)繼發(fā)性減少肝臟內膽固醇的分泌;鵝去氧膽酸(CDCA)可減少膽固醇的合成，而UDCA可減少膽固醇的吸收，還可誘導在膽石表面形成膽固醇-卵磷脂微膠粒，加速結石溶解。鵝去氧膽酸(CDCA)單獨使用的溶石率較低，20%～40%，需服藥6～9個(gè)月，停藥后復發(fā)率達50%，長(cháng)期服藥約1/4的病人出現肝炎、腹瀉和高脂血癥等不良反應。建議治療劑量為非肥胖者12～15mg/(kg·d)，而肥胖者因膽道內膽固醇含量增加至18～20mg/(kg·d)。熊去氧膽酸(UDCA)的溶石作用較鵝去氧膽酸(CDCA)快，且毒副作用小，但價(jià)格較昂貴，其治療建議劑量為8～10mg/(kg·d);肥胖者需加大劑量。由于鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶膽石的作用有所差異，有人發(fā)現聯(lián)合用藥的溶石作用較兩者單獨用藥效率可提高50%，不良反應明顯減少，病人容易接受。聯(lián)合治療的建議劑量鵝去氧膽酸(CDCA)6～8mg/(kg·d)，熊去氧膽酸(UDCA) 5mg/(kg·d)，療程1～2年，有效率達50%～90%。如連續治療9個(gè)月，仍未見(jiàn)明顯溶石效果，常提示結石不易溶解。對含鈣陽(yáng)性結石患者，合并較重腸炎、以往患有肝病或糖尿病時(shí)則不宜應用。
(2)經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊置管藥物直接溶石：經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊置管及經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽導管，將導管與膽石接觸，注入溶石劑進(jìn)行溶石治療。
溶解膽固醇結石的藥物：
A.單辛脂(monooctanoin，MO)：是一種半合成植物油，局部注入MO 5天開(kāi)始出現溶石作用，此藥60%的病人出現不良反應，有劇烈腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及血清堿性磷酸酶增高等。因本藥有黏稠度，故設備需灌注泵，使灌注入膽囊內的藥物與結石充分接觸。
B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether，MTBE)：適用于膽固醇性膽囊結石的治療，尤其適合不適宜開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)的患者，注入藥物1～5天開(kāi)始出現溶石作用。其主要不良反應為腹痛、惡心、嘔吐、血管內溶血反應(藥物可能進(jìn)入血管)，甚至出現急性腎功能衰竭等，若MFBE被誤注入肝實(shí)質(zhì)內可導致肝細胞壞死。
②溶解膽色素結石的藥物：包括二甲基亞砜胺(DM50)、依他酸鈉(Na-EDTA)、六甲基磷酸鈉(Na-HMP)、苧烯、乙硫基乙酸等。體外實(shí)驗證實(shí)這些藥物均有一定的溶石作用，但因接觸溶石效果并不理想且有一定的毒副作用而限制了其臨床應用。
3.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石術(shù) 近年來(lái)治療內鏡的迅速發(fā)展，如內鏡下十二指腸乳頭切開(kāi)取石(用氣囊或網(wǎng)籃取石)，碎石網(wǎng)籃碎石，經(jīng)口膽道鏡直視下激光、液電及高頻電流碎石等對膽管結石的治療都取得良好的效果，使須做手術(shù)治療的患者免除了手術(shù)痛苦，尤其對不宜做手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者，提供了新的治療措施。
(1)十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)：首次內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)于1968年完成，5年后，內鏡下括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)作為一種非手術(shù)而又能有效地排出膽道結石的技術(shù)，也開(kāi)始應用于臨床，在美國估計每年要做15萬(wàn)例次括約肌切開(kāi)術(shù)，其中大部分病例是為了排出膽道結石，亦可協(xié)助完成其他治療。
①EST的適應證：
A.膽總管結石：包括原發(fā)性、復發(fā)性膽總管結石或膽總管殘余結石。
B.膽囊結石合并膽總管結石：可先行EST清除膽總管結石后，再行膽囊結石治療。
C.膽總管狹窄：EST可解除膽總管下端的狹窄而緩解癥狀，并有利于膽囊結石的排出。
D.反復發(fā)作的膽石性胰腺炎(或伴有膽囊結石)：EST可排出膽總管結石而阻止胰腺炎再發(fā)。
E.其他膽系疾病：包括膽道蛔蟲(chóng)癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、壺腹部惡性腫瘤性梗阻及Oddi括約肌功能障礙等。
②EST的禁忌證：
A.上消化道狹窄致十二指腸鏡不能通過(guò)狹窄部到達十二指腸乳頭部者。
B.膽總管下端狹窄的長(cháng)度經(jīng)ERCP證實(shí)超出十二指腸壁段，EST達不到治療目的者。
C.凝血機制障礙者。
D.嚴重的全身性疾病，如心、腦、肝及腎臟功能?chē)乐厥軗p或功能衰竭不能耐受EST者。
E.不能配合檢查治療者，如精神病患者。
③EST的并發(fā)癥：
A.出血：出血多因切開(kāi)時(shí)電凝不夠、切開(kāi)過(guò)快過(guò)猛所致，一般出血可采用局部噴灑止血藥物或全身應用止血藥物治療。大出血多由十二指腸后動(dòng)脈損傷引起，局部止血效果極差，應輸血并及時(shí)外科手術(shù)治療以降低病死率。
B.膽管炎：多因結石嵌頓后引起，近年來(lái)碎石網(wǎng)籃應用于臨床，結石嵌頓的發(fā)生率有所減少。
C.穿孔：發(fā)生穿孔多是切口超過(guò)膽管十二指腸壁段后所致，如發(fā)生穿孔應采用禁食、胃腸減壓，全身應用抗生素及營(yíng)養治療。如發(fā)生嚴重的膽汁性或細菌性腹膜炎時(shí)，應及時(shí)外科治療。
遠期并發(fā)癥有平滑肌破壞、乳頭肌結構改變、乳頭肌功能永久性喪失等，導致膽管中細菌叢生、膽汁中存在細胞毒性物質(zhì)、膽管黏膜發(fā)生慢性炎癥等。
(2)EST后取石方法：
①氣囊取石法：對膽總管內較小的結石，EST后，可插入氣囊管到結石上方，再向氣囊內注氣使其充盈，在X線(xiàn)監視下拉出氣囊管，結石亦隨之拉出。此方法可反復進(jìn)行。
②網(wǎng)籃取石法：將網(wǎng)籃收攏至導管內，在X線(xiàn)監視下將導管插至結石上方，送出網(wǎng)籃，將結石網(wǎng)入籃內，再收緊網(wǎng)籃，將導管退至十二指腸腔內。網(wǎng)籃取石能立即解除膽汁淤滯性梗阻，防止結石嵌頓。操作切忌用力過(guò)大，以免造成切口部位損傷、撕裂。
③機械碎石法：先用網(wǎng)籃套住大結石，將其收入金屬套管內，再經(jīng)手柄加壓使結石破碎，破碎后的結石可隨網(wǎng)籃導管退至十二指腸內。如果破碎結石過(guò)小，網(wǎng)籃不能網(wǎng)住，可改用氣囊導管法取石。該法主要適用于膽總管內2.0cm以上的結石。如果膽管內充滿(mǎn)結石或結石過(guò)大，導管不能通過(guò)或網(wǎng)籃不能張開(kāi)時(shí)，先行鼻膽管引流，從鼻膽管內注入溶石藥物，待結石變小后再行網(wǎng)籃或網(wǎng)籃碎石取石。
④經(jīng)口膽道鏡取石：膽管內先插入鼻膽管引流，然后先插入母鏡至十二指腸乳頭切開(kāi)處，再將子鏡(膽道鏡)通過(guò)母鏡的工作通道插入膽管內。根據結石的位置、大小與數量，可采取不同的碎石方法。
A.液電碎石法：將液電碎石探頭由膽道鏡工作通道插至結石表面，經(jīng)鼻膽管灌注生理鹽水過(guò)程中進(jìn)行放電碎石，每次放電1～2s，破碎后的小結石可自行排出，或再用網(wǎng)籃取石法取石。此法碎石成功率達90%以上，并發(fā)癥少，是一種有效安全的方法。操作時(shí)應注意：探頭與膽管鏡鏡面保持一定的距離，以免探頭放電時(shí)損傷內鏡。
B.激光碎石法：先將光導纖維經(jīng)膽道鏡工作通道插入至結石前5mm(光導纖維頭端也必須與膽道鏡端有一定的距離)，Nd：YAG激光的輸出功率根據結石的成分而定。
C.高頻電流碎石法：EST后，插入鼻膽引流管，碎石前先用5%葡萄糖溶液沖洗膽道(不能用生理鹽水和含電解質(zhì)的溶液)，繼而插入碎石電極，距結石5～6mm處時(shí)，伸出鋼絲電極，邊通電邊推進(jìn)電極直至結石破碎為止。
(3)氣囊擴張術(shù)后取石：由于已知的危險和長(cháng)期去除括約肌功能后可能產(chǎn)生不利后果，故有些學(xué)者建議對膽總管內的小結石應該采取乳頭擴張術(shù)后取石，不切開(kāi)括約肌在理論上的主要優(yōu)點(diǎn)是近期并發(fā)癥少，保留括約肌的功能，并可避免遠期并發(fā)癥(如乳頭部分纖維化、平滑肌破壞，或者乳頭括約肌結構改變、乳頭肌功能永久性消失，導致膽管中細菌叢生、膽汁中存在細胞毒性物質(zhì)、膽管黏膜發(fā)生慢性炎癥等)。氣囊擴張術(shù)后膽管結石一次取凈率為89%(其中9%需同時(shí)進(jìn)行乳頭切開(kāi))。但氣囊擴張術(shù)后取石操作時(shí)間較EST取石長(cháng)，胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥較EST高，所以氣囊擴張不作為常規治療，只用于EST可能出現嚴重并發(fā)癥的患者，如患者有凝血機制異常。
(4)膽管結石未取出的支架治療：對未取出結石的患者短時(shí)內放置膽管支架的作用在于緩解癥狀和方便再次取石(通過(guò)縮小結石大小)。適用于懷孕婦女或有癥狀的高危結石患者(年齡>70歲或疾病造成機體極度衰弱的患者)。
膽石癥的非手術(shù)治療方法較多，各有特點(diǎn)且有自身的局限性，需根據患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟條件加以選擇，合理應用。
4.體外沖擊波(震波)碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL) 利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生沖擊波碎石，其療效取決于結石的性質(zhì)、大小、數量、鈣化程度及其沖擊波的能量、碎石次數、膽囊功能等因素，膽石經(jīng)擊碎后可自行排出。同時(shí)配合口服溶石藥物(CDCA、UDCA)及ERCP網(wǎng)籃取石、乳頭肌切開(kāi)或放置膽道支架效果更好。ESWL治療后約有1/3的患者出現膽絞痛，8%～14%的患者局部皮膚出現紫癜或淤點(diǎn)，其他少見(jiàn)并發(fā)癥有膽道梗阻、膽囊炎、胰腺炎及血尿、肝內血腫等。
(1)ESWL的適應證為：
①癥狀性膽囊結石。
②口服膽囊造影提示膽囊功能正常。
③膽囊陰性結石。
④直徑5～25mm單顆結石及直徑5～15mm的2～5顆結石。
(2)禁忌證：
①口服膽囊造影不顯影或顯影的膽囊位置過(guò)高或有畸形因素致結石定位困難者。
②膽囊陽(yáng)性結石。
③膽囊急性炎癥期。
④凝血機制障礙。
⑤有嚴重心、肝、肺、腎疾病及胃、十二指腸潰瘍患者。
⑥B超顯示膽囊萎縮或膽囊壁增厚達5mm以上者。
⑦妊娠期婦女。
5.手術(shù)治療　事實(shí)證明傳統的膽囊切除術(shù)后，不僅消除了癥狀，而且可發(fā)生如下生理性改變：膽酸池減少;增加了膽酸的再循環(huán)頻率;延遲了餐后血清膽酸的升高;增加了膽酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了膽酸的利用;減少了石膽酸的生成。上述生理改變均減少了結石在膽道中的發(fā)生率。其缺點(diǎn)有切口長(cháng)、組織創(chuàng )傷大、患者承受的痛苦大、術(shù)后恢復慢等。
(1)適應證：急性期如出現明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應緊急手術(shù)。對病史長(cháng)、反復發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結石性膽囊炎、較大的膽總管結石及原發(fā)性膽管結石、有較重癥狀的肝內結石、復發(fā)性膽管結石伴有膽(肝)總管明顯擴張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。
(2)手術(shù)時(shí)機：可選擇：
①急性膽囊炎無(wú)論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準備后，宜在發(fā)病48h以?xún)龋┬屑卑Y手術(shù)。已逾48h者宜非手術(shù)治療，但有不同見(jiàn)解。
②慢性膽囊炎膽石癥者，若無(wú)明顯禁忌證，膽道影像學(xué)證實(shí)有結石存在或膽囊不顯示者，均應擇期施行手術(shù)。
③膽道結石與膽管炎者，在非發(fā)作期間應在良好的術(shù)前準備后，擇期進(jìn)行膽道確定性手術(shù)。
在急性發(fā)作期，一開(kāi)始仍應積極非手術(shù)治療，以此作為術(shù)前準備、隨時(shí)手術(shù)，如在12～24h內癥狀沒(méi)有明顯改善，甚至出現低血壓、意識障礙、急性重癥膽管炎、休克不能糾正者，應立即手術(shù)，實(shí)施膽道減壓、取出關(guān)鍵性結石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術(shù)。
(3)術(shù)前準備：
①膽道疾病的診斷與手術(shù)方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應了解病人藥物過(guò)敏史、激素應用情況，以防止嚴重過(guò)敏反應的發(fā)生及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴重意外。
②應充分了解患者有無(wú)嚴重的內科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系統的退行性改變，如心血管疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術(shù)的危險性和并發(fā)癥。術(shù)前應與內科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對性地減少這些器官的負荷，達到術(shù)后順利康復。膽囊炎膽石癥病人，有的因長(cháng)時(shí)間的膽道感染，屢發(fā)膽道梗阻、肝實(shí)質(zhì)損害，全身狀況較差，常有營(yíng)養不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等，術(shù)前需要有一段時(shí)間恢復，改善營(yíng)養狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)輸血或血漿、人血白蛋白等，并以中西醫結合治療，改善患者全身狀況，增進(jìn)食欲，增強手術(shù)的耐受力。
③測定凝血酶原時(shí)間。黃疸病人多有凝血酶原時(shí)間延長(cháng)，術(shù)前3天應注射維生素K(結合靜脈輸液，每天給予維生素K1 20～30mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術(shù)。
④對新近有膽系感染者，術(shù)前2天應予抗生素治療;對術(shù)前有肺部感染者，應在充分治療后，術(shù)前術(shù)后亦應使用抗生素治療;對較大、時(shí)間較長(cháng)的膽道手術(shù)者，術(shù)前宜用抗生素來(lái)預防感染治療。
⑤對有蛔蟲(chóng)感染者，術(shù)前應做驅蛔治療。
⑥作有關(guān)輔助檢查。應全面地了解肝功能，對乙肝五項也應測定，測定腎功能，做胸透、心電圖，必要時(shí)作胃腸鋇餐等檢查，以便了解其他疾病存在與否，以便及時(shí)處理。
⑦應作過(guò)敏試驗，如碘、青霉素、鏈霉素以及有關(guān)麻醉藥物等的過(guò)敏試驗。
⑧手術(shù)清晨應禁食，必要時(shí)可插管進(jìn)行胃腸減壓。
急癥手術(shù)要求在4～6h內作好各種準備，以保證急癥手術(shù)的施行。
(4)手術(shù)方法：
①膽囊切除術(shù)：是膽囊結石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿(mǎn)意。但非結石性膽囊炎膽囊切除效果不及結石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴大，對生理影響不大，僅對膽汁不能充分濃縮，使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對病人無(wú)害。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開(kāi)始的所謂逆行法和自膽囊頸開(kāi)始的順行法膽囊切除術(shù)，多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周?chē)装Y水腫嚴重時(shí)，手術(shù)常有困難。對適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
②膽囊造瘺術(shù)：近年已不常用，僅適用于膽囊周?chē)仔哉尺B嚴重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者;膽囊周?chē)撃[，膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎，病情危重者;或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開(kāi)減壓引流，取出結石，度過(guò)危險期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)，因此，病人可能蒙受再次手術(shù)之苦，故不可濫用。
③膽總管探查引流術(shù)：是治療膽管結石的基本方法。目的為探查膽道通暢的情況，取出其中結石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：有梗阻性黃疸病史;慢性膽管炎，膽總管擴張1.0cm以上或膽管壁增厚者;膽(肝)總管內有結石、蛔蟲(chóng)、腫瘤等;膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁或呈膿性或有絮狀物或有殘渣等;膽囊內有多數細小結石，有可能下降至膽總管者;肝膽管結石;膽囊與膽總管內雖無(wú)結石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者;慢性復發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者;靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應仔細，防止遺漏病變，必要時(shí)，配合術(shù)中膽道造影或使用膽道鏡。一般應切除膽囊，T管內徑宜大些，有利于小結石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。
④膽腸內引流術(shù)：
A.膽總管十二指腸吻合術(shù)：分側側吻合與端側吻合。可使膽汁經(jīng)短路流入腸道，約86%的病例獲得較好的效果。手術(shù)指征為：縮窄性十二指腸乳頭炎膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長(cháng)范圍的管狀狹窄與梗阻：原發(fā)性膽管結石、慢性膽管炎、復發(fā)性膽管結石等。本手術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內膽管狹窄與結石、膽總管擴張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應>2.0cm，并應盡量低位，應切除膽囊。
B.Oddi括約肌切開(kāi)成形術(shù)：本手術(shù)實(shí)質(zhì)上是一種低位膽總管十二指腸吻合術(shù)，其手術(shù)指征、注意事項同膽總管十二指腸吻合術(shù)。當膽總管直徑在1.5～2.0cm以?xún)葧r(shí)，膽總管下端結石嵌頓、其下端狹窄范圍不長(cháng)者，同時(shí)合并有胰管開(kāi)口狹窄者，應選用本手術(shù)。但此術(shù)略復雜，有一定并發(fā)癥。
C.膽管空腸Roux-y吻合術(shù)：本手術(shù)是治療膽管結石、膽管炎常用的手術(shù)方法。它能將食糜轉流，減少了上行感染機會(huì )，手術(shù)機動(dòng)性大，吻合口無(wú)張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。從長(cháng)遠效果和并發(fā)癥的發(fā)生率上觀(guān)察，較膽總管十二指腸吻合術(shù)吻合更優(yōu)越。其適應證為：慢性化膿性膽管炎、膽(肝)總管明顯擴大者;復發(fā)性膽管結石、膽管明顯擴張者;膽道殘余結石合并復發(fā)性膽管炎者;肝內膽管結石、無(wú)法清除干凈的結石或肝內廣泛結石者。由于本手術(shù)操作復雜，故一般在良好的術(shù)前準備后擇期進(jìn)行。其吻合方式以端-側、側-側和端側-側吻合較為常用。要求吻合口內放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏，促進(jìn)吻合口愈合。常規放置腹腔引流管，以避免膈下膽汁積聚和感染。
⑤肝葉切除術(shù)：適用于肝內膽管結石多，局限于一側肝葉(段)內，不能采用其他手術(shù)取凈結石者，或肝組織有萎縮者。應切除病變肝葉(段)，以根除病灶。
(二)預后
1.膽囊結石　目前仍以手術(shù)治療為主，一些非手術(shù)療法如體外震波碎石，溶石等雖有一定的療效，但療程長(cháng)、副作用較多，效果不確切。
2.內鏡取石：經(jīng)內鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開(kāi)口連同部分括約肌切開(kāi)，送入取石網(wǎng)籃或氣囊導管取石，較大結石可送入機械碎石器破碎(攪碎)后取出結石，成功率90%以上，但也有切口出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染并發(fā)癥，發(fā)生率1%～6%。