臨床表現
一般而言，膽石發(fā)生在膽道的不同部位時(shí)，其癥狀并不完全相同。現按膽囊結石、肝外膽管結石及肝內膽管結石分別描述其臨床表現。
1.膽囊結石的臨床表現
(1)膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內臟性疼痛，多數是因膽囊管被結石暫時(shí)性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時(shí)，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現。在典型病例，患者常有反復發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現為絞痛，疼痛可因進(jìn)食而加重;部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動(dòng)或缺乏運動(dòng)者(如長(cháng)期臥床者)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現為在15min或1h內逐漸加重，然后又逐漸減弱;約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作，少數患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數以上的患者疼痛常放射到右肩胛區、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時(shí)患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數天、數周、數月甚至數年，在發(fā)作的時(shí)間上無(wú)法預測是膽絞痛的一個(gè)特點(diǎn)。
(2)惡心與嘔吐：多數患者在膽絞痛發(fā)作的同時(shí)伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續時(shí)間一般不會(huì )很長(cháng)。
(3)消化不良：消化不良表現為對脂肪和其他食物的不能耐受，常表現為過(guò)度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽、燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。
(4)畏寒、發(fā)熱：當并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱;當膽囊積水繼發(fā)細菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰、發(fā)熱更為顯著(zhù)。
(5)黃疸：?jiǎn)渭兡懩医Y石并不引起黃疸，只有當伴有膽總管結石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時(shí)可出現黃疸，部分患者伴有皮膚瘙癢。
(6)右上腹壓痛：部分單純膽囊結石患者在體檢時(shí)，右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，則右上腹明顯壓痛，肌緊張，有時(shí)可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。
(7)膽心綜合征：因膽囊結石等膽道疾病，反射性引起心臟功能失調或心律的改變，而導致的一組臨床癥候群稱(chēng)為膽心綜合征，而患者的冠狀動(dòng)脈或心臟并無(wú)器質(zhì)性病變。膽石癥引起冠心病樣癥狀的機制是由于膽石癥、膽道梗阻，膽管內壓增高時(shí)，可通過(guò)脊髓神經(jīng)反射(膽囊與心臟的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉)，即經(jīng)內臟-內臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮、血流量減少，重者可導致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。
2.肝外膽管結石的臨床表現　肝外膽管結石是指發(fā)生在肝總管及膽總管內的結石，最多見(jiàn)的是膽總管結石，約有15%的膽囊結石患者可并存有膽總管結石，且隨年齡的增加，二者并存的比例增高。反之，約95%的膽總管結石患者并存有膽囊結石。膽總管結石者，其結石多位于膽總管的下端及十二指腸壺腹部。當膽石引起膽總管梗阻即可產(chǎn)生典型癥狀與體征。其臨床表現主要與膽道阻塞、膽管內壓力增高、膽汁排泄受阻以及膽汁并發(fā)細菌感染等因素密切相關(guān)。典型癥狀有膽絞痛、寒戰、高熱及黃疸，稱(chēng)之為膽總管結石的三聯(lián)征，即charcot征。
(1)上腹疼痛或絞痛：約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發(fā)生絞痛的原因是結石嵌頓于膽總管下端壺腹部后，膽總管梗阻并刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致。絞痛可在進(jìn)食油膩食物后誘發(fā)，或體位改變、身體受到顛簸后誘發(fā)。重者可伴有冷汗、面色蒼白、惡心與嘔吐等癥狀。
(2)寒戰與高熱：約75%的膽總管結石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細菌感染而引起寒戰與高熱，體溫可達40℃。寒戰、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導致全身性感染的結果。少數膽總管結石者，如為急性膽管梗阻，同時(shí)伴嚴重膽管內感染而引起急性化膿性炎癥時(shí)，則稱(chēng)為急性化膿性膽管炎或稱(chēng)為重癥急性膽管炎，可出現低血壓、中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現。
(3)黃疸：約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰、高熱后的12～24h即可出現黃疸。發(fā)生黃疸的機制是因結石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便色澤變淡或呈現陶土色。多數患者黃疸可呈波動(dòng)性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴張以后，結石有所松動(dòng)之故或系結石經(jīng)松弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學(xué)者認為黃疸呈間歇性出現或表現為時(shí)深時(shí)淺是膽總管結石的特征。
(4)上腹部壓痛：體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張，肝區可有叩擊痛。如膽囊管通暢者，有時(shí)也可捫及腫大的膽囊。
3.肝內膽管結石的臨床表現　原發(fā)于左右肝管分叉處以上部位的結石，稱(chēng)為肝內膽管結石。結石可廣泛分布于肝內膽管系統，也可散在于肝內膽管的某一分支內，也可發(fā)生在某一肝葉或肝段的膽管內。大量資料表明，結石發(fā)生于左側肝內膽管者多見(jiàn)。主要臨床表現有：
(1)上腹部疼痛：肝內膽管結石的癥狀常不典型。散在于肝內膽管的較小結石通常不引起癥狀，或僅表現為右上腹和胸背部的持續性脹痛或鈍痛。一般不發(fā)生絞痛。
(2)黃疸：一般的肝內膽管結石不出現黃疸，只有當雙側或左、右葉的膽管均被結石阻塞時(shí)才出現黃疸，此時(shí)多數可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如并發(fā)膽道感染時(shí)，也可出現寒戰與高熱，重者亦可發(fā)展為急性化膿性膽管炎。
(3)上腹部壓痛：體檢時(shí)常可觸及腫大的肝臟并有壓痛，少數可有肝區叩擊痛。多數資料表明，肝內膽管結石常與膽總管結石并存，所以當患者有膽石癥的典型癥狀(絞痛、寒戰與高熱、黃疸)時(shí)，常是膽總管結石的癥狀。
診斷
主要依據膽石癥的臨床表現、實(shí)驗室及影像學(xué)檢查結果而作出正確診斷。

1.與膽絞痛相鑒別的疾病
(1)膽道蛔蟲(chóng)癥：?jiǎn)渭兊哪懙阑紫x(chóng)癥多見(jiàn)于青少年，常表現為突然發(fā)作的劍突下絞痛或呈鉆頂樣痛，少數患者采取膝胸臥位時(shí)疼痛可有所減輕，疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，緩解期與常人一樣可毫無(wú)癥狀。多數患者伴有嘔吐，甚至有嘔吐出膽汁者，也有嘔吐出蛔蟲(chóng)者。疼痛發(fā)作期癥狀雖很重，但腹部常缺乏體征，這是膽道蛔蟲(chóng)癥的特點(diǎn)。如行B超檢查，有時(shí)在膽管內可發(fā)現蟲(chóng)體影像。一般而言，根據疼痛特點(diǎn)及B超檢查，本病的確診率可達90%以上。
(2)急性胰腺炎：疼痛常在暴飲暴食后誘發(fā)，疼痛多呈持續性上腹部劇痛，有時(shí)呈刀割樣痛，常向左腰部放射，呈束帶狀牽引痛。患者血、尿淀粉酶常明顯升高;B型超聲波檢查可見(jiàn)胰腺呈彌漫性或局限性腫大;CT或MRI檢查也可發(fā)現胰腺腫大等對診斷均有重要價(jià)值。如患者出現休克、腹腔穿刺抽出血性腹水，其中淀粉酶含量顯著(zhù)升高時(shí)，則可診斷為急性出血壞死性胰腺炎。必須指出，有時(shí)膽總管結石可誘發(fā)急性胰腺炎(稱(chēng)膽源性胰腺炎)，此時(shí)兩者的癥狀可發(fā)生混淆，故應加以警惕。
(3)消化性潰瘍穿孔：上腹部劇痛并迅速遍及全腹，體檢發(fā)現腹肌板樣強直，全腹有壓痛與反跳痛，肝濁音界縮小或消失。X線(xiàn)透視或平片可發(fā)現膈下游離氣體。結合既往有潰瘍病史等診斷不難確定。
(4)心絞痛或急性心肌梗死：少數心絞痛或急性心肌梗死患者可表現為上腹劍突下劇痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，嚴重時(shí)常有煩躁不安、出冷汗，有恐懼感或瀕死感。心電圖檢查可發(fā)現深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對診斷極有幫助。
(5)其他疾病：膽石癥還需與急性腸梗阻、急性腸扭轉、腸穿孔、急性闌尾炎并發(fā)穿孔、腸系膜血管栓塞或血栓形成、女性宮外孕及卵巢囊腫蒂扭轉等疼痛性疾病相鑒別。
2.與黃疸相鑒別的疾病
(1)急性病毒性肝炎：多有食欲減退、乏力及低熱等前驅癥狀。黃疸出現快，逐漸加深，1～2周達到高峰，多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現，僅見(jiàn)肝臟稍增大，肝實(shí)質(zhì)回聲增強、密集等一般征象。血清酶學(xué)檢查常有ALT、AST顯著(zhù)升高。多數患者可檢查出肝炎的病毒標志物。
(2)胰頭癌：胰頭癌以男性多見(jiàn)，發(fā)病年齡一般較大。黃疸常呈進(jìn)行性加深，上腹部疼痛多與體位有關(guān)，平臥位時(shí)疼痛加重，而身體前傾時(shí)疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發(fā)現十二指腸曲擴大、移位及胃腸受壓等征象。B超、胰膽管造影(ERCP)及CT或MRI等檢查均可發(fā)現胰頭部的腫塊影。
(3)乏特壺腹癌：黃疸常為首發(fā)癥狀，多呈進(jìn)行性加深。胃腸鋇餐低張造影、胃鏡或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發(fā)現壺腹部的腫塊，對診斷極有幫助。內鏡下結合活組織檢查可作出病理診斷。
(4)其他疾病：膽石癥還需與膽總管癌、原發(fā)性肝癌轉移至肝門(mén)部淋巴結(腫大的淋巴結可壓迫膽總管而致黃疸)等黃疸性疾病相鑒別。