(一)治療
產(chǎn)后出血常在短時(shí)間內失血過(guò)多而使產(chǎn)婦微循環(huán)發(fā)生障礙，組織灌流量不足而發(fā)生休克。應及時(shí)、有序地組織搶救，具體包括：
1.吸氧。
2.開(kāi)放2條靜脈通路。
3.監測生命指標(血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等)。
4.準確估計出血量，計算休克指數。休克指數=脈率/收縮壓，休克指數為0.5表示正常血容量;1.0表示血容量減少20%～30%，即失血量在1000～1500ml;>1.0表示血容量減少30%～50%，即失血量在1500～2500ml。
5.估計尿量。
6.補充血容量 根據中心靜脈壓及血壓的變化補充血容量。方法有輸液、輸血。未配好血以前，可先快速輸注平衡液或葡萄糖(右旋糖酐)，在休克早期，因兒茶酚胺大量釋放，使肝糖原分解而有高血糖，因此，不宜輸葡萄糖，因輸入后不能被利用而增加無(wú)氧酵解，加重酸中毒。輸血可補充循環(huán)血容量。改善微循環(huán)，同時(shí)提高輸氧功能，最好輸新鮮血液。輸血量應為實(shí)際喪失量加擴大的毛細血管床容量。原則上應等量補血再加上500～600ml，不可過(guò)多。臨床上可參考收縮壓指導每小時(shí)應補血容量。若收縮壓在80～90mmHg (11～12kPa)，可補充500ml;若收縮壓<60～80mmHg (8～11kPa)，可補充1000ml;若收縮壓<5.3～8kPa(40～60mmHg)，可補充1500ml;若收縮壓<40mmHg(5.3kPa)，補血量應為3000ml。
7.子宮收縮乏力止血的治療
(1)按摩子宮止血：
①腹部按摩：首先右手按摩子宮底并壓宮體迫使宮腔內積血排出，按摩子宮底刺激宮縮必須均勻而有節律直至宮縮良好。
②陰道按摩法：如經(jīng)腹部按摩子宮，子宮收縮仍未好轉，可采用雙合按摩法(圖6、7)，左手伸入陰道可以探查有無(wú)宮頸裂傷和宮腔內有無(wú)積血然后握拳置于前穹窿頂住宮體前壁，右手按壓腹壁使宮底前屈直壓宮體后壁，兩手相對緊壓宮體并相互按摩持續15～20min常可奏效。
(2)宮縮劑止血：麥角新堿0.2mg肌注(高血壓、心臟病者慎用)，縮宮素10～20mg靜注，或加入5%葡萄糖液250～500ml內靜脈滴注，也可經(jīng)腹壁直接注入子宮壁。縮宮素(催產(chǎn)素)無(wú)效時(shí)可采用前列腺素F2α劑量為0.25mg肌內注射，也可直接注射于子宮壁，需要時(shí)每15～90分鐘可重復用藥，總量不超過(guò)2mg。用藥后幾分鐘起效。Kupfermine等報道用Foley導尿管置入宮腔，用500ml生理鹽水加F2α20mg的溶液灌洗宮腔，開(kāi)始10min，灌洗速度3～4ml/min，以后改為1ml/min的速度灌洗宮腔12～24h，治療17例嚴重產(chǎn)后出血，成功率達94.4%，因其用量小，副作用低。根據報道前列腺素引產(chǎn)成功率88%，合并其他宮縮劑成功率95%。副作用惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰，偶見(jiàn)出汗或呼吸窘迫。避免注入血管內。有心血管、肺疾患者慎用。米索前列醇為前列腺素E1衍生物，此藥的優(yōu)點(diǎn)是可以口服、肌注、陰道、直腸多途徑應用。當用上述藥物無(wú)效可選用此藥止血。文獻報道胎兒娩出斷臍后，給產(chǎn)婦服600μg米索前列醇第3產(chǎn)程時(shí)間平均為5min，口服后2.5min即可引起子宮收縮，最慢20min有效，平均為6.7min。劑量用至800μg也不會(huì )引起血壓升高，藥性穩定，易于保存。對于因陰道出血，不能經(jīng)陰道用藥者可直腸栓塞用藥。亦可直接注射于子宮肌壁預防產(chǎn)后出血。
(3)葡萄糖酸鈣靜脈注射促宮縮：子宮平滑肌分3層(外層縱行、內層環(huán)形、中層多為各方交織)。肌層間分布有血管和開(kāi)放血竇，子宮收縮將血管和血竇如繩索樣結扎止血，有人稱(chēng)之為“生物學(xué)結扎”。宮縮劑促子宮平滑肌收縮，平滑肌收縮的效應依賴(lài)三磷腺苷(ATP)分解產(chǎn)生能量，而三磷腺苷(ATP)分解需鈣離子(Ca2 )參與始能活化產(chǎn)生能量，故注射葡萄糖酸鈣有助維持肌肉神經(jīng)興奮性，加強子宮收縮。
(4)宮腔填紗止血：特別的紗布條長(cháng)1.5～2m，寬7～8cm，消毒好備用。填紗時(shí)助手將手置于子宮底上，以對照觸知。術(shù)者左手置陰道宮頸后唇，右手握持填紗長(cháng)彎鑷，夾持紗布條，順左手引導將紗布條順序填塞于子宮腔，全部塞滿(mǎn)不留空隙。其作用刺激子宮體感受器，通過(guò)大腦皮質(zhì)激發(fā)子宮收縮。同時(shí)紗布也可壓迫胎盤(pán)剝離面止血。但也有持不同意見(jiàn)者，認為填紗僅是掩蓋出血的真相，大量出血浸濕積聚于紗布。但至今中外婦產(chǎn)科醫師的經(jīng)驗仍認為是一種可行的急救措施，特別是在無(wú)血源的情況下。但紗布24h后一定要取出，取紗布條時(shí)有時(shí)因與宮腔粗糙面粘連，會(huì )發(fā)生再次出血，為了防止取紗出血，Wax等分別提出在填紗之前，放置塑料式樣的袋子于子宮下段和陰道，將血漿增溶劑碘浸濕紗條，紗條將很容易取出。或放置大球的雙腔導尿管于宮腔，注射生理鹽水300ml使球張開(kāi)，子宮外加壓，維持10min止血，球留置24h后，緩慢放水，每小時(shí)放水20ml，使球縮小取出。
(5)手術(shù)治療：如上述方法未見(jiàn)顯效，出血不止，最有效的方法是切除子宮。但對迫切需要保留生育功能的產(chǎn)婦，可采用：
①盆腔血管結扎術(shù)：AbdRabbo提出5步結扎血管止血法：A.單側子宮動(dòng)脈結扎;B.雙側子宮動(dòng)脈結扎;C.子宮動(dòng)脈下行支結扎;D.單側卵巢動(dòng)脈結扎;E.雙側卵巢動(dòng)脈結扎。治療103例單側或雙側子宮動(dòng)脈結扎成功率83%，完成5步結扎成功率為100%。
②B-Lynch子宮縫線(xiàn)術(shù)：英國Milfon Keynes醫院報道一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫線(xiàn)方法，較上述動(dòng)脈縫扎技術(shù)簡(jiǎn)單易行。在子宮前后縫線(xiàn)加壓子宮。B-Lynch等報道5例，術(shù)后無(wú)合并癥，其中2例已再次分娩;1例術(shù)后3年自然分娩，1例術(shù)后2年選擇性剖宮產(chǎn)，嬰兒體重3890g，3820g。
手術(shù)步驟：A.全麻(lloyd davies)臥位，暴露陰部易觀(guān)察陰道出血和子宮刮出物。B.腹部做恥上橫切口，若剖宮產(chǎn)后出血，切開(kāi)原切口。C.推高子宮下段膀胱，探查宮腔并清宮。D.將子宮由腹腔提起再次檢查辨認出血點(diǎn)，若為子宮收縮乏力有凝血病樣滲血或胎盤(pán)床大量出血，若胎盤(pán)部分和全部胎盤(pán)植入則無(wú)明顯出血點(diǎn)，可先試用兩手加壓估計B-Lynch縫線(xiàn)技術(shù)潛在的成功機會(huì )。E.如出血可控制，術(shù)者站在病人的左側，用70mm的圓針，2號鉻腸線(xiàn)。在切口下緣距右側邊緣3cm處進(jìn)針入宮腔至切口上緣距側方4cm出針;將縫線(xiàn)拉出宮腔，直拉至距宮角3～4cm處;腸線(xiàn)由宮底垂直繞向子宮后壁，與前壁相應部位進(jìn)針入宮腔，水平出針至左側子宮后壁，將腸線(xiàn)拉出垂直至宮底繞至子宮前壁進(jìn)針切口左側上下緣;在子宮體的兩側后壁可見(jiàn)2條腸線(xiàn)。F.2條鉻腸線(xiàn)，在助手壓子宮體的協(xié)助下?tīng)坷_到止血的目的，檢查陰道無(wú)出血。G.鑒于止血完好，助手加壓子宮體，術(shù)者結扎切口上下緣縫合線(xiàn)，并縫合關(guān)閉子宮切口。
③導管動(dòng)脈栓塞術(shù)：股動(dòng)脈置管：行單側股動(dòng)脈穿刺，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下0.5cm處股動(dòng)脈搏動(dòng)最強點(diǎn)，以穿刺針斜面向上刺入股動(dòng)脈前壁，動(dòng)脈血噴出后沿穿刺針，沿短導絲置入血管擴張器和導管鞘，拔出短導絲及血管擴張器，完成置管。同步行盆腔動(dòng)脈數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)以明確出血部位，迅速將導管插入出血側髂內動(dòng)脈前干，根據患者的具體情況分別采用髂內動(dòng)脈栓塞或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，注入抗生素頭孢噻甲肟2.0g后，用直徑1～3mm的吸收性明膠海綿(明膠海綿)顆粒栓塞出血動(dòng)脈，經(jīng)DSA造影證實(shí)栓塞成功，如不能止血可同法栓塞另一側。陳春林等報道DSA影像學(xué)表現子宮收縮乏力8例，宮腔彌漫性造影劑外溢，2例胎盤(pán)部分植入，宮腔局灶造影劑外溢，3例子宮動(dòng)脈上行支和子宮動(dòng)脈破裂，顯示血管破裂征，均見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血。此止血法出血部位，原因診斷準確，成效快，但需有純熟的插管技術(shù)和特殊的設備。
8.胎盤(pán)滯留性出血的治療 第3產(chǎn)程胎盤(pán)自然剝離時(shí)間延長(cháng)，雖未達30min但陰道有活躍出血，亦應即刻做陰道檢查或在麻醉下進(jìn)行宮腔檢查，將已剝離和部分剝離的胎盤(pán)取出，若胎盤(pán)部分粘連則順已剝離的邊緣，將手指并攏向上延伸緩慢剝開(kāi)粘連，另手扶壓子宮底，輕巧的將胎盤(pán)與子宮內壁分離。若感到分離困難切不可強行用力剝，警惕胎盤(pán)植入，遇此情況可將不易剝離的部分保留子宮內，剝離部分取出即可止血。胎盤(pán)完全粘連或植入無(wú)出血粘連可手剝胎盤(pán)，植入性胎盤(pán)一般主張子宮次全切除。但也有主張保留在宮腔待產(chǎn)后組織自溶脫落而自愈，日后并無(wú)出血和感染。
9.軟產(chǎn)道撕裂性出血的治療 產(chǎn)后陰道出血多，注意檢查外陰、陰道和宮頸，特別是陰道手術(shù)產(chǎn)、臀牽引、宮縮劑引產(chǎn)的產(chǎn)婦，應常規檢查宮頸，一般宮頸裂傷在1cm內無(wú)出血，如宮頸有活躍性出血，應用卵圓鉗和陰道擴張器仔細查找出血部位，用2把卵圓鉗，鉗拉裂傷兩側的宮頸，在裂口頂端0.5cm健康組織先縫合1針，避免裂傷退縮血管出血，后間斷縫合直至距宮頸口0.5cm結束，以免日后宮頸口縮窄。全部用1號腸線(xiàn)縫合為宜，但經(jīng)檢查宮頸裂口已達穹窿涉及宮下段時(shí)，特別是3點(diǎn)，9點(diǎn)部位的裂傷，可傷及子宮動(dòng)脈，而且勉強盲目縫合，還可能傷及輸尿管和膀胱。應剖腹探查，腹部、陰道結合處理。
陰道盆底損傷，應注意縫合深層肌肉，但要避開(kāi)直腸，切不可縫扎直腸黏膜否則將會(huì )形成瘺管。外陰、陰蒂應用細絲線(xiàn)縫合。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度會(huì )陰裂傷按會(huì )陰修補術(shù)處理。軟產(chǎn)道損傷血腫形成切開(kāi)清除積血縫扎血管或碘仿紗條填塞血腫腔壓迫止血,24～48h取出。
10.子宮內翻的治療 須視子宮內翻和產(chǎn)婦當時(shí)情況而定，如子宮內翻及時(shí)發(fā)現，產(chǎn)婦無(wú)嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內翻子宮體還納送還盆腔。送還方法須先麻醉或予鎮靜止痛劑鎮痛后進(jìn)行，右手入陰道以手指略擴宮頸環(huán)，手掌托內翻的宮底手指將近宮頸環(huán)部緩慢向盆腔推移，最后將宮底推入宮腔，然后用紗布條填塞宮腔，以避免子宮底再度內翻，紗條可在12～24h后取出。
如胎盤(pán)尚未剝離最好先送還子宮后再剝離胎盤(pán)，但因宮頸環(huán)緊狹小，附著(zhù)胎盤(pán)的宮體軟而大難以送還，宮頸環(huán)可注射阿托品0.5mg或地西泮10mg。若并發(fā)大出血應迅速剝離胎盤(pán)，施子宮還納術(shù)。
如經(jīng)陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術(shù)，開(kāi)腹見(jiàn)內翻的凹陷部，凹陷內可見(jiàn)輸卵管、卵巢、圓韌帶及宮壁，用2把Allis鉗，鉗住兩側宮壁向上牽拉直至宮底全部整復。若此法失敗則須陰道腹部聯(lián)合手術(shù)。
經(jīng)手術(shù)整復的子宮雖能妊娠，但妊娠分娩時(shí)應注意預防胎盤(pán)粘連滯留、產(chǎn)后出血、子宮破裂及再次子宮內翻，故已有子女的產(chǎn)婦最好結扎輸卵管或切除子宮。
11.晚期產(chǎn)后出血的治療 陰道分娩產(chǎn)后10～42天陰道出血。產(chǎn)后惡露較一般產(chǎn)婦量多而且持續時(shí)間較長(cháng)，突然陰道出血多于月經(jīng)量較多，經(jīng)盆腔檢查子宮縮復不良，子宮軟大而有壓痛。治療：抗感染，診刮，刮出物送病理組織學(xué)檢查，鏡下見(jiàn)絨毛組織為胎盤(pán)小葉殘留。未見(jiàn)絨毛組織，見(jiàn)蛻膜組織為胎盤(pán)附著(zhù)面感染引起產(chǎn)后出血。
剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期出血：多數產(chǎn)婦腹部傷口愈合良好，剖腹手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，失血不多，無(wú)術(shù)后病率或感染。出院10～14天突然陰道流血如注，而急至醫院就診，但到達醫院急診室，出血已停止者常有所見(jiàn)。經(jīng)盆腔檢查子宮縮復尚好，每按感染處理給以抗生素和益母草等藥，并囑注意休息。返家后過(guò)1周或10天無(wú)原因的大出血再次返回醫院。此種晚期產(chǎn)后出血，出血量多、猛，突發(fā)突止為其顯著(zhù)特征。盆腔檢查子宮收縮好，B超檢查不一定有助診斷，但盆腔血管造影可見(jiàn)切口斷裂的血管，符合臨床反復出血、止血的表現，血管斷裂血栓形成止血，血栓脫落出血。治療：避免診斷刮宮，保守治療成效極少，曾有1例保守治療，40天無(wú)陰道流血，再次大出血，剖腹施子宮切除術(shù)，見(jiàn)切口糜爛、組織脆，在提拉子宮底切除子宮時(shí)，橫切口自行裂開(kāi)，使子宮上下段脫離，手術(shù)方式以子宮全切結扎子宮動(dòng)脈為宜，次全子宮切除有斷端感染出血之虞。現有血管造影栓塞術(shù)，既可明確診斷，又可快速栓塞出血血管立即止血。
12.凝血機制障礙出血的治療 前已述及產(chǎn)婦于妊娠期可能患有各種血液病，導致凝血功能障礙，但由于產(chǎn)前篩查，予以防治，導致急性產(chǎn)后出血者極為少見(jiàn)。而產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、胎死宮內、胎膜早破宮內感染，常因外源性凝血物質(zhì);羊水成分，壞死胎物，感染內毒素進(jìn)入血循環(huán)而誘發(fā)DIC，血不凝固，發(fā)生急性產(chǎn)后出血。
13.糾正酸中毒 可給予5%碳酸氫鈉200ml。
14.應用皮質(zhì)激素 氫化可的松300mg或地塞米松20～40mg靜脈點(diǎn)滴，以后每4～6小時(shí)減半量重復注射，可改善血流動(dòng)力學(xué)，使休克迅速好轉。
15.彌散性血管內凝血(DIC)的檢測，對治療及估計預后有關(guān)。
16.預防和控制感染應用大量廣譜抗生素。
(二)預后
經(jīng)積極治療后病情控制一般預后較好，如出血量多引起血循環(huán)衰竭者可繼發(fā)腺垂體缺血性壞死引起席漢綜合征。