(一)治療
妊高征的發(fā)病機制復雜，其病因尚未完全闡明，因此給治療帶來(lái)了很多困難。直到今天各種治療方案目的都是如何保證母親安全與延長(cháng)孕齡，盡可能降低胎兒和新生兒的發(fā)病率和死亡率。總的治療原則是解痙，鎮靜，降壓，合理擴容，疏通微循環(huán)，必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠。
1.一般性治療 妊高征的病理改變發(fā)生在臨床體征出現之前，所以早期預防、治療、阻止病情進(jìn)展是處理關(guān)鍵。酌情增加產(chǎn)前檢查次數，密切注意病情變化，對孕婦進(jìn)行早期的教育指導。
(1)休息：注意休息，適當減輕工作負擔，保證充足的睡眠。
(2)吸氧：2次/d，每次30min。
(3)左側臥位，其好處在于：
①可以糾正子宮右旋狀態(tài)，解除子宮對腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈的壓迫，有利于改善胎盤(pán)的血液循環(huán)，利于胎兒生長(cháng)。
②減少子宮對下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，尿量增多。
③回心血量增多，腦血流改善，減少腦水腫，減少抽搐發(fā)生。
(4)飲食：注意攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鈣質(zhì)和鐵劑。一般不需限制食鹽。長(cháng)期限鹽，可以引起食欲下降，電解質(zhì)紊亂，尤其可引起低鈉血癥，造成腎素分泌增加，從而使AngⅡ增多，最終導致血壓升高。
(5)嚴密觀(guān)察，記出入量：注意體重變化，記錄每天液體出入量。注意血壓、脈搏、呼吸變化，監測胎兒宮內情況，定期測量宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎位、胎心，了解胎盤(pán)功能，必要時(shí)，行生物物理評分，了解胎兒宮內安危。
2.解痙擴容治療 輕度妊高征，經(jīng)上述處理，病情多可緩解，但中、重度妊高征需用藥物解除血管痙攣，減少血管內皮損害，改善微循環(huán)，增加胎盤(pán)灌注量。
(1)解痙藥物：全身小動(dòng)脈痙攣，血壓升高，微循環(huán)灌注不足導致各臟器功能損害是妊高征的主要病理變化。解痙的目的是擴張痙攣的小動(dòng)脈，減少血管內皮損傷，增加主要臟器如：心、腦、肝、腎及胎盤(pán)等血液供應，改善微循環(huán)，預防子癇的發(fā)生。目前，國內外解痙藥物應用較多的有硫酸鎂，抗膽堿藥及苯妥英(苯妥英鈉)。
①硫酸鎂：
硫酸鎂治療妊高征的作用機制：鎂離子(Mg2 )是除鉀離子(K )外細胞含量最多的陽(yáng)離子，且分布廣，在細胞外液及骨中有很高的含量(45%在細胞內，5%在細胞外液，50%在骨骼內)，調解體內多種生理功能;Mg2 是體內多種代謝反應，特別是三磷腺苷(ATP)參與的線(xiàn)粒體反應的輔助因子;它影響細胞膜，從而調節離子通道。(細胞膜上的Na+，K -ATPase和Mg2 -ATPase是調節Na、K、Mg、Ca的主要促進(jìn)劑。Mg2 2/3呈游離狀態(tài)，1/3與蛋白結合。Mg2 可以從腎小球自由濾過(guò)，但大部由腎近曲小管重吸收。正常腎功能時(shí)，4h可能排出一半，腎尿排泄量為腎小球濾過(guò)量的3%～5%。正常血清Mg2 濃度為0.75～1mmol/L，故妊娠期間腎小球濾過(guò)率增加、Mg2 尿清除率增加。血Mg2 濃度逐漸下降，至足月妊娠時(shí)為0.71±0.07mmol/L。
1906年Horn在德國首次將硫酸鎂用于鞘內注射控制子癇時(shí)的抽搐，取得了滿(mǎn)意的效果。Fischer首次用硫酸鎂靜脈滴注使子癇的死亡率下降，其機制可能與下列因素有關(guān)。
A.Mg2 能減慢或阻斷神經(jīng)肌肉間的信號傳遞：應用硫酸鎂治療妊高征，使血鎂濃度升高，抑制甲狀旁腺激素釋放，增加Ca2 的腎臟排泄，從而降低血鈣濃度，抑制神經(jīng)肌肉接頭處終板乙酰膽堿釋放，阻斷神經(jīng)肌肉間的傳導，從而使骨骼肌松弛，但也有一些學(xué)者認為，擴張血管(尤其是腦血管)、神經(jīng)細胞鈣通道阻滯等綜合因素可能是硫酸鎂治療妊高征的作用機制。
B.Mg2 能減慢或阻斷心傳導系統的信號傳遞：硫酸鎂可使妊高征患者全身血管外周阻力迅速持續降低及心排血指數增加。心臟傳導時(shí)間減慢、房室結不應期延長(cháng)和竇房結傳導時(shí)間延長(cháng)，但對早產(chǎn)患者未產(chǎn)生類(lèi)似影響。
C.抑制中樞神經(jīng)系統的應激性，對中樞神經(jīng)細胞有麻醉作用，此作用對防止抽搐有明顯關(guān)系。a.Borges認為Mg2 的作用似在腦皮質(zhì)，較一般中樞神經(jīng)系統的抑制作用特殊，隨著(zhù)血鎂濃度增加，抑制運動(dòng)神經(jīng)的乙酰膽堿釋放，減少運動(dòng)神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的敏感性和其勢能;b.Mg2 可阻止鈣向細胞內流動(dòng)，使神經(jīng)細胞興奮性降低，并使鎂依賴(lài)的ATPase恢復功能，有利于鈉泵轉運，消除腦水腫。c.另外，硫酸鎂還可以作為N-甲基右旋天冬氨酸鹽(NMDA)受體阻斷劑而發(fā)揮抗驚厥作用。
NMDA受體是一種興奮性氨基酸受體，與許多神經(jīng)系統疾病，如癲癇發(fā)作等有關(guān)。這種受體復合物中存在陽(yáng)離子通道，阻止Ca2 通過(guò)而抑制NMDA受體活性，從而減少Ca2 依賴(lài)性突觸前神經(jīng)遞質(zhì)釋放，發(fā)揮中樞性抗驚厥作用，并減少神經(jīng)組織受傷。
D.使血管釋放PGI2，并使其活性增強，TXA2受抑制，使血管擴張。
E.抑制平滑肌收縮，與Ca2 相互競爭，使Ca2 濃度下降，肌球蛋白的輕鏈激酶不能活化，從而抑制肌肉收縮。
F.Mg2 可以降低機體對血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)的敏感性。Mg2 可以通過(guò)依前列醇(前列環(huán)素)和硫前列酮(前列腺素E)的增加而刺激腎素釋放，并通過(guò)細胞內Ca2 的流動(dòng)而抑制醛固酮的合成，硫酸鎂還可以使妊高征患者腎素活性持續降低。
G.Mg2 可以提高孕婦及胎兒的血紅蛋白對氧的親和力，改善氧代謝，增加子宮-胎盤(pán)的血流量，改善胎兒-胎盤(pán)功能。實(shí)驗表明硫酸鎂可使子宮動(dòng)脈擴張，明顯地增加子宮胎盤(pán)的血流量，也可以有效地擴張臍血管，有利于胎盤(pán)血液灌注。
②硫酸鎂的用法及用量：硫酸鎂在胃腸道內幾乎不吸收，并有輕瀉作用，因此只能肌內或靜脈注射，靜脈方法血濃度升高快，下降也快，肌內注射濃度上升慢，但維持時(shí)間長(cháng)，一般采用二者結合的方法。因肌內注射部位疼痛，病人接受較難，故也有完全用靜脈注射者。觀(guān)察用硫酸鎂注射后血濃度變化，用藥前血鎂濃度0.75mmol/L，5g硫酸鎂肌內注射后血鎂濃度2h達峰值1.85mmol/L，以后逐漸下降，6h接近用藥前水平;5g硫酸鎂以1g/h靜脈輸入，在輸液期間，血鎂濃度每小時(shí)遞增5%～10%，輸液停止迅速降低，因此常用的劑量是首次量10g，以后每隔6小時(shí)5g，總量為20～30g/24h。總劑量的多少要根據患者身高、體重及腎功能決定，以下是部分常用計量方案：
A.婦產(chǎn)科學(xué)教科書(shū)(第五版)首次負荷劑量25%硫酸鎂20ml+25%葡萄糖液20ml中，緩慢靜脈滴入(不少于10min)，繼以25%硫酸鎂60ml+10%葡萄糖液1000ml靜脈滴入，滴速以1g/h為宜，最快不超過(guò)2g。每天用量15～20g。
B.上海醫科大學(xué)婦產(chǎn)科醫院應用硫酸鎂治療先兆子癇或子癇，首次劑量為25%硫酸鎂10ml+50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml于1h內靜脈滴入，而后將25%硫酸鎂60ml+右旋糖酐-40和5%葡萄糖液1000ml，以每小時(shí)1.5～2g的速度靜脈滴注，于夜間可再加用2.5～5g肌內注射，第1個(gè)24h硫酸鎂的總量為20～22.5g。必要時(shí)，在第1個(gè)24h可在監護血清鎂值情況下，可用30g。第2天開(kāi)始，酌情決定適當減少劑量，用15g/24h即可。
C.天津醫科大學(xué)總醫院的經(jīng)驗是首次劑量為25%硫酸鎂20ml+5%葡萄糖100～200ml于1h內靜脈滴入，而后將25%硫酸鎂60ml+丹參注射液16ml+右旋糖酐-40 500ml+5%葡萄糖液或加平衡液500ml，共1000ml以每小時(shí)1.5～2g的速度靜脈滴注，于夜間可再加用2.5～5g肌內注射，第1個(gè)24h硫酸鎂的總量為20～25g，以后可用10～15g/24h+丹參16ml維持量即可。
D.聯(lián)合治療子癇小組推薦硫酸鎂的用法為：靜脈用藥首次負荷劑量4～5g，在10min左右靜脈注射，繼之以1～2g/h維持。
硫酸鎂的劑量應按病情因人而異，為安全起見(jiàn)，第一個(gè)24h總量最好不超過(guò)30g，以后按病情酌減。國內一般用量在20～25g/24h，國外報道用量較大，甚至高達32～36g/24h，無(wú)不良反應。
③硫酸鎂的不良反應及毒性作用，用藥注意事項
A.由于用藥后血管舒張、血管阻力下降，周?chē)芄┭黾樱熟o脈推注時(shí)，患者可出現頭面部灼熱感，或出現惡心、嘔吐，一般數分鐘后消失。
B.當硫酸鎂與β受體興奮劑聯(lián)合應用時(shí)，硫酸鎂可加重β受體興奮劑所致的高血糖、高胰島素血癥、低血鉀和低血鈣;而當硫酸鎂與神經(jīng)肌肉阻滯劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應用時(shí)，則有可能加重神經(jīng)肌肉阻滯作用，這些副作用應引起臨床醫師的重視。
C.正常孕婦血清中Mg2 濃度為0.75mmol/L，治療劑量血鎂濃度為2～3mmol/L，超過(guò)3mmol/L時(shí)，將出現中毒現象，5mmol/L時(shí)，深肌腱反射消失，7.5mmol/L時(shí)呼吸肌麻痹，>12.5mmol/L時(shí)可出現心跳停止。所以應用硫酸鎂時(shí)既要注意使血鎂達到有效濃度，又要防止由于過(guò)量而導致鎂中毒。應用硫酸鎂前必須檢查：
a.膝腱反射必需存在，否則應立即停藥。
b.呼吸>16次/分。
c.尿量>25ml/h，24h尿量>400ml，尿少提示腎功能不全。
d.硫酸鎂過(guò)量時(shí)，尤其是呼吸抑制時(shí)，立即用10%葡萄糖酸鈣10ml，在3min內靜脈注入，鈣離子可能與Mg2 爭奪神經(jīng)細胞上的同一受體，阻止鎂離子的繼續結合，從而防止中毒現象進(jìn)一步加劇。
e.硫酸鎂可使胎心率的變異性降低，應用時(shí)應監測胎心率變化。
f.鎂作為鈣的拮抗劑，影響纖維蛋白原的穩定性及血小板的穩定性，促進(jìn)纖維蛋白溶解。體外試驗鎂可降低凝血酶原活力及Ⅱ、Ⅴ因子。鎂又可抑制平滑肌收縮，因此可抑制宮縮，產(chǎn)時(shí)應用應注意防止產(chǎn)后出血。
g.心肌勞損，心臟傳導阻滯者禁用硫酸鎂，以防引起嚴重的心臟抑制。
劑量及方法的選擇須根據患者病情、體重、腎功能而定，體重<60kg，一般計量不超過(guò)20g/24h。靜脈注射時(shí)硫酸鎂的濃度為5%～8%，1次注入量≤5g，緩慢注射，維持輸液時(shí)輸入速度≤2g/h。大劑量療程一般為3～5天。
按照國外推薦妊高征的新命名，分類(lèi)和診療方案，硫酸鎂對先兆子癇與子癇的主要作用是防止抽搐，主要適用于：控制子癇抽搐及再抽搐;防止先兆子癇進(jìn)展成子癇;防止先兆子癇臨產(chǎn)后抽搐。硫酸鎂治療先兆子癇與子癇的益處是肯定的，但對輕度先兆子癇預防性應用的益處尚待研究證實(shí)。
(2)抗膽堿藥物：為自主神經(jīng)解痙藥可阻斷腎上腺素能α-受體，但不能阻斷β-受體。它可抑制乙酰膽堿的釋放，解除血管痙攣，并可興奮呼吸循環(huán)中樞，有鎮靜、抑制大腦皮質(zhì)作用，改善腦部微循環(huán)而停止抽搐。對于頻繁抽搐、呼吸功能衰竭者，效果好，所需藥物劑量小，安全性高，副作用少，但可出現口干、面色潮紅和心率增快等，舒張血管作用廣泛而緩和是莨菪堿類(lèi)藥物的特點(diǎn)。解除微動(dòng)脈痙攣、改善微循環(huán)，有利于組織間液回吸收，起到內輸液的作用，故用藥后尿量增加，水腫逐漸消退，蛋白尿減輕或消失，療效較單純用利尿劑者好，由于莨菪堿類(lèi)藥物具有內輸液的作用，所以一般可在解痙治療同時(shí)，合并擴容治療。
常用的藥物如下：
①氫溴酸東莨菪堿(scopolamine hydrobromide)：具有中樞和外周抗膽堿作用，對大腦皮質(zhì)，尤其是運動(dòng)中樞有明顯抑制作用，可興奮呼吸中樞。0.02～0.08mg/kg+5%葡萄糖溶液100ml靜脈滴注，10min滴完，必要時(shí)可每6小時(shí)重復一次。每次0.2～0.6mg，3次/d口服。
②氫溴酸山莨菪堿(anisodamine hydrobromide，654-2)：為M-受體阻斷劑，可松弛平滑肌，解除血管痙攣，尤其是微血管痙攣。5～10mg，3次/d口服，或10mg 2次/d肌內注射或稀釋后靜脈點(diǎn)滴。
③沙丁胺醇(salbutamol sulfate)：為選擇性β2-受體激動(dòng)劑。通過(guò)減少兒茶酚胺的釋放，減低交感神經(jīng)的興奮性，減少腎素分泌，擴張血管，并可降低血小板聚集，改善微循環(huán)。但β2-受體興奮可激活肝和肌肉中磷酸化酶促進(jìn)糖原分解，使血壓升高，糖尿病患者禁用。因藥物中可能含有β2-受體興奮作用，對伴有嚴重心血管功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、青光眼者禁用。口服，每次2.4～4.8mg，3次/d。
④心房鈉多肽(atrial natriuretic polypepide，ANP，又稱(chēng)心鈉素) 近年來(lái)國內外均有報道應用心鈉素治療妊高征效果良好。它由心房分泌的激素，具有強大的利鈉、利尿、擴張血管和降壓作用，并能抑制腎素和醛固酮分泌。在先兆子癇患者的靜脈中給予ANP[10ng/(kg min)]可以降低平均動(dòng)脈壓、增加子宮和胎盤(pán)血流量。心鈉素對腎素-血管緊張素-醛固酮系統的作用是：A.減少腎素分泌;B.阻斷醛固酮分泌;C.拮抗血管緊張素Ⅱ的縮血管反應;D.拮抗醛固酮引起的鈉潴留，從而起到降壓利尿的作用。張利朝等對心鈉素結構中的第5位和第23位氨基酸進(jìn)行置換，制備haANP，他們用高活性心鈉素Ⅲ(haANFⅢ)治療妊高征，其劑量haANP Ⅲ 100～300μg+5%葡萄糖溶液250ml靜脈滴注，5～10μg/min，30min滴完。1次/d，連續應用1～3天。
(3)擴容治療：妊高征的主要病理變化之一是低血容量。血漿容量減少，血液濃縮，各臟器灌注量不足可影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統，使全身小動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，病情加重。不少學(xué)者證實(shí)，擴容治療后心排血量增加，減少全身血管的阻力，平均動(dòng)脈壓下降，血細胞比容下降，尿量增加，胎盤(pán)灌注量增加。1931年Dieckmann首先使用擴容劑治療先兆子癇取得了較好的效果，但也有持相反意見(jiàn)者，認為先兆子癇血容量減少是一種代償性反應，因小動(dòng)脈痙攣使血管床容積減少，妊娠期的血容量生理性增加已超過(guò)開(kāi)放血管床所需的量，血容量降低，可減輕心臟負荷。擴容治療可使心臟負荷增加，導致心力衰竭。我國自20世紀70年代起應用擴容治療，在解除血管痙攣的基礎上擴容，使臟器的灌注量增加，改善了胎盤(pán)功能。但擴容治療要在解痙的基礎上進(jìn)行，必需有指征，否則會(huì )引起心力衰竭。
①擴容指征：血細胞比容≥35%，黏度增高，全血黏度>3.6，血漿黏度>1.6，尿比重≥1.020，中心靜脈壓<5mmHg(0.68kPa)或<7mmHg(0.93kPa)。
②擴容原則：A.在解痙基礎上擴容，使血管床容積擴大，有利于疏通微循環(huán)，尤其是改善腦循環(huán)及缺氧狀態(tài)，預防子癇及DIC的發(fā)生;B.以提高膠體滲透壓為主，可吸收組織間液入血循環(huán)以減輕全身水腫;C.擴容劑量應充分，人體隱性腹水每天1000ml左右，一般擴容量為1000ml，但需要根據呼吸、脈搏、血壓、尿量及肺部情況決定;D.全身水腫嚴重或尿量不足時(shí)，可在擴容基礎上脫水，亦可將擴容劑與利尿劑同時(shí)應用，觀(guān)察尿量最后的決定處理，防止血容量過(guò)高引起心力衰竭。
③擴容禁忌證：A.心功能不全，心率快，休息時(shí)心率>100次/min;B.肺水腫或肺底可聞濕啰音;C.腎功能不全，尿量<25ml/min。
④擴容藥物的選擇：
A.膠體溶液：
a.人體白蛋白：血漿中維持膠體滲透壓的主要物質(zhì)是白蛋白。重度妊高征患者總蛋白降低，尤其是白蛋白降低明顯，使白、球蛋白的比例倒置，膠體滲透壓下降，水腫嚴重。輸入人體白蛋白既能擴充血容量，又可補充能量。1g白蛋白能吸收水分12ml，25～30g可以吸收水300～600ml。常用5%～10%的溶液靜脈點(diǎn)滴，2～3ml/min速度滴入，每天劑量可達20g。副作用可能有發(fā)熱，蕁麻疹等。
b.全血：適用于貧血，血細胞比容<0.35者以補充凝血因子，防止出血傾向。間質(zhì)性水腫者，每天用量200～400ml。
c.新鮮冷凍血漿：新鮮血漿含有各種凝血因子及蛋白質(zhì)，擴容效果較好，適用于血小板減少和HELLP綜合征溶血性貧血。
d.右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)：為許多脫水葡萄糖分子的聚合物，聚合葡萄糖的分子數不同可有不同分子量的右旋糖酐，中分子(分子量75000)6%溶液吸水為15ml/g，作用僅維持4h，8h后排出一半。低分子(分子量2000)6%溶液吸水為15ml/g，使血容量增加，90min后75%從腎臟排除，且不易在腎小管重吸收而有滲透利尿作用。右旋糖酐可阻止紅細胞及血小板凝集，降低血液黏滯性，加速血液流動(dòng)，改善微循環(huán)，預防DIC。但其作用時(shí)間較短，僅為2h，故需加5%葡萄糖溶液500ml，共1000ml以延長(cháng)擴容時(shí)間，算作1個(gè)擴容單位。適用于重度妊高征擴容，與硫酸鎂配合組成解痙擴容治療方案。因右旋糖酐-40溶液中可能含有少量大分子右旋糖酐，在體內積蓄和阻塞腎小管或引起凝血障礙。另外，右旋糖酐分子可以吸附在紅細胞和血小板上，可能影響血型鑒定，故應注意。有過(guò)敏反應的報道，故輸液時(shí)應注意。用藥劑量500ml/d。
e.羥乙基淀粉(706代血漿)：為一種半合成的多聚體，常用6%溶液。效果不如右旋糖酐，但在血循環(huán)內保留時(shí)間較長(cháng)(11h)，常用劑量500ml/d。
f.多種氨基酸注射液：含多種人體必需的氨基酸，含量為5g/L，常用量250～500ml/d。
B.晶體溶液：主要用于補充細胞外液，根據缺水量、電解質(zhì)及酸堿平衡情況決定用藥種類(lèi)。
a.平衡液：為含鈉的晶體溶液，適用于低鈉血癥，尿比重<1.008時(shí)則細胞間隙及細胞內的鈉含量過(guò)高，可交換的鈉離子下降，當輸入含鈉溶液后，促進(jìn)排鈉利尿，尿量增加。可給500～1000ml/d。
b.林格乳酸鈉液：林格溶液473ml+11.2%乳酸鈉液體，糾正酸中毒同時(shí)，能回吸收水分。
c.復方乳酸鈉葡萄糖(或山梨醇)溶液：成分中含鈉130mmol/L，鉀4mmol/L，鈣3mmol/L，氯109mmol/L，乳酸根28mmol/L，后者成分中含有5%葡萄糖或山梨醇，與細胞外液的電解質(zhì)組成相似，可為人體補充適當的水分和電解質(zhì)，適用于血濃縮，電解質(zhì)紊亂的患者。山梨醇在脫氫酶及果糖激酶作用下進(jìn)行糖酵解，通過(guò)細胞膜時(shí)不依賴(lài)于胰島素，因此可以用于手術(shù)時(shí)及糖利用障礙的病人。
d.5%碳酸氫鈉溶液：用于糾正酸中毒，尤其是子癇抽搐者。1.5%濃度為等滲液，作用快，離解完全，離子化部分不斷與氫結合為碳酸，并分解為二氧化碳經(jīng)肺排出，使體內鈉離子增多，氫離子下降，回吸收4倍組織液，可快速擴容，一般應用5%碳酸氫鈉100～200ml/d，提高中心靜脈壓，增加有效血循環(huán)量。
e.5%或10%葡萄糖溶液：可補充水分及葡萄糖，5%葡萄糖溶液與血清等滲，增加血容量的作用短。≥10%的糖溶液為高滲溶液，有利尿作用。
f.5%葡萄糖乳酸鈉溶液：5%葡萄糖液+11.2%乳酸鈉液體。
g.混合擴溶液：在晶體液中加入丹參注射液12～15g和(或)肝素12.5～25mg，常用于妊高征伴有血小板下降，膽固醇升高，或FDP升高疑有慢性DIC存在時(shí)，以預防DIC的進(jìn)展。
⑤擴容效果：患者尿量增多，水腫減輕，血壓穩定并下降，血細胞比容，全血黏度和血漿黏度可作為有無(wú)好轉的指標。
⑥擴容時(shí)注意事項：A.注意有無(wú)擴容禁忌證;B.脈搏≥100次/min，說(shuō)明心臟負荷過(guò)重，不宜擴容;C.密切注意心、肺功能變化，如有心力衰竭或肺水腫，應立即停止擴容并治療并發(fā)癥;D.擴容的原則是在解痙的基礎上擴容，在擴容的基礎上利尿。
3.降壓治療
(1)對降壓的認識：過(guò)去人們認為治療妊高征主要是解痙，降壓藥物治療不能列為常規，因為降壓藥物雖然可以使血壓下降，但也同時(shí)會(huì )降低重要臟器的灌注量，尤其是胎盤(pán)的血流量，將會(huì )導致醫源性胎兒窘迫，或胎兒宮內生長(cháng)受限。目前隨著(zhù)降壓藥的研究進(jìn)展，人們對降壓藥的使用有了新的看法。1995年Beefort及1996年Kook等對硝苯地平(nifedipine，NIF)的研究，證明NIF可以改善子宮胎盤(pán)及臍動(dòng)脈的血流灌注，對妊高征母兒的圍生結局有積極的治療作用，而且血壓過(guò)高可使血管內皮損傷加劇，且腦出血的發(fā)生率將會(huì )增加。一般認為當舒張壓≥110mmHg時(shí)，血管的自我調節能力消失，動(dòng)脈平滑肌不能維持這種保護化的收縮，使血管無(wú)控性擴張，血流量增大，容易出現顱內出血。因此，當舒張壓100～110mmHg，收縮壓≥160mmHg時(shí)需用降壓藥物。天津醫科大學(xué)總醫院產(chǎn)科的經(jīng)驗是血壓達到重度妊高征標準時(shí)，必須配合降壓藥物治療。有些病人舒張壓≥100mmHg就有明顯的神經(jīng)系統癥狀，因此降壓藥物的應用以舒張壓接近或超過(guò)100mmHg時(shí)為標準較為安全，而且許多降壓藥物的作用機制就是解除血管痙攣，擴張小動(dòng)脈，本身就是解痙藥物。近來(lái)研究認為，對輕、中度妊高征患者適當應用降壓藥物治療也是必要的，這樣可以減少重度妊高征及胎兒窘迫的發(fā)生率，有利于降低剖宮產(chǎn)率及孕產(chǎn)婦的死亡率，且對新生兒體重及Apgar評分均無(wú)明顯影響。
(2)藥物選擇：
①血管擴張劑：
A.酚妥拉明(phentolamine)：為α1、α2受體阻斷劑，直接作用于血管平滑肌，有血管舒張作用，使心臟后負荷下降，心臟收縮力增強，使心排出量增加，改善心肌及子宮血流量。此藥對嗜鉻細胞瘤分泌的大量?jì)翰璺影芬鸬难墀d攣性收縮、高血壓有特效。本藥可能有β-受體興奮作用，使心率加快，并可能出現擬膽堿樣作用，使皮膚潮紅。高血壓危象時(shí)，常用劑量為5mg靜脈用藥，在2～4min內注入時(shí)血壓下降，故對低血容量患者應注意液體量的補充，否則可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速及心絞痛。一般降壓用10～40mg酚妥拉明+5%葡萄糖液500ml中靜脈點(diǎn)滴，密切觀(guān)察血壓變化，根據血壓調整滴數。
B.哌唑嗪(prazosin hydrochloride)：為選擇性突觸后α1受體阻斷劑，能松弛血管平滑肌，產(chǎn)生降壓效應。它不影響α2受體，不會(huì )引起明顯的反射性心動(dòng)過(guò)速，也不增加腎素的分泌，口服吸收良好，半小時(shí)起效，1～2h血濃度達高峰，半衰期2～3h，作用可持續6～10h。適用于輕、中度妊高征。常與β受體阻斷劑或利尿劑合用，降壓效果更好。由于此藥既能擴張容量血管，降低前負荷，又能擴張阻力血管，降低后負荷，可用于治療中、重度慢性充血性心力衰竭。有些病人服藥后可出現輕度鼻塞、口干、頭痛、嗜睡、惡心、眩暈、直立性低血壓、皮痛等現象，但一般劑量少見(jiàn)。開(kāi)始劑量0.5～1mg，3次/d，可逐漸加量至每次12mg。
C.甲基多巴(methyldopa)(中樞性降壓藥)：為中樞性降壓藥，興奮血管運動(dòng)中樞的α受體，從而抑制外周交感神經(jīng)，產(chǎn)生降壓效果，但不降低腎血流量和腎小球濾過(guò)率。多用于中、重度妊高征的治療。口服250mg，3次/d，服藥后2～3h達高峰，半衰期2h。靜脈注射后3～5h達高峰。常見(jiàn)副作用為乏力、嗜睡、眩暈、口干、鼻塞、直立性低血壓、藥疹、關(guān)節痛、精神抑郁，常見(jiàn)于開(kāi)始用藥初2～3天，繼續用藥后可緩解，副作用加重時(shí)應停藥，長(cháng)期大量用藥可發(fā)生肝功能異常及溶血，因此有活動(dòng)性肝病者禁用。甲基多巴可以通過(guò)胎盤(pán)，故中期妊娠連續用藥可影響胎兒，有報告新生兒頭徑偏小，可能影響腦的發(fā)育。
D.硝酸甘油(nitroglycerin)：為速效動(dòng)脈擴張劑，30～40g/min即可使血管擴張，直接松弛血管平滑肌，特別是小血管平滑肌，使周?chē)軘U張，外周阻力下降，回心血量減少，心肌耗氧量減少、心排血量降低、心臟負荷減輕。此藥起效快，2～5min即發(fā)揮作用，維持約30min。藥物的半衰期很短。用藥后有時(shí)出現頭脹，心跳加快。因降壓時(shí)間短暫，且動(dòng)物實(shí)驗有氰化物中毒反應，故臨床應用慎重，常用劑量為硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖溶液500ml，起始時(shí)6～7滴/min，以后根據血壓情況調整滴數。
E.硝普鈉(sodium nitroprusside)：屬一氧化氮供體，重度妊高征時(shí)，由于血管內皮的損傷，一氧化氮的產(chǎn)生受到影響，而一氧化氮可以擴張血管，阻滯血小板的聚集。硝普鈉為速效血管擴張劑，直接作用于血管平滑肌，能擴張阻力血管(小動(dòng)脈)和容量血管(小靜脈)，減輕心臟前后負荷。硝普鈉降壓明顯，顯效快，給藥后5min立即顯效，但維持時(shí)間短，停藥后作用維持2～15min，影響子宮胎盤(pán)血流灌注，且因硝普鈉與紅細胞和(或)組織細胞內硫基結合后可釋放氰化物，后者能與細胞色素C結合，并抑制細胞的有氧代謝，動(dòng)物實(shí)驗表明，硝普鈉可通過(guò)胎盤(pán)影響胎兒，故慎用。多用于治療高血壓危象伴充血性心力衰竭患者，常用劑量50～100mg+5%葡萄糖溶液500ml，按0.5～8μg/(kg min)靜脈滴注，開(kāi)始每分鐘6滴，以后根據血壓調整滴數，直到出現滿(mǎn)意的血壓為止。可出現惡心、嘔吐、精神不安，頭痛、畏食、皮癢、出冷汗、發(fā)熱、肌肉痙攣;可出現低血壓、滴注速度故應緩慢，且嚴密監測血壓變化。肝腎功能不全者慎用。24h內最大劑量不可超過(guò)100mg，且必須避光，可用錫紙遮蓋，產(chǎn)前應用不可超過(guò)24h，以避免胎兒中毒。
F.地巴唑(dibazolum)：對血管平滑肌有直接松弛作用，使外周阻力降低，血壓下降。其作用較溫和，適用于輕、中度妊高征患者。副作用偶有出汗、頭痛及熱感。常用劑量每次10～20mg，3次/d。
G.冬眠合劑：常用冬眠合劑1號(M1)包括氯丙嗪(冬眠靈)50mg、異丙嗪50mg、哌替啶100mg、混合成6ml液體，1次用量2～3ml，肌內或靜脈注射，也可溶于5%葡萄糖液內，靜脈點(diǎn)滴。其主要作用是能解除血管痙攣，改善微循環(huán);降壓作用迅速，而且可降低機體新陳代謝的速度，提高組織對缺氧的耐受力，并能使大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)系統有廣泛的抑制作用，從而減輕機體對不良刺激反應，有利于控制子癇抽搐。但哌替定對呼吸中樞有抑制作用，且其代謝產(chǎn)物的毒性較高，半衰期較長(cháng)，因此產(chǎn)前用藥，藥物經(jīng)過(guò)胎盤(pán)快，對新生兒發(fā)生呼吸抑制;氯丙嗪又可抑制ATP酶系統，影響細胞的鈉汞功能，有時(shí)可導致低血鉀。
H.拉貝洛爾(柳胺芐心定)：為水楊酸氨衍生物，是α和β-腎上腺素受體阻斷劑，可選擇性的阻斷α1受體，對β受體阻斷劑沒(méi)有選擇性。低劑量時(shí)β受體阻斷占優(yōu)勢，大劑量時(shí)α-受體阻斷出現降壓效果。對高血壓的治療效果優(yōu)于單用β受體阻斷劑且無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速及心肌耗氧量增加的缺陷，可減輕尿蛋白的發(fā)生率，減少胎兒和新生兒并發(fā)癥。靜脈給藥后1～2min開(kāi)始有作用，10min可達最大值，持續6～16h，高血壓危象時(shí)每次可給20～50mg，3～6h后可繼續用藥，靜脈注射時(shí)應在5min內緩慢推注，亦可靜脈點(diǎn)滴，按1～2mg/kg+5%葡萄糖液200～500ml，以2mg/min滴入，密切注意血壓變化。靜脈給藥可致新生兒低血壓，心動(dòng)過(guò)速，低血糖等。故在荷蘭禁用靜脈給藥，德國已不再使用。
I.肼屈嗪(肼苯達嗪)：為α-受體阻斷劑，具有中等強度的降壓作用，直接作用于動(dòng)脈血管的平滑肌，其特點(diǎn)是舒張壓下降較顯著(zhù)，擴張外周血管使周?chē)枇ο陆担呐懦隽吭黾樱黾幽I及子宮胎盤(pán)血灌注量。多用于舒張壓較高的病人。不良反應為偶有心率加快、頭痛、惡心、嘔吐、血壓驟降。因此出現副作用時(shí)會(huì )影響子宮胎盤(pán)的血灌注量，導致胎兒窘迫，此外，肼屈嗪顯效較慢，峰值不穩定等。自1998年后，許多國家都不再使用。常用25～40mg加5%葡萄糖液500ml靜脈滴注。
②鈣通道阻斷劑(calcium antagonist)：是一類(lèi)能選擇性的減少慢通道的Ca2 內流，因而干擾了細胞內Ca2 的濃度而影響細胞功能的藥物。
細胞內的Ca2 對細胞有極重要的生理功能，它是重要的細胞內第二信使，調節許多細胞反應和活動(dòng)，參與神經(jīng)遞質(zhì)釋放、肌肉收縮、腺體分泌、血小板激活等，特別是對心血管系統的功能起到重要作用。鈣拮抗劑可以阻滯Ca2 進(jìn)入細胞內，降低細胞內Ca2 濃度，從而抑制了Ca2 調節細胞的功能，故主要可使心血管方面產(chǎn)生影響，其中較重要的為對心臟的負性肌力和對血管平滑肌的舒張作用。
A.硝苯地平(心痛定)：抑制Ca2 內流，松弛血管平滑肌，擴張冠狀動(dòng)脈，增加冠脈血流量，提高心肌對缺血的耐受性。通過(guò)調節細胞內鈣水平，擴張周?chē)?dòng)脈，降低外圍血管阻力，從而使血壓下降，尤其對腦動(dòng)脈的擴張更為明顯。口服吸收快，半衰期1.5～2h，舌下含服5min內、口服于20min內開(kāi)始降壓，降壓作用維持數小時(shí)。
該藥在擴張小動(dòng)脈的同時(shí)還有排鈉利尿作用，腎血流量和腎小球濾過(guò)率增加，不良反應較輕，可有面部潮紅，竇性心動(dòng)過(guò)速，個(gè)別有口干、頭痛等。常用劑量每次20～40mg， 3次/d，最大劑量為每天240mg。硝苯地平單獨使用較為安全，如果和硫酸鎂聯(lián)合用藥，則因兩者都作用于鈣離子通道，而容易導致較為嚴重的低血壓，重者可致孕婦死亡，如果和β受體阻斷劑合用則容易出現心力衰竭。
B.氨氯地平(絡(luò )活喜)：作用與硝苯地平相似，主要阻斷心肌和血管平滑肌細胞外鈣離子進(jìn)入細胞內，使心肌與血管平滑肌細胞內缺鈣不能收縮，對血管平滑肌的選擇性更強，可舒張冠狀血管和全身血管，增加冠狀動(dòng)脈血流量，擴張小動(dòng)脈，降低心臟后負荷，產(chǎn)生作用緩慢，但持續時(shí)間較長(cháng)。口服后，吸收快。服藥后6～12h達高峰，半衰期為35～50h，生物利用度高(52%～88%)大部分經(jīng)肝臟代謝。動(dòng)物實(shí)驗未發(fā)現對妊娠動(dòng)物有任何有關(guān)生殖方面的毒性作用。常用量開(kāi)始時(shí)5mg，1次/d，以后根據病情增加劑量，最大劑量為10mg/d。
③血管緊張素轉換酶(ACE)抑制劑卡托普利(captopril，開(kāi)搏通)：抑制血管緊張素轉換酶活性，阻滯血管緊張素Ⅰ轉換成血管緊張素Ⅱ，使血管緊張素Ⅱ水平降低，舒張小動(dòng)脈，減少醛固酮的生成，減輕水、鈉潴留，降低血壓并減輕心臟前負荷和后負荷。口服起效迅速，經(jīng)1h達最高血濃度，半衰期約4h，作用維持6～8h。增加劑量可延長(cháng)作用時(shí)間，但不增加降壓效應。副作用有皮疹、瘙癢，個(gè)別有蛋白尿或中性粒細胞減少，停藥后可消失。腎功能不全者慎用。由于該藥可通過(guò)胎盤(pán)，可以引起胎兒低血壓而導致腎血流減少，腎功能受損致尿少，羊水過(guò)少，甚至胎兒畸形，故使用時(shí)應特別謹慎，或孕期不用。常用劑量口服1次25～50mg，1天75～150mg，開(kāi)始時(shí)可1次12.5mg，以后根據病情漸增至50mg。
4.鎮靜 治療妊高征，除了解痙、擴容、降壓之外，還需要配合使用適當的鎮靜劑，則對控制病情有良好的效果。臨床常用鎮靜劑有以下幾種：
(1)地西泮(安定、苯二氮卓)：具有抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥和肌肉松弛等作用。因此常用于控制子癇抽搐。小劑量時(shí)有明顯的抗焦慮作用，鎮靜效果好。口服時(shí)吸收迅速，30～90min血濃度達峰值;肌內注射效果差，靜脈注射發(fā)揮作用快，常用劑量為10mg，在緩慢的注射過(guò)程中即可發(fā)揮作用。也可用地西泮10～15mg+5%葡萄糖液20～30ml，靜脈推注能迅速控制抽搐。中度妊高征可用地西泮口服2.5～5mg，3次/d。地西泮可經(jīng)胎盤(pán)進(jìn)入到胎兒體內，引起新生兒張力低，體溫低和吸收抑制，新生兒吸吮能力變弱，或出現呼吸暫停，此作用可持續數天，故新生兒禁用此藥。
(2)嗎啡(morphine)：為阿片受體激動(dòng)劑，具有強大的鎮痛及鎮靜作用。子癇抽搐時(shí)皮下注射10～15mg可以控制抽搐。此藥對呼吸有抑制作用，連續應用有成癮性。
(3)哌替啶(杜冷丁)：為阿片受體激動(dòng)劑，具有鎮痛及鎮靜作用。鎮痛作用相當于嗎啡的1/10～1/8，一般常用劑量每次50～100mg，皮下或肌內注射，成癮性較嗎啡輕，有時(shí)出現惡心、嘔吐、頭暈等。
5.利尿 血容量減少是妊高征患者的主要病理變化之一，因此不能常規應用利尿藥物治療妊高征，一般出現下列情況時(shí)需用利尿劑。
(1)應用利尿劑的適應證：
①血容量過(guò)高，心臟負荷過(guò)重，或已發(fā)生心力衰竭。
②肺水腫、腦水腫或全身水腫。
③在擴容治療過(guò)程中可能出現的輸入液體過(guò)多。
(2)常用利尿劑：
①呋塞米(furosemide，速尿)：主要作用于髓襻升支髓質(zhì)部對Cl-和Na+的重吸收，使髓質(zhì)滲透壓降低，管腔內滲透壓增大，遠曲小管尿鈉增多，促進(jìn)鉀-鈉離子交換，排鉀而利尿，因此應用此藥時(shí)須同時(shí)補鉀，對腦水腫、無(wú)尿或少尿的病人療效顯著(zhù)，與洋地黃類(lèi)藥物并用，對于控制妊高征引起的心力衰竭有很好的療效。口服30～60min發(fā)揮作用，1～2h達高峰，維持4～6h。靜脈注射5min起效，維持2～3h，常用劑量口服20～40mg，3次/d，肌內或靜脈注射每次20～40mg。副作用少，偶見(jiàn)惡心、嘔吐和皮疹等。
②甘露醇(mannitol)：為滲透性利尿劑，經(jīng)腎小球濾過(guò)，幾乎不被腎小管再吸收，在腎小管保持足夠的水分以維持其滲透壓，導致水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出體外，產(chǎn)生脫水及利尿作用。靜脈給藥后血漿滲透壓升高，可使組織脫水，降低顱內壓，主要用于腦水腫，不用于肺水腫。但腦出血，充血性心力衰竭，進(jìn)行性腎功能衰竭者禁用。常用劑量20%甘露醇250ml靜脈滴注，滴速10ml/min，30min內滴完，否則利尿效果差，其副作用除可能有一過(guò)性頭痛、眩暈和視蒙，注射時(shí)藥物外滲可引起組織壞死之外，尚有快速滴入造成的醫源性心力衰竭。
③利尿合劑數種藥物配伍應用，常用的有2種：
A.普魯卡因1g+氨茶堿注射液0.25～0.5g+咖啡因0.25g+維生素C 1～3g+10%～25%葡萄糖液250～500ml靜脈點(diǎn)滴。
B.呋噻米60～100mg+酚妥拉明5～10mg+多巴胺10～20mg+10%葡萄糖液250～500ml，靜脈慢滴，多用于急性肺水腫。
6.并發(fā)癥的處理
(1)子癇治療：子癇是妊高征的最嚴重階段，治療原則應以控制抽搐、鎮靜、解痙、降壓、利尿、降低顱內壓、消除腦水腫、糾正酸中毒及血液濃縮。一般給予以下處理。
①控制抽搐：地西泮10～20mg，靜脈緩慢注射。
②解除痙攣：25%硫酸鎂4～5g+5%葡萄糖20ml靜脈緩注，繼之以1～2g/h的速度靜脈滴注，維持血藥濃度。
③控制血壓：硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖500ml靜脈滴注，以6～8滴，分根據血壓適當調整滴數，直到血壓控制到滿(mǎn)意為止。
④保持呼吸道通常，持續吸氧，避免損傷。
⑤病室應避光，減少噪聲，安靜，并有專(zhuān)人護理。
⑥應用廣譜抗生素，以預防感染，特別是肺感染。
⑦如出現心力衰竭，可以靜脈注射利尿劑+強心藥，如呋塞米40mg+毛花苷C(西地蘭)0.2～0.4mg+5%葡萄糖液20ml。
⑧產(chǎn)前子癇發(fā)生抽搐后常誘發(fā)宮縮，可能有些產(chǎn)前子癇實(shí)際上就是產(chǎn)時(shí)子癇，既先有宮縮刺激，而后發(fā)生抽搐。若患者已臨產(chǎn)，且宮縮規律，無(wú)產(chǎn)科合并癥，而抽搐后很快清醒，血壓容易控制病情較輕的子癇，產(chǎn)程進(jìn)展順利，可等待陰道分娩，宮口開(kāi)全后行低位產(chǎn)鉗助娩;有的子癇患者孕齡較小，抽搐后終止妊娠，早產(chǎn)兒不能成活，而子癇病情又較輕，無(wú)其他重要臟器并發(fā)癥且妊高征的癥狀很快得到控制，可在嚴密觀(guān)察下等待胎兒成熟，或促進(jìn)胎兒肺成熟后結束妊娠;對病情較重，可能合并有中樞神經(jīng)系統并發(fā)癥，應在積極控制抽搐后及早終止妊娠。過(guò)去主張病情穩定后6～24h引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，近年來(lái)的臨床經(jīng)驗發(fā)現在等待病情穩定過(guò)程中可能再次抽搐，因此認為控制抽搐2h后可立即行剖宮產(chǎn)結束分娩;子癇持續狀態(tài)時(shí)，可在止抽的同時(shí)行剖宮產(chǎn)。
(2)腦血管病的處理：
①脫水，減輕腦水腫常用20%甘露醇250ml，30min快速靜脈點(diǎn)滴，根據病情必要時(shí)4～8h1次，可以酌情給予呋塞米、地塞米松。脫水利尿過(guò)程中應密切注意電解質(zhì)平衡。
②保持呼吸道通暢，抗感染，保護腦細胞、可用能量合劑或給予頭部置冰帽，降低腦細胞代謝。
③控制抽搐：可以給地西泮10mg靜脈注入或水合氯醛30ml肛內給藥。
④降血壓：降壓藥物可以選用酚妥拉明，甲基多巴，拉貝洛爾等靜脈滴入，以免血壓過(guò)高或波動(dòng)過(guò)大，容易繼續出血。降壓時(shí)，血壓下降幅度不宜太大。
⑤止血：并發(fā)腦出血時(shí)，可選用酚磺乙胺(止血敏)、立止血等藥物止血。
⑥手術(shù)治療：根據病情與腦系科醫師共同商討，是否手術(shù)治療，以及手術(shù)時(shí)間等。
⑦產(chǎn)科處理：腦部并發(fā)癥多為急性發(fā)作，病情危重，故妊高征并發(fā)腦血管意外，無(wú)論是腦梗死或腦出血，一經(jīng)確診，應在緊急處理后迅速剖宮產(chǎn)終止妊娠，麻醉方法以連續硬膜外麻醉為首選，可減輕母體血流動(dòng)力學(xué)變化。
(3)妊高征性的心臟病的處理：妊高征性心臟病的處理原則是在早期診斷的基礎上，擴血管降壓、強心、利尿、鎮靜及適時(shí)終止妊娠。
①擴張血管：主要是擴張小動(dòng)脈，減輕心臟負荷，糾正低排高阻，提高血氧分壓，同時(shí)避免子宮胎盤(pán)血流的降低。首選酚妥拉明5mg+5%葡萄糖液40ml緩慢靜脈推入，繼以酚妥拉明20～60mg+5%葡萄糖液500ml，以0.04～0.1mg/min速度輸入。根據血壓情況調整輸液滴數。硝酸甘油、硝普鈉都有較好的擴張血管作用，可用舌下含服或靜脈滴注法。
②控制心力衰竭：應用血管擴張劑的同時(shí)需用強心藥物。一般首選快速作用的洋地黃制劑，迅速洋地黃化，以改善心肌狀況。可用 毛花苷C(西地蘭)0.4mg+50%葡萄糖液20ml靜脈緩推，2～4h后可再重復使用0.2～0.4mg，總量達1mg/24h的時(shí)候，病情多可控制。
③利尿：強心的同時(shí)，給予利尿劑，以求快速利尿，減輕心臟負擔，有利于控制心力衰竭。常用利尿劑為呋塞米(速尿)40mg+5%葡萄糖液20ml靜脈推入，必要時(shí)，可加大劑量重復使用。應用時(shí)注意尿量，并防止水電解質(zhì)平衡紊亂。
④鎮靜：保證充分的休息，減輕心肌耗氧。必要時(shí)可給嗎啡10mg皮下注射或肌內注射。嗎啡可擴張周?chē)埽瑴p輕心臟負擔，有利于消除肺水腫，且可消除患者恐懼不安。可給面罩吸氧。
⑤終止妊娠：重度妊高征并發(fā)心臟病心力衰竭最有效的治療方法是終止妊娠。胎兒接近成熟或已到預產(chǎn)期，一般在心力衰竭控制24～48h后結束妊娠。如果孕齡較小，心力衰竭控制較快，一般情況較好，可在嚴密觀(guān)察下等待胎兒成熟，但嚴防再次發(fā)生心力衰竭。分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜，手術(shù)以硬膜外麻醉為妥，有利于減輕心臟前后負荷及控制心力衰竭。麻醉不宜太深，必要時(shí)可加用局麻，胎兒娩出后立即給予鎮靜、鎮痛藥。手術(shù)應輕巧、快捷。輸液速度不宜過(guò)快、過(guò)多，根據肺部情況及尿量決定輸液量。一般限制在1000ml之內，手術(shù)后應用廣譜抗生素以預防感染。
(4)妊高征肺水腫的處理以解痙、控制心力衰竭為主。常用酚妥拉明擴張血管，也可用硝酸甘油舌下含服1～2min起效，5min達高峰，作用維持30min或硝酸甘油10～15mg+5%葡萄糖液500ml靜脈滴入，根據病情調整滴數。控制心力衰竭同上述妊娠合并心臟病。
(5)HELLP綜合征的處理：及時(shí)診斷與治療HELLP綜合征直接關(guān)系到母兒的結局。治療方案應根據孕周及母兒情況決定。
①積極治療妊高征。
②抗血小板凝集，可用小劑量阿司匹林50～100mg/d，雙嘧達莫(潘生丁)50～100mg/d。
③皮質(zhì)激素：可以促進(jìn)血小板生成，增加毛細血管抵抗力，降低血管壁通透性，減少出血及滲出，并可抵抗自身免疫抗體作用，減少沉積物，疏通微循環(huán)，此外還可以促胎肺成熟。常用劑量地塞米松10mg靜脈注射， 1～2次/d，連續2～3天。
④血漿置換：移去血液內已損害的凝血因子及非特異性因子、炎性介質(zhì)、淋巴因子等，補充血漿因子，有利于血漿凝集功能恢復，改善病情。
7.產(chǎn)科處理 輕度妊高征患者在密切監護下，一般均能安全度過(guò)妊娠期，致足月分娩，但重度妊高征者，多在妊娠32周左右病情加重，若持續妊娠，對母嬰均有較高的危險，而一旦胎兒、胎盤(pán)娩出，病情將會(huì )迅速好轉。因此，應在適當時(shí)機，采用適宜的方式終止妊娠。有研究觀(guān)察32周的重度先兆子癇患者，新生兒體重明顯大于早期干涉組，且新生兒發(fā)病少，死亡率低，需MICU監護時(shí)間短，對嬰兒有利，但孕婦發(fā)病率明顯增多;而病情加重時(shí)，早期及時(shí)干涉，產(chǎn)婦病情得到及時(shí)控制，但嬰兒不成熟，并發(fā)癥增多，死亡率較高，故應在計劃終止妊娠前應用腎上腺皮質(zhì)激素治療，48h后娩出，有利于胎兒肺成熟。臨床經(jīng)驗了解妊高征的胎兒肺成熟相對較早，<34周的胎肺多已成熟，可能與妊高征患者促使胎兒應激反應較多，刺激胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加有關(guān)。
(1)終止妊娠指征：
①重度妊高征伴有重要臟器損傷，或在慢性心血管性疾病的基礎上合并重度妊高征者，經(jīng)積極治療48～72h不見(jiàn)明顯好轉者，不論孕周大小均應及時(shí)終止妊娠。
②妊娠足月的中、重度妊高征者。
③妊娠>34孕周，重度妊高征病情惡化，或經(jīng)緊急處理好轉;或雖然病情已穩定，但血壓升高時(shí)間較長(cháng)，或尿蛋白增多，胎盤(pán)功能減退者。
④子癇抽搐控制2h后。
⑤子癇雖經(jīng)積極治療，但仍不能控制抽搐者。
(2)終止妊娠方式：根據病情、孕周、宮頸成熟情況及產(chǎn)科其他指征決定分娩方式。
①引產(chǎn)：無(wú)產(chǎn)科手術(shù)指征，病情穩定，胎位正常。頭盆關(guān)系相稱(chēng)，宮頸成熟，胎盤(pán)功能良好，可以從陰道試產(chǎn)。宮頸條件較差，Bishop評分<6分引產(chǎn)成功機會(huì )小，若胎齡小或胎兒發(fā)育不良不能成活者，可用水囊引產(chǎn)。Bishop評分≥6分者，可給予縮宮素靜脈點(diǎn)滴或人工破膜引產(chǎn)。但在引產(chǎn)過(guò)程中，病情可能惡化或出現其他指征時(shí)，應隨時(shí)改變分娩方式。
②剖宮產(chǎn)或剖宮取胎：病情危重或胎兒窘迫，或引產(chǎn)失敗，均應立即剖宮產(chǎn)結束分娩。
③麻醉問(wèn)題：妊高征患者手術(shù)麻醉既要考慮產(chǎn)婦安全，又要照顧到胎兒的安全，目前大多數學(xué)者認為以硬膜外麻醉最為理想。麻醉可使血壓下降，防止和控制抽搐。手術(shù)區域鎮痛及肌肉松弛效果均佳。減少因手術(shù)刺激引起的兒茶酚胺分泌，增加胎盤(pán)絨毛間的血流量，不影響子宮收縮，因此不影響嬰兒呼吸。術(shù)后合并癥比腰麻少。其缺點(diǎn)是技術(shù)操作較復雜，血壓易下降，應注意嚴防穿刺針誤入蛛網(wǎng)膜下腔，否則藥量增大而引起死亡。麻醉后應將患者體位向左側傾斜15o，防止血流動(dòng)力學(xué)的改變。胎兒娩出后應立即給予鎮靜藥物，以防發(fā)生產(chǎn)生子癇。注意產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血，及時(shí)給予縮宮素。
(二)預后
妊娠期高血壓疾病患者的預后，就其死亡率而言，根據周冰華(1993)資料指出上海市1981～1990年10年，共分娩1770103次，孕產(chǎn)婦死亡456例，其中因妊娠期高血壓疾病死亡者42例，居上海市孕產(chǎn)婦死亡原因的第4位，妊娠期高血壓疾病死亡專(zhuān)率為2.37/10萬(wàn)，其死亡的主要原因是腦血管病和心力衰竭，兩者共占42例中的66.67%。但根據全國孕產(chǎn)婦死亡監測資料分析(1989)結果提示妊娠期高血壓疾病死亡率為7.5/10萬(wàn)，居孕產(chǎn)婦死亡原因順位的第2位。死于腦血管病者，其MAP為17.0kPa(127.5mmHg)，而和國外提出的MAP≥18.7kPa(140mmHg)相差較多。所以認為在我國孕產(chǎn)婦特別是妊娠期高血壓疾病者，如MAP≥17.0kPa，即應警惕腦血管病發(fā)生的可能。另外，在死亡孕產(chǎn)婦中，普遍存在硫酸鎂用藥劑量不足和未及時(shí)終止妊娠。也有個(gè)別孕產(chǎn)婦使硫酸鎂用藥時(shí)間過(guò)長(cháng)(長(cháng)達44天) 滴速過(guò)快導致死亡。所以，合理用藥、適時(shí)終止妊娠及提高產(chǎn)科門(mén)診質(zhì)量，做到早診斷、早治療，提高孕產(chǎn)婦自我保健能力等都對孕產(chǎn)婦患有妊娠期高血壓疾病的預后有很大幫助。另在產(chǎn)科工作中切記“三性、一戒”即掌握主動(dòng)性、原則性、靈活性，戒盲目性，對減少妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡有積極作用。
關(guān)于妊娠期高血壓疾病是否致產(chǎn)后血壓持續不能恢復或腎臟持久性損害，至今尚無(wú)統一意見(jiàn)。絕大多數患者均在產(chǎn)后不久血壓恢復至正常，如超過(guò)12周不恢復，即為慢性高血壓。有人認為妊娠期高血壓疾病可引起機體不可逆的病理過(guò)程，可導致高血壓、蛋白尿等。另有人認為妊娠期高血壓疾病患者在產(chǎn)后仍存在高血壓與原有隱性高血壓或家族性高血壓史有關(guān)，先兆子癇與子癇所造成的損害是可逆的。美國高血壓研究工作組的資料顯示先兆子癇的患者在再次妊娠時(shí)有血壓升高的傾向。Chesley對150名子癇患者進(jìn)行40年的隨訪(fǎng)，1/3在再次妊娠時(shí)血壓升高，這部分患者易致慢性高血壓，而2/3的婦女再次妊娠時(shí)血壓正常，并且患高血壓病的幾率降低。