【臨床表現】
全身各系統均受累，而較常見(jiàn)的是口腔、皮膚、生殖器和眼等，中樞神經(jīng)系統、血管和消化道發(fā)病均較重，并以男性發(fā)病為高。日本學(xué)者報告各器官系統損害的發(fā)生率分別為：口腔潰瘍100%，皮疹90%，外生殖器潰瘍97%，眼部損害79%。眼部損害男性多于女性，其發(fā)生率分別為90%及40%。其他系統損害為中樞神經(jīng)系統28%，消化系統20%，心血管系統15%，關(guān)節15%。黃正吉等分析了我國白塞病各臨床表現的發(fā)生率為：口腔潰瘍99%，眼部病變43.2%，外生殖器病變73.6%，皮膚病變96.8%，神經(jīng)系統26%，大血管8.7%，消化道8.4%，關(guān)節炎60.9%。
少數患者為急性發(fā)病，可于5天至3個(gè)月內兩個(gè)以上部位同時(shí)發(fā)生損害，病情重，常伴有高熱等。經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的緩解后，可慢性反復發(fā)作，兩次復發(fā)間隔的平均時(shí)間1～2個(gè)月。大多為慢性發(fā)病，先于一個(gè)部位發(fā)生損害，經(jīng)不同時(shí)期的反復發(fā)作與緩解之后，再分別于其他部位發(fā)病。后者以局部損害為主，全身癥狀較少，但在病程中可以急性加重。
無(wú)論是急性發(fā)作或是在慢性病程中急性加重，主要的全身癥狀都是高熱、頭痛、乏力、食欲不振、關(guān)節疼痛或腫脹等。熱型不定，少數病例可持續高熱。過(guò)度疲勞、睡眠不佳、月經(jīng)、季節氣候改變等，均可使不同部位的損害加重。少數患者有家族史，無(wú)接觸傳染病例。
1.基本癥狀 指在本病中最常見(jiàn)又往往是最早出現的癥狀。它們可以在長(cháng)達數年時(shí)間內相繼的出現或同時(shí)出現。大部分起病隱匿，少數起病急驟并伴有發(fā)熱、乏力等全身癥狀。
(1)復發(fā)性口腔潰瘍(recurrent oral ulceration)：每年發(fā)作至少3次，發(fā)作期間在頰黏膜、唇緣、唇、軟腭等處出現不止一個(gè)的痛性紅色小結繼以潰瘍形成，潰瘍直徑一般為2～3mm。有的以皰疹起病，約7～14天后自行消退，不留瘢痕。亦有持續數周不愈最后遺有瘢痕者。潰瘍此起彼伏。本癥狀見(jiàn)于98%的患者，且是本病的首發(fā)癥狀。它被認為是診斷本病的最基本且必需的癥狀。
(2)復發(fā)性外陰潰瘍(recurrent genital ulceration)：與口腔潰瘍癥狀基本相似，只是出現的次數較少，數目亦少。常見(jiàn)的部位是女性患者的大、小陰唇，其次為陰道;男性的陰囊和陰莖。也可以出現在會(huì )陰或肛門(mén)周?chē)＜s80%有此癥狀。
(3)皮膚病變：皮膚黏膜損害是本病的一個(gè)主要癥狀，占95.7%。皮膚損害有如下4種：
①結節性紅斑：是皮膚損害中最多見(jiàn)的一種，主要在下肢，特別是小腿，有時(shí)也可發(fā)生于上肢及軀干，以伸側面多見(jiàn)。皮下結節一般為蠶豆到胡桃大，深淺不一，有疼痛和壓痛，皮膚色淡紅、暗紅或紫紅，質(zhì)地偏硬。從幾個(gè)至幾十個(gè)不等，無(wú)規律散在分布。1個(gè)月左右可自行消退，但易復發(fā)。或為一面消退，一面新發(fā)。多數是夏天較重，極少破潰。部分結節紅色范圍可超過(guò)結節面積，越向外顏色越淡，似有一紅暈環(huán)繞。
②血栓性靜脈炎：主要發(fā)生于下肢，有時(shí)也發(fā)生于上肢，為觸之發(fā)硬的皮下索條，有局部壓痛。若發(fā)生于皮下深部，則體檢時(shí)僅有皮下索條感;若發(fā)生于皮下淺表靜脈，可有不同程度皮膚表面發(fā)紅和高起皮膚的索條狀物。淺表性血栓性靜脈炎也可繼發(fā)于靜脈注射藥物之后。
③毛囊炎樣及癤樣損害：男性多于女性，毛囊炎樣損害多于癤樣損害。該種皮損可發(fā)生于體表任何部位，多見(jiàn)于頭、面、胸背及陰部。皮損多少不一，可反復發(fā)作，以夏天為重。這些皮損基底浸潤較顯著(zhù)，頂端膿皰較少，周?chē)t暈較大，并伴有不同程度的硬結。細菌培養呈陰性，抗生素治療無(wú)效。
④針刺反應：注射(肌肉、靜脈)、針灸等刺傷皮膚真皮層，24～48h后即可在針刺部位產(chǎn)生帶紅色的丘疹，中心有膿皰，以后逐漸結痂，此種反應稱(chēng)為針刺反應。1周左右消退。病情活動(dòng)期多呈陽(yáng)性，有特異性診斷意義。有時(shí)針刺反應為陰性，此時(shí)用生理鹽水注射，一般在24h后可于針刺部位出現膿皰。必須強調，即使針刺反應陰性，也不能排除白塞病。
(4)眼損害：以眼部癥狀為白塞病的主要表現，也稱(chēng)眼白塞病，其主要特征為一過(guò)性、回歸性滲出性炎癥。眼球各組織均可受累，早期表現為角膜炎、結合膜炎、鞏膜炎及虹膜睫狀體炎伴前房積膿等。反復發(fā)作后，則主要表現為脈絡(luò )膜炎、葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎以及眼底出血、玻璃體渾濁等，隨著(zhù)病情的發(fā)展，最后可導致失明。眼部損害可為單側性，也可為雙側性。
結合膜炎、角膜炎、鞏膜炎都是在血管炎的基礎上，由于炎癥化學(xué)刺激或其他有害因素共同作用導致血循環(huán)障礙而造成的。結合膜炎也呈回歸性發(fā)作，每次發(fā)作持續3～5天。可同時(shí)伴有不同程度的角膜炎。經(jīng)久不愈者常常造成角膜潰瘍，甚至可發(fā)生角膜穿孔。有時(shí)在結合膜炎、角膜炎反復發(fā)作的基礎上，可出現繼發(fā)性白內障。
典型虹膜睫狀體炎伴前房積膿并不多見(jiàn)，前房積膿為無(wú)菌性，細胞成分為中性粒細胞，內含少量纖維蛋白。白細胞主要來(lái)自炎癥性虹膜。視網(wǎng)膜炎的特征為急性回歸性發(fā)作，表現為視盤(pán)發(fā)紅、渾濁，視網(wǎng)膜白斑、出血等。玻璃體渾濁為本病眼部損害的主要表現之一，每次發(fā)作都可使之加重，這種改變先于前房渾濁。玻璃體渾濁是由于周?chē)氀苎仔詽B出所造成的。同玻璃體內膜相連的乳頭周?chē)派錉蠲氀艿臐B出物，容易進(jìn)入玻璃體，刺激內膜而形成肉芽腫組織。同理，與睫狀體后環(huán)脈絡(luò )膜相連接的部位周?chē)踩菀仔纬扇庋磕[組織。玻璃體與睫狀體后環(huán)脈絡(luò )膜處形成的肉芽腫，是造成玻璃體渾濁的主要因素。
2.系統癥狀 除上述基本臨床癥狀外，有部分病人尚有臟器系統的病變，這些病變亦多因局部血管炎所引起，系統病變大多出現在基本癥狀之后。
(1)消化道病變：本型又稱(chēng)胃腸-貝赫切特病。它出現在10%～15%的患者。消化道癥狀按其出現的頻率有腹痛并以右下腹痛為常見(jiàn)，伴有局部壓痛和反跳痛，其次為惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽不適等。通過(guò)胃腸X線(xiàn)檢查、內鏡檢查及手術(shù)探查看到腸道的基本病變是自食管下段開(kāi)始的多發(fā)性潰瘍，回盲部為受累最多的部位，進(jìn)行內鏡檢查的15例中有7例此處有潰瘍，其次為升結腸、降結腸、胃、食管等處，總之這種病變可出現在自口到肛門(mén)的全消化道的任一部位。重者合并潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘺管形成、食管狹窄等合并癥，甚至可以因此而死亡。
(2)神經(jīng)系統病變：本型又稱(chēng)神經(jīng)-貝赫切特病。見(jiàn)于10%的患者，男性并發(fā)此病變明顯多于女性(10∶4)，除個(gè)別外都在基本癥狀出現后的數月到數年內出現。臨床表現隨其受累部位而不同。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損(即使在同一患者，神經(jīng)系統可多部位受累)，因此患者神經(jīng)系統的臨床表現極為多樣化。北京協(xié)和醫院收治14例中有6例表現為精神行為異常，甚至失語(yǔ)，2例有意識障礙和抽搐，2例有惡心、嘔吐，2例出現脊髓病變，有肢體麻木、痛覺(jué)過(guò)敏，其中1例出現大小便功能障礙。1例除有腦梗死外尚合并有周?chē)窠?jīng)病變。1例無(wú)神經(jīng)系統癥狀。
并發(fā)神經(jīng)系統病變者多發(fā)病急驟，根據其癥狀可分為腦膜炎、腦干損害、良性顱內高壓、脊髓損害、周?chē)窠?jīng)受損等類(lèi)型，現將各類(lèi)型的癥狀列舉如下：
①腦膜炎型：頭痛、意識障礙、精神異常、視盤(pán)水腫、腦膜刺激征、雙側錐體束征、偏癱等。
②腦干損害型：頭暈、頭痛、耳鳴、意識障礙、眼震、Horner綜合征、腦神經(jīng)麻痹、吞咽困難、發(fā)嗆、呼吸障礙、癲癇等。
③良性顱壓增高：頭痛、嘔吐。
④脊髓型：雙下肢無(wú)力、麻木、感覺(jué)障礙、不同程度截癱，尿潴留、大小便失禁，病理反射陽(yáng)性。
⑤周?chē)窠?jīng)型：四肢無(wú)力、麻木、周?chē)透杏X(jué)障礙、肌萎縮、腱反射低下等。合并周?chē)窠?jīng)病變者明顯少于中樞神經(jīng)病變者，僅為中樞病變的1/10。
腦脊液的異常為顱內壓力增高，約80%有輕度白細胞增高，單核細胞或多核細胞各占一半。33%～65%有蛋白的升高。腦MRI對診斷有一定的幫助，可見(jiàn)到腦組織不同部位(額葉、枕葉、顳葉、小腦、基底)多發(fā)性梗死，有少數尚伴有局部出血。1例動(dòng)脈造影可見(jiàn)左側頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈嚴重狹窄。神經(jīng)病變的復發(fā)率和病死率都很高，約77%病人經(jīng)治療病情緩解但仍遺有后遺癥。死亡多出現在神經(jīng)系統發(fā)病后的1～2年內。
(3)血管炎：本型又稱(chēng)血管-貝赫切特病。本節所指的是大中血管炎，見(jiàn)于10%的患者。所謂大中血管炎指任何部位的大中動(dòng)脈炎和大中靜脈炎。此型多見(jiàn)于男性。北京協(xié)和醫院21例血管-貝赫切特病中，動(dòng)脈受累4例，靜脈受累15例，動(dòng)靜脈同時(shí)受累2例。
①大中動(dòng)脈炎：當主動(dòng)脈及其分支出現血管壁的炎癥時(shí)，首先使管壁增厚，繼而血栓形成終致管腔變窄，持續的炎癥反應使動(dòng)脈壁的彈力纖維遭到破壞，喪失其堅韌性而形成動(dòng)脈瘤樣的局部擴大。同時(shí)營(yíng)養該部位的滋養血管也因炎癥而使該處大血管壁病變加重。動(dòng)脈狹窄的臨床表現有患側無(wú)脈或弱脈，血壓低，或在健側根本測不到，局部出現血管雜音(頸、腹部等處)。腦動(dòng)脈狹窄者，有頭暈、頭痛，嚴重者暈厥。腎動(dòng)脈狹窄時(shí)出現腎性高血壓，冠狀動(dòng)脈受累時(shí)出現心肌缺血，甚至心肌梗死。當有動(dòng)脈瘤形成時(shí)局部出現搏動(dòng)性腫塊。有患者因主動(dòng)脈根瘤樣擴張而引起主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，最終導致右心衰竭。亦有出現肺動(dòng)脈高壓。
中等度血栓性靜脈炎多見(jiàn)于四肢，尤其是下肢。淺表的靜脈炎通過(guò)一般體檢就能發(fā)現，但在深靜脈的炎癥栓塞引起下肢腫脹則有賴(lài)于局部血管造影方能確診。北京協(xié)和醫院追查了在該院就診的6例貝赫切特病合并大中靜脈炎者，除一例失訪(fǎng)外，其余均存活5年以上，但都喪失了勞動(dòng)力。
大中血管炎的診斷有賴(lài)于病史及細致的體格檢查，血管造影、Doppler檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查。
②白塞病心臟的受累并不少見(jiàn)。可因主動(dòng)脈根部瘤樣擴張而出現主動(dòng)脈瓣閉鎖不全、三尖瓣閉鎖不全而致右心功能不全。另外，亦有合并房室傳導阻滯、心肌受損、心包積液的報道。
(4)關(guān)節炎：關(guān)節痛見(jiàn)于30%～50%的白塞病病人，表現為單個(gè)關(guān)節或少數關(guān)節的痛、腫，甚至活動(dòng)受限。其中以膝關(guān)節受累最為多見(jiàn)。大多數僅表現為一過(guò)性的關(guān)節痛，可反復發(fā)作并自限，偶爾可在X線(xiàn)上表現出關(guān)節骨面有鑿樣破壞，很少有關(guān)節畸形。受累關(guān)節出現滑膜炎病變。滑膜病理改變主要表現為滑膜淺層有中性多形核細胞浸潤和血管充血滲出等急性炎癥性病變。滑膜細胞的增殖、淋巴細胞的浸潤和淋巴濾泡的形成都很少見(jiàn)，說(shuō)明它的滑膜炎和類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎有明顯的不同。骶髂關(guān)節炎在本病少見(jiàn)。
(5)肺病變：并發(fā)肺部病變者略少。肺的小動(dòng)脈炎引起小動(dòng)脈瘤和(或)局部血管的血栓而出現咯血、胸痛、氣短、肺梗死等癥狀。約4%～5%的病人可以出現肺間質(zhì)病變，但嚴重的少見(jiàn)。有肺梗死者預后不佳。
(6)腎病變：表現為血尿(鏡下或肉眼)、蛋白尿，均不嚴重，多為一過(guò)性，未有影響腎功能者，曾有人對5例臨床有腎受累表現者進(jìn)行腎穿刺，發(fā)現其病理各不相同，2例為IgA腎病，1例為淀粉樣變，1例為局灶性腎小球硬化，1例為腎小球微小病變。有人報道BD可以因膀胱黏膜潰瘍而導致尿異常。
(7)附睪炎：并發(fā)本癥狀的約4.5%。可以累及雙側或單側，表現為附睪腫大、疼痛和壓痛，在經(jīng)適當的治療后能完全消失。
(8)其他癥狀：有部分病人在疾病活動(dòng)或有新臟器受損時(shí)出現發(fā)熱，以低熱多見(jiàn)。
【診斷要點(diǎn)】
1、臨床表現
病程中有醫生觀(guān)察和記錄到的復發(fā)性口腔潰瘍、眼炎、生殖器潰瘍以及特征性皮膚損害，另外出現大血管或神經(jīng)系統損害高度提示白塞病的診斷。
2、實(shí)驗室檢查
本病無(wú)特異性實(shí)驗室異常。活動(dòng)期可有血沉增快、C反應蛋白升高;部分患者冷球蛋白陽(yáng)性，血小板凝集功能增強。HLA-B51陽(yáng)性率57%~88%，與眼、消化道病變相關(guān)。
3、針刺反應試驗(Pathergy test)
用20號無(wú)菌針頭在前臂屈面中部斜行刺入約0.5cm沿縱向稍作捻轉后退出，24~48小時(shí)后局部出現直徑>2mm的毛囊炎樣小紅點(diǎn)或膿皰疹樣改變?yōu)殛?yáng)性。此試驗特異性較高且與疾病活動(dòng)性相關(guān)，陽(yáng)性率約60%~78%。靜脈穿刺或皮膚創(chuàng )傷后出現的類(lèi)似皮損具有同等價(jià)值。
4、特殊檢查
神經(jīng)白塞病常有腦脊液壓力增高，白細胞數輕度升高。腦CT及磁共振(MRI)檢查對腦、腦干及脊髓病變有一定幫助，急性期MRI的檢查敏感性高達96.5%，可以發(fā)現在腦干、腦室旁白質(zhì)和基底節處的增高信號。慢性期行MRI檢查應注意與多發(fā)性硬化相鑒別。MRI可用于神經(jīng)白塞病診斷及治療效果隨訪(fǎng)觀(guān)察。
胃腸鋇劑造影及內窺鏡檢查、血管造影、彩色多普勒有助診斷病變部位及范圍。
肺X線(xiàn)片可表現為單或雙側大小不一的彌漫性滲出或圓形結節狀陰影，肺梗塞時(shí)可表現為肺門(mén)周?chē)拿芏仍龈叩哪：啊８叻直娴腃T或肺血管造影、同位素肺通氣/灌注掃描等均有助于肺部病變診斷。
5、診斷標準
本病無(wú)特異性血清學(xué)及病理學(xué)特點(diǎn)，診斷主要根據臨床癥狀，故應注意詳盡的病史采集及典型的臨床表現。目前較多采用國際白塞病研究組于1989年制定的診斷標準。
白塞病國際診斷標準
1.反復口腔潰瘍 有醫生觀(guān)察到或患者訴說(shuō)有阿弗他潰瘍或瘢痕，1年內反復發(fā)作≥3次。
2.反復生殖器潰瘍 有醫生觀(guān)察到或患者訴說(shuō)生殖器有阿弗他潰瘍，尤其是男性。
3.眼病變 前和(或)后葡萄膜炎，裂隙燈檢查時(shí)玻璃體內可見(jiàn)有細胞浸潤，或視網(wǎng)膜血管炎。
4.皮膚病變 結節紅斑樣病變、假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(未服用糖皮質(zhì)激素而出現者)。
5.針刺反應陽(yáng)性 以20號無(wú)菌針頭，斜刺入皮內，24～48h由醫生判定結果。
凡有反復口腔潰瘍并伴有其余4項中的2項者，可確診為本病。
其他與本病密切相關(guān)并有利于本病診斷的癥狀有：關(guān)節痛(關(guān)節炎)、皮下栓塞性靜脈炎、深部靜脈栓塞、動(dòng)脈栓塞和(或)動(dòng)脈瘤、中樞神經(jīng)病變、消化道潰瘍、附睪炎和家族史。
口腔潰瘍雖本身特異性不強，但它出現于98%的BD，且當它與外陰潰瘍、眼病變、皮膚病變相結合后特異性大大提高，因此它被認為是BD的基本癥狀之一。當口腔潰瘍、外生殖器潰瘍和眼部損害三大主要癥狀中有兩個(gè)癥狀存在時(shí)，在排除其他有關(guān)疾病的前提下，即可診斷為白塞病。

在臨床中，本病應與單純性口腔潰瘍、瑞特綜合征、強直性脊柱炎、炎癥性腸病等相鑒別。
1.單純性復發(fā)性口腔潰瘍是—種最常見(jiàn)的具有反復發(fā)作特征的口腔粘膜潰瘍性損害。多發(fā)生于青壯年。唇、頰、舌尖、舌邊緣等處粘膜好發(fā)。最初，口腔粘膜充血(發(fā)紅)、水腫(略隆起)，出現小米粒大小的紅點(diǎn)，很快破潰成圓形或橢圓形潰瘍，中央略凹下，表面有灰黃色的苔，周?chē)歇M窄紅暈。有自發(fā)性劇烈燒灼痛，遇刺激疼痛加劇，影響病人說(shuō)話(huà)與進(jìn)食。一般無(wú)明顯全身癥狀。而白塞病是一種全身性疾病，不僅有口腔潰瘍，而且有眼部病變、會(huì )陰潰瘍和針刺反應等。
2.瑞特綜合征雖可有口腔潰瘍、龜頭炎及結膜炎，易與白塞病相混淆，但前者無(wú)針刺反應和靜脈炎。
3.強直性脊柱炎的基本病變是附著(zhù)點(diǎn)炎。常常HLA— B27陽(yáng)性，嚴重或晚期者出現脊柱強直，脊椎關(guān)節呈竹節樣改變，可與白塞病區別。
4.克隆病可有口腔潰瘍，主要表現為消化道節段性的潰瘍或增生，腸道內可呈鋪路卵石樣改變;潰瘍性結腸炎表現為下消化道的潰瘍，主要為乙狀結腸的病變，可以由下向上發(fā)展至回腸，有人稱(chēng)之為“倒灌性回腸炎”。炎癥性腸病的病人多有較嚴重的腹瀉，大便為膿血樣。而且X線(xiàn)或纖維結腸鏡檢查可以輔助診斷，并與白塞病鑒別。
5.系統性紅斑狼瘡 可有眼部病變、口腔潰瘍及神經(jīng)、心血管系統病變，但其病情進(jìn)行性加重，并不呈周期發(fā)作性，而且LE細胞、抗核抗體陽(yáng)性，這些異常發(fā)現決不見(jiàn)于白塞病。
6.韋格內肉芽腫 雖有眼部病變及多系統損傷，但其病情進(jìn)行性惡化，肺部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)有變化多端的浸潤影，有時(shí)可有空洞形成，組織病理特征為肉芽腫性血管炎，而且腎功能損害嚴重，無(wú)陰部潰瘍，針刺試驗陰性，很易與白塞病相鑒別。
7.結核性關(guān)節炎 有時(shí)伴有結節性紅斑，但無(wú)眼部損害及陰部潰瘍，一般也無(wú)心血管及神經(jīng)系統損害，抗結核治療有效。雖然結核菌感染可引起白塞病，對抗癆治療有效，但結核桿菌引起的白塞病不僅有結節性紅斑和關(guān)節炎，而且還有血管系統、神經(jīng)系統及黏膜改變，二者鑒別并不困難。
8.多發(fā)性大動(dòng)脈炎 當白塞病以血管病變?yōu)橹饕R床表現時(shí)，應與多發(fā)性大動(dòng)脈炎相區別。后者主要表現為上肢或下肢無(wú)脈癥，無(wú)口腔、陰部潰瘍，組織病理改變?yōu)榫藜毎麆?dòng)脈炎，無(wú)靜脈改變，針刺反應陰性，很少有皮損。