【臨床表現】
1.一般表現特點(diǎn)
(1)黃疸：為新生兒肝炎最突出的表現，大部分患兒因黃疸就診。新生兒肝炎起病常緩慢而隱匿，多數患兒出生后第1周即出現新生兒黃疸，并持續2周以上時(shí)間，或生理黃疸消退后而又再度出現黃疸。大部分患兒治療1個(gè)月后黃疸消退。
(2)肝脾腫大：肝脾均可觸及，肝臟一般為中度腫大。肝臟增大，觸診光滑，邊緣稍鈍，脾臟增大不顯著(zhù)。輕癥經(jīng)一般處理后，就逐步好轉，大便首先變黃，皮膚及鞏膜黃疸逐漸消退，肝臟縮小到正常范圍，生長(cháng)及發(fā)育亦良好，整個(gè)病程4～6周。
(3)大便：出生時(shí)大便顏色正常，以后漸轉為淡黃色或灰白色大便，往往不是持續性，有時(shí)有少許淡黃色或綠色大便。
(4)尿：結合膽紅素可以從小便中排出，大部分患兒有濃茶樣小便，可染黃尿布。
(5)其他：常伴隨少許嘔吐、厭食、體重不增等。
部分病兒因疾病發(fā)展緩慢，一般又無(wú)發(fā)熱、厭食、嘔吐等，且黃疸及大便色澤變淡亦未引起家長(cháng)注意，直到滿(mǎn)月或更晚才被發(fā)覺(jué)，以后逐漸發(fā)展為重型，也有一開(kāi)始就表現嚴重癥狀者，重癥者黃疸日趨嚴重，大便呈陶土色，肝臟增大(可達肋下5～7cm)，質(zhì)偏硬，脾臟亦增大(可達肋下6～7cm)，腹壁靜脈怒張，腹水征，會(huì )陰及下肢水腫，可發(fā)展到肝性腦病等;或發(fā)生大出血、膿毒癥等并發(fā)癥而死亡。
2.常見(jiàn)病因臨床特點(diǎn) 幾種病原所致新生兒肝炎綜合征的臨床特點(diǎn)：
(1)新生兒乙型肝炎(neonatal hepatitis B)：乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性的人群分布具有家庭聚集現象，這種現象與它的水平傳播和垂直傳播有關(guān)。研究指出：慢性HBsAg攜帶的母親，其新生嬰兒HBsAg發(fā)生率高;這些嬰兒發(fā)展為HBsAg慢性攜帶者的比率較低(約為16%)，并認為新生兒時(shí)期感染的嬰兒能夠主動(dòng)消除乙型肝炎病毒。
①影響母親感染子女的因素可能有：
A.母體補體效價(jià)越高，嬰兒HBsAg陽(yáng)性率越高，母體補體效價(jià)達1∶64者所生嬰兒HBsAg陽(yáng)性率高達90%。
B.母親妊娠后期或分娩后2個(gè)月內患乙型肝炎伴HBsAg攜帶者，較無(wú)癥狀攜帶者更易傳染后代，前者感染率為56.5%，后者為5%。
C.抗原攜帶者所生子女，若已有過(guò)HBsAg陽(yáng)性，則以后再出生的嬰兒HBsAg陽(yáng)性的可能性很大，陽(yáng)性發(fā)生率為72%，反之為10.2%。
D.e抗原被認為是垂直傳播的一個(gè)重要因素，e抗原陽(yáng)性者所生的嬰兒HBsAg陽(yáng)性率極高。如母抗e抗體陽(yáng)性而e抗原陰性者，嬰兒HBsAg幾乎均為陰性。對此也有不同的觀(guān)點(diǎn)。
②臨床表現：大多數HBsAg感染嬰兒呈亞臨床過(guò)程，無(wú)黃疸，僅有輕度的肝功能損害，除持久的HBsAg陽(yáng)性和氨基轉移酶增高外，無(wú)其他征象，肝大少見(jiàn)。氨基轉移酶波動(dòng)，遷延可達1～2年之久。往往發(fā)展為慢性HBsAg攜帶狀態(tài)。少數發(fā)生黃疸者恢復迅速，分別于病后第6～9個(gè)月HBsAg轉陰，且出現HBsAb,表明新生兒乙型肝炎與成人相似。
少數可表現為暴發(fā)型或重癥型，病情危重，從黃疸出現到急性肝功能衰竭的時(shí)間平均10天(2～15天)，常見(jiàn)肝性腦病、出血，血氨可達10mg/L以上(正常值0.9～1.5mg/L)。近期預后極差，病死率達60%左右，死亡原因多為敗血癥、肺出血、肝性腦病伴膿毒血癥等。但其遠期預后較好，存活者肝組織恢復良好。
(2)先天性巨細胞包涵體病毒肝炎(congenital cytomegalic inclusion hepatitis)：CMV屬皰疹病毒屬，是新生兒肝炎綜合征的主要病原之一。
臨床表現特點(diǎn)宮內感染者，在新生兒期內出現臨床癥狀，表現為突出的黃疸、肝脾腫大等肝炎的癥狀。出生時(shí)獲得感染者，其肝炎的臨床表現一般出現在生后4個(gè)月左右，少數還有呼吸道感染癥狀、貧血、血小板減少及單核細胞增多癥的表現。腦損害可表現為小頭畸形、癲癇、耳聾、智力障礙、脈絡(luò )膜炎等。
(3)新生兒李斯特菌病(listeriosis of the newborn)：李斯特菌(Listeria)為革蘭陰性桿菌，感染多發(fā)生于新生兒、免疫缺陷患者、妊娠期或產(chǎn)褥期婦女等，尤其以新生兒感染最常見(jiàn)。
①傳播方式：新生兒獲得本病的方式如下：
A.母親有菌血癥時(shí)，細菌可通過(guò)胎盤(pán)和臍靜脈進(jìn)入胎兒循環(huán)。
B.母親陰道或子宮內膜感染引起羊膜感染，或胎兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)吸入或吞入受染的羊水。
C.李斯特菌可在女性陰道、男性尿道中長(cháng)期存在而不產(chǎn)生癥狀，新生兒出生后可從周?chē)h(huán)境獲得感染。
②臨床表現：胎兒或新生兒全身多臟器的肉芽腫或細胞的壞死，以肝臟損害為突出癥狀時(shí)，表現為黃疸、肝脾腫大等臨床表現，病死率可高至40%～50%，早產(chǎn)兒可達73%。常發(fā)生敗血癥，為新生兒感染最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，多于生后立即或數天內發(fā)病，母多有圍生期發(fā)熱史。表現為出生后發(fā)熱、嘔吐、拒食、腹瀉、嗜睡、黃疸、肝脾腫大。有時(shí)有結膜炎、皮疹，重者體溫不升、呼吸窘迫、發(fā)紺、呼吸暫停或出生后無(wú)自主呼吸，并有心肌炎及腦膜炎的癥狀。涂片可見(jiàn)李斯特菌，周?chē)Ｒ幇准毎龈摺ＤX脊液為腦膜炎的表現。
(4)α1抗胰蛋白酶缺乏癥(α1-antitrypsin deficiency)：先天性α1 抗胰蛋白酶(α1-AT)缺乏是一種常染色體隱性遺傳缺陷。患兒主要表現為肝臟和肺部的損害。多在生后出現肝病和肺氣腫的癥狀。起病年齡不一，最早可在出生第1天就出現黃疸，膽汁淤積的臨床特點(diǎn)無(wú)法與先天性膽管閉鎖區別。膽汁淤滯約幾個(gè)月后，出現進(jìn)行性肝硬化，部分患兒在嬰兒期死亡，部分到學(xué)齡期出現腹水、食管靜脈曲張，亦有晚到青春期才出現肝硬化癥狀。
由于α1-AT基本上不能通過(guò)胎盤(pán)，故胎兒時(shí)期已受累者，其出生體重常低下。肺氣腫一般在30歲左右發(fā)生。生化檢查如α1球蛋白定量<2g/L，可作為α1-AT缺乏的初步診斷。以抑制胰蛋白酶活力來(lái)間接定量測定α1-AT，正常情況下，1.1mg的胰蛋白酶被1ml正常人血清所抑制，此為胰蛋白酶抑制活力(trypsin inhibition capacity，TIC)，即TIC正常值為1～2mg/ml，小于此值即可診斷。
(5)膽管閉鎖(biliary atresia)：
①閉鎖可分為：
A.肝管、膽囊、膽總管完全閉鎖。
B.僅膽囊積液，其余膽管閉鎖。
C.肝管閉鎖，膽囊與十二指腸相通。
D.肝外膽管正常，肝內膽管閉鎖。
E.肝管及膽囊正常，膽總管閉鎖。
F.膽囊及膽總管閉鎖。
G.肝管及膽囊正常，其余肝外膽管閉鎖。
②常見(jiàn)癥狀及實(shí)驗室檢查特點(diǎn)如下：
A.初生時(shí)無(wú)黃疸，胎糞顏色正常，在1～2周內出現黃疸并逐漸加重，嚴重時(shí)眼淚與唾液均呈黃色。
B.肝臟明顯增大，晚期可出現腹水，有時(shí)可觸及脾臟。
C.初時(shí)營(yíng)養狀況良好，但逐漸出現軟弱、委靡，可有鼻出血、等維生素缺乏的表現。
D.尿色深黃，含大量膽紅素，但無(wú)尿膽原。
E.大便呈灰白色，嚴重病例的腸黏膜上皮細胞可滲出膽紅素，使大便表面呈黃色，而中間仍為白色。
F.血清結合膽紅素增加，膽紅素總量往往超過(guò)171μmol/L(10mg/dl)，但未結合膽紅素不增高或僅略升高，故不致引起膽紅素腦病。膽管閉鎖3個(gè)月后肝臟開(kāi)始硬化，6個(gè)月到2歲內常因肝功能衰竭而死亡。所以診斷明確后應爭取在2個(gè)月內手術(shù)。自肝臟移植技術(shù)發(fā)展以來(lái)，膽管閉鎖的預后得以大為改善。
【診斷】
新生兒肝炎綜合征的診斷較為困難。只能根據病史與體征，從常見(jiàn)病中逐個(gè)予以排除。凡出生后2個(gè)月內，以黃疸發(fā)病，表現為肝內膽汁淤積性肝炎;大便顏色灰白，尿色深黃，持續1個(gè)月以上，而且原因不明者即可診斷為狹義的新生兒肝炎綜合征。對于新生兒肝炎，病因明確后，則可進(jìn)行相應的命名，如新生兒巨細胞病毒肝炎、新生兒乙型肝炎等。
半乳糖血癥性肝損傷在新生兒期即可發(fā)生，但由于易被其他臨床癥狀所掩蓋而延誤診斷，故于新生兒期發(fā)現原因不明的肝損傷時(shí)，便應考慮到本病。若用富含果糖的食物喂養嬰兒后出現肝損傷，應考慮到遺傳性果糖不耐受癥。
實(shí)驗室檢查：新生兒甲胎蛋白滿(mǎn)月后應該轉陰而患者可持續增高，這提示肝細胞有破壞、再生增加。通常在轉氨酶高峰后1周左右達到高峰，血清堿性磷酸酶正常。

病因鑒別診斷中尤其重要的是，必須盡早鑒別肝炎與肝外膽管閉鎖，肝外膽管閉鎖(extrahepatic biliary atresia，EHBA)屬先天性發(fā)育異常，表現為進(jìn)行性膽管梗阻的癥狀，直接膽紅素、膽固醇、γ谷氨酰氨基轉移酶等增高，確診還需要進(jìn)行核素掃描、腹腔鏡及肝活檢等。因肝炎及EHBA處理原則相差懸殊，前者以?xún)瓤谱o肝為主，而后者須爭取在3個(gè)月內行手術(shù)治療。
新生兒肝炎綜合征與膽管閉鎖的鑒別比較困難。大量的研究證明，對二者的鑒別應從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。
1.黃疸出現的時(shí)間 生理性黃疸過(guò)后，黃疸持續加深，閉鎖可能性較大;如生理黃疸明確消退又復發(fā)黃疸，則肝炎的可能性較大。
2.大便色澤 生后即發(fā)白，出生以來(lái)從未見(jiàn)過(guò)黃色大便，考慮閉鎖或胎內肝炎;明確有過(guò)黃色大便者以肝炎的可能性大。但確有膽管閉鎖患兒在出生后初期有過(guò)黃色大便。
3.出生體重 胎內肝炎者出生體重偏低，亦可以為小樣兒，生后食欲也較差。膽管閉鎖患兒胎內生長(cháng)正常，生后初期食欲較好。
4.膽紅素變化 病程早期直接膽紅素增高，動(dòng)態(tài)觀(guān)察亦持續增高，遷延一段時(shí)期后出現雙相，此種規律表示閉鎖可能。病程早期雙相或患兒日齡尚小，但總膽紅素很高，動(dòng)態(tài)觀(guān)察波動(dòng)較大，可多考慮肝炎。
5.谷丙氨基轉移酶(glutamic-pyruvic transaminase，GPT，現經(jīng)WHO命名為“丙氨酸氨基轉移酶”，alanine aminotransferase，ALT)升高 病程早期即較高者，提示肝炎;病程長(cháng)而ALT升高者，僅提示肝細胞有破壞，無(wú)鑒別價(jià)值。
6.甲胎蛋白(AFP)升高 甲胎蛋白為新生肝細胞所制造，理論上肝炎的AFP陽(yáng)性，閉鎖陰性，有人認為病兒在出生1～4個(gè)月時(shí)，AFP>35μg/ml提示肝炎，閉鎖則<10μg/ml，但部分病例有交叉現象，故實(shí)際價(jià)值不大。
7.131I玫瑰紅排泄試驗 靜脈注射131I標記的玫瑰紅，它大部分經(jīng)膽管入腸，小部分經(jīng)腎排出，故連續3天大便內若131I量<5%，考慮膽管阻塞，此值越低，閉鎖可能性越大;若>5%則多考慮肝炎。但實(shí)際上二者也存在著(zhù)交叉現象，并且在實(shí)際操作中，大便中絕對不能混入小便，女?huà)牒茈y做到。
8.99mTc(锝)核素檢查 用99mTc標記各種亞氨基乙酸(IDA)衍生物肝膽閃爍顯像對于肝外膽管閉鎖具有特異性?xún)r(jià)值，對鑒別膽管閉鎖與新生兒肝炎的診斷符合率可高達85.7%，其敏感性比131I玫瑰紅排泄試驗高。99mTc-IDA顯像劑具有迅速通過(guò)肝臟、膽汁中濃度高、在高膽紅素水平膽管系統中仍可顯像，同時(shí)可取得膽管功能狀態(tài)的動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)兩方面的資料等優(yōu)點(diǎn)。其肝細胞清除指數(HCI)均在2級以上，95%患兒腸道出現放射性，肝膽通過(guò)時(shí)間多數延至2～8h。其中99mTc標記的對位異丙基IDA和鄰位異丙基IDA最適宜新生兒應用。
9.膽管造影 無(wú)論口服或靜脈造影，正常嬰兒不顯影，可能與肝臟濃縮能力不佳有關(guān)，故國外均采取剖腹膽囊造影術(shù)，即在剖腹探查時(shí)，先尋找膽囊，再從膽囊注入造影劑攝片，觀(guān)察肝外膽管情況。
10.肝活檢 肝穿活檢有一定的鑒別價(jià)值，但有部分病例呈非典型改變，故不能以單一的肝活檢資料為確診依據。
11.給苯巴比妥或考來(lái)烯胺后血清膽酸動(dòng)態(tài)觀(guān)察 有報道苯巴比妥能使部分有肝內膽汁淤積病嬰兒的血清膽鹽和膽紅素濃度降低;考來(lái)烯胺在腸道內與鵝膽酸結合，原發(fā)性肝細胞病變患兒給此藥后其血清膽酸鹽與鵝膽酸比例增加。膽管閉鎖患兒均無(wú)上述效應。
12.十二指腸液的觀(guān)察 其方法是給高結合膽紅素患兒插一不透光的導管(No 8 France)，在透視下插到十二指腸第2、3段即可，然后在第1個(gè)24h內不進(jìn)食，給2ml白開(kāi)水，用30～60min時(shí)間滴入導管中，以保證導管能從十二指腸持續引流，每2h集中1管，肉眼觀(guān)察6管(即12h)，如無(wú)膽紅素，給受檢患兒葡萄糖電解質(zhì)液60ml，每2小時(shí)1次，共給6次，繼續收集十二指腸液作觀(guān)察。檢查當天給靜脈補液，如果發(fā)現十二指腸無(wú)膽汁，轉外科做手術(shù)膽管造影、肝活檢、肝門(mén)-腸吻合術(shù)，如發(fā)現十二指腸液有膽汁，則在排除代謝缺陷疾病后經(jīng)皮做肝穿刺。有學(xué)者發(fā)現典型的肝炎患兒，其十二指腸液先是白色黏液，分泌4～8h，然后變黃，約2h，接著(zhù)再變成無(wú)色素液約數小時(shí)，以后又有膽色素排出。
13.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X，LP-X) 膽管閉鎖患嬰，即使日齡很小，LP-X即已呈陽(yáng)性，但肝炎患兒卻隨日齡增長(cháng)，出現陽(yáng)性率增加的趨向。但也有交叉重疊現象。
14.激素治療試驗 用潑尼松觀(guān)察3～6周，絕大多數肝炎患兒在3周可見(jiàn)大便轉黃，黃疸消退，少數肝炎需用藥6周有效，如6周無(wú)效，可考慮剖腹探查。但往往因超過(guò)3個(gè)月已有肝硬化而不能手術(shù)。
15.剖腹探查 出生后2個(gè)月仍不能排除先天性膽管閉鎖的個(gè)別病例，則有必要考慮剖腹進(jìn)行膽管造影檢查。
總之，兩者的鑒別比較困難，其表現常有交叉且缺乏特異性。