PMF起病隱襲、進(jìn)展緩慢，在確診前往往有一段很長(cháng)時(shí)間的無(wú)癥狀期，有的長(cháng)達數年，甚至10余年。此期可占整個(gè)病程的2/3左右，惟一的臨床表現是脾大。有人推算腫大的脾臟每1cm(肋下)約代表1年的病程。診斷時(shí)約20%的患者無(wú)任何癥狀，往往因常規查體或因其他病癥檢查時(shí)發(fā)現本病。PMF有下列幾組病理生理改變所致的臨床表現。
1.髓外造血 絕大多數累及脾臟，常明顯腫大，40%的病例以此為首發(fā)表現。1/3～1/2患者脾大不超過(guò)臍水平，另2/3～1/2患者脾大達臍下，并向盆腔延伸，向右常超過(guò)中線(xiàn)。脾質(zhì)地堅硬，可清楚捫及切跡。脾大可致左上腹牽拉感，壓迫胃時(shí)出現飽脹感及食納下降。并發(fā)脾梗死或脾周?chē)咨僖?jiàn)，表現為較劇烈的左上腹痛，甚至左肩痛，脾區壓痛明顯，可觸及摩擦感和聞及摩擦音，并可伴左側反應性胸膜炎。少數患者診斷時(shí)體檢無(wú)脾大，但B型超聲檢查或CT檢查時(shí)脾已腫大。
肝大占50%～80%，大多為輕至中度腫大，僅20%患者肝大>肋下6cm。但脾切除術(shù)后有部分患者肝可進(jìn)行性增大，超過(guò)臍平面，甚至進(jìn)入盆腔。淋巴結腫大較少見(jiàn)，10%～20%的病例呈輕度腫大。
髓外造血有時(shí)出現較特殊的臨床表現：
(1)纖維造血性髓外腫瘤(fibrohemopoietic extramedullary tumors)：腫瘤由造血組織組成，可伴明顯的纖維化。見(jiàn)于皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、腎上腺、腎、縱隔和胸腺、乳腺及前列腺。少數可發(fā)生于中樞神經(jīng)系統。包括顱內或脊髓硬膜外間隙，產(chǎn)生嚴重的神經(jīng)系統并發(fā)征象，如頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫等顱內壓增高的表現，也可發(fā)生譫妄、昏迷等意識障礙。此外,尚有肢體感覺(jué)及活動(dòng)異常，甚至出現偏癱、截癱。腫瘤可經(jīng)各種影像診斷檢查，如CT、MRI、脊髓造影及正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等進(jìn)行定位、定性判斷。造血細胞也可植入漿膜，其中主要是巨核細胞，也可為幼稚粒細胞，偶爾為幼稚紅細胞，分別造成胸腔、腹腔或心包積液。積液大多發(fā)生于脾切除術(shù)后，滲液中可找到上述幼稚造血細胞。髓外造血腫瘤可能為循環(huán)中造血祖細胞增加的結果，脾切除后濾過(guò)功能喪失也為誘發(fā)因素。
(2)門(mén)靜脈高壓癥和腹水：見(jiàn)于6%～8%的晚期病例。巨脾造成門(mén)脈血流明顯增加，局部血管容量擴大及血流淤滯，甚至血栓形成;肝內造血細胞浸潤及纖維化使肝內血管的順應降低。上述病理改變導致門(mén)脈高壓，表現為腹水、食管及胃底靜脈曲張破裂出血。以及門(mén)脈血栓形成。少數病例還可并發(fā)肝性腦病。
2.代謝亢進(jìn)綜合征 主要見(jiàn)于病程早期及中期，此時(shí)骨髓造血細胞過(guò)度增殖，故代謝亢進(jìn)。患者出現乏力、盜汗、消瘦，甚至低熱等癥狀，但臨床上僅少部分患者有上述表現。
3.骨髓衰竭 大多見(jiàn)于PMF晚期，由于骨髓造血障礙所致。貧血最為常見(jiàn)，骨髓紅系受抑及無(wú)效造血、紅細胞壽命縮短、紅細胞滯留于腫大的脾臟、血漿容量擴大以及伴發(fā)的出血或溶血均為貧血的原因。有一組報告，54%的患者紅細胞存在陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥樣缺陷。
異常克隆的巨核細胞致生成的血小板質(zhì)量欠佳，晚期巨核細胞數量下降，以及脾內滯留均使血小板減少，引起出血。骨髓粒系受抑及脾功能亢進(jìn)使白細胞，尤其是中性粒細胞減少,易并發(fā)感染。其他臨床表現尚有：
(1)骨痛：國外病例多見(jiàn)，國內病例少見(jiàn)。疼痛可能和骨小梁增生，伴發(fā)骨硬化或骨膜炎有關(guān)。較常見(jiàn)為下肢疼痛。罕見(jiàn)的病例由于并發(fā)骨粒細胞肉瘤(Granulocytic sarcoma),致溶骨性損害，也可產(chǎn)生骨痛。
(2)皮炎：為隆起的痛性斑丘疹，病理為中性粒細胞浸潤，酷似Sweet綜合征。皮損可進(jìn)展為大皰或膿皮病及壞疽。國內病例皮損較少見(jiàn)，病理上既不同于白血病，也和感染及血管炎無(wú)關(guān)。
(3)痛風(fēng)：國外病例發(fā)生率為6%，可伴腎絞痛，為尿酸結晶沉積于泌尿道所致。少數病例痛風(fēng)為PMF的首發(fā)表現。
1.國內診斷標準
(1)脾大。
(2)貧血、外周血出現幼稚粒、紅細胞。
(3)骨髓穿刺多次失敗或“干抽”，或涂片顯示“增生減低”。
(4)肝、脾、淋巴結病理學(xué)檢查顯示造血灶。
(5)骨髓活檢病理顯示網(wǎng)狀纖維和(或)膠原纖維明顯增生。
上述第(5)項為必備條件，加上其他4項中任何2項，并能排除繼發(fā)性骨髓纖維化，即可診斷為IMF。
2.美國真性紅細胞增多癥(PV)協(xié)作組于1983年制定IMF診斷標準
(1)脾大。
(2)外周血涂片有幼稚粒、紅細胞。
(3)紅細胞數正常，Ph染色體陰性。
(4)取材良好的骨髓活檢病理切片中，纖維組織占1/3以上。
(5)除外其他全身性疾病。
國外診斷標準中強調要排除PV，故要求紅細胞數正常，但實(shí)際上部分PMF患者在早期紅細胞數可輕度升高，在晚期又可伴貧血。國內標準中提出髓外造血較有意義，但實(shí)際臨床工作中往往難以執行。因此，仍強調骨髓活檢病理顯示纖維化為最主要的診斷依據，其他各項均為參考條件，并在除外繼發(fā)性者后才能最后診斷為PMF。

1.繼發(fā)性骨髓纖維化(SMF)
(1)骨髓增殖性疾病(MPD)：慢性髓性白血病(CML)、PV、原發(fā)性血小板增多癥(ET)和PMF均屬MPD范疇。前三種MPD的病程中，尤其是晚期均可合并MF，故應仔細鑒別。
①CML：PMF和CML病程中均可有脾大，外周血出現幼稚粒、紅細胞。且CML
晚期許多病例都伴有骨髓纖維化。二者的鑒別點(diǎn)為：CML在SMF之前有較長(cháng)的白血病病程、Ph染色體陽(yáng)性、Bcr-abl融合基因陽(yáng)性、中性粒細胞ALP積分正常或減少以及紅細胞形態(tài)學(xué)正常，無(wú)淚滴狀紅細胞。
②PV：部分PMF病程中紅細胞增多，甚至紅細胞容量也升高，而PV晚期，15%～20%的病例伴SMF，故二者有時(shí)易混淆。鑒別點(diǎn)為：PV在發(fā)生SMF前有一很長(cháng)的紅細胞增多和紅細胞容量升高的病程、有多血質(zhì)的臨床征象、通常無(wú)畸形及淚滴狀紅細胞、外周血幼稚粒、紅細胞少見(jiàn)。此外，合并SMF的PV，其病情發(fā)展遠快于PMF，平均3年后死亡，其中25%～50%進(jìn)展為急性白血病。
③ET：部分PMF患者病程中血小板明顯升高，而ET晚期也常伴SMF。二者鑒別點(diǎn)為：ET在發(fā)生SMF前有一很長(cháng)的以血小板升高為主要特征的病程、可伴血栓栓塞或出血性并發(fā)癥、通常無(wú)畸形紅細胞及淚滴狀紅細胞、幼稚粒、紅細胞血象少見(jiàn)。ET發(fā)展為SMF、者遠少于CML及PV。
(2)骨髓癆性貧血：骨髓轉移癌(其中腺癌最多見(jiàn))、彌漫性不典型分枝桿菌感染可伴發(fā)貧血、幼稚粒、紅細胞血象，骨髓也可伴發(fā)纖維化，故有時(shí)需和PMF鑒別。原發(fā)病確診及骨髓中找到腫瘤細胞和分枝桿菌為鑒別要點(diǎn)。另有報告，腫瘤伴SMF者，尿羥脯氨酸排量增加，而PMF或不伴SMF的腫瘤患者則正常。2.伴骨髓纖維化的骨髓增生異常綜合征(MDS)及急性白血病(AL) 幾乎所有造血干細胞疾病均可伴骨髓纖維組織增生，但大多為網(wǎng)狀纖維，很少有膠原纖維增生。很多作者認為，纖維化是一種反應性應答，在MDS或AL診斷時(shí)，伴SMF、者可達30%～72%，但嚴重者僅占10%。下面僅討論伴有嚴重骨髓纖維化的MDS和AL。

(1)MDS伴SMF：患者具備典型的MDS特點(diǎn)，包括無(wú)臟器腫大、全血細胞減少及其相應的臨床征象、外周血及骨髓顯示2系或3系病態(tài)造血，原始細胞<30%。骨髓活檢：
①呈現纖維化，以網(wǎng)狀纖維為主。
②有異型巨核細胞。
③原始細胞增多，形態(tài)多樣，不成片或成簇，不足以診斷為白血病。組織化學(xué)染色及免疫表型檢測均難以定型。伴骨髓纖維化的MDS常進(jìn)展迅速，臨床過(guò)程兇險，易發(fā)展為急性髓性白血病(AML)，化療效果差，大多在1年內死亡。有人認為這是急性骨髓纖維化的一種特殊類(lèi)型，也有作者提出此為PMF轉化為AML過(guò)程中的加速期。
根據MDS伴SMF者典型的MDS臨床及血液學(xué)特點(diǎn)、脾大多不腫大或僅輕度腫大、骨髓纖維化程度輕且以網(wǎng)狀纖維為主，大多數情況下不難和IMF區別。
(2)急性骨髓纖維化(AMF)：AMF患者骨髓穿刺常呈“干抽”，或涂片顯示增生減低，可伴少量原始細胞或不伴原始細胞;外周血常呈全血細胞減少，無(wú)淚滴狀紅細胞，但伴少量原始細胞;骨髓活檢則顯示類(lèi)型難以確定的原始細胞浸潤，伴明顯纖維化。此種原始細胞在電鏡下觀(guān)察，血小板髓過(guò)氧化酶染色陽(yáng)性;骨髓免疫表型或組化染色檢查，血小板糖蛋白GPⅡB/ⅢA。(CD41)及GPⅠb(CD61)陽(yáng)性;患者臨床進(jìn)展迅速，化療效果差，常于短期內死亡。文獻中先后定名為惡性骨髓纖維化及AMF。由于上述組織化學(xué)染色及免疫表型或組化染色檢查已確定該種原始細胞系巨核細胞來(lái)源，故目前已正式定名為急性巨核細胞白血病。FAB分類(lèi)屬AML的M7型，約占AML的5%。其淋巴結、肝大、脾大均少見(jiàn)。根據M7的臨床起病急、臟器浸潤輕以及上述形態(tài)學(xué)及免疫表型或組化染色等特點(diǎn)，不難和PMF鑒別。
3.伴巨脾的其他疾病
(1)斑替綜合征：以巨脾為主要表現的PMF，尤其伴外周血細胞減少和(或)門(mén)靜脈高壓癥時(shí)，易和斑替綜合征混淆。仔細檢查血涂片，發(fā)現幼稚粒、紅細胞為鑒別要點(diǎn)，困難病例需經(jīng)骨髓活檢才能區別。
(2)慢性淋巴系白血病：包括慢性淋巴細胞白血病(CLL)、慢性幼淋巴細胞白血病(CPLL)及毛細胞白血病(HCL)，均可伴巨脾，尤其是HCL常伴骨髓穿刺“干抽”易和PMF混淆。仔細檢查血涂片是鑒別的關(guān)鍵，CLL、CPLL均以淋巴細胞為主，后者還可出現幼稚淋巴細胞;HCL可查見(jiàn)毛細胞，有困難時(shí)需經(jīng)相差顯微鏡及電鏡鑒別，而PMF則以幼稚粒、紅細胞為特點(diǎn)，進(jìn)一步行骨髓穿刺及活檢可明確區分。