一.癥狀
1.共同特征
(1)對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險不相稱(chēng)，明知別人在同樣情境下不會(huì )感到危險或威脅，但不能減輕其恐懼的體驗和焦慮的心情。
(2)發(fā)作時(shí)伴有自主神經(jīng)癥狀，如頭暈、昏倒、心慌、顫抖、出汗等。
(3)對恐懼對象有極力回避行為。
(4)知道恐懼是過(guò)分、不合理、不必要的，但無(wú)法控制。
(5)不接觸特定的物體或環(huán)境則無(wú)任何癥狀，但病人只要設想進(jìn)入恐怖處境，就感到緊張不安(預期性焦慮)。
2.類(lèi)型
(1)場(chǎng)所恐怖癥：又稱(chēng)廣場(chǎng)恐懼。常起源于自發(fā)的驚恐發(fā)作，并在相應的場(chǎng)合逐漸產(chǎn)生期待性焦慮和回避行為。有些學(xué)者認為廣場(chǎng)恐懼是驚恐障礙的一種形式，但其他學(xué)者認為該病是從某次驚恐發(fā)作中產(chǎn)生一種獨立的疾病。但兩派學(xué)者均認為癥狀的泛化和持續的患者在越來(lái)越多的場(chǎng)合產(chǎn)生焦慮的條件反射有關(guān)，并認為回避行為的抑制脫條件反射作用以及恐懼思想(如害怕昏倒或在社交時(shí)顯得窘迫)導致癥狀的持續(上述意見(jiàn)分歧在疾病的分類(lèi)系統中得以反映，美國的DSM-Ⅳ將廣場(chǎng)恐懼和驚恐歸在驚恐障礙中，而國際分類(lèi)ICD-10則單獨劃為一類(lèi))。廣場(chǎng)恐懼多起病于20歲早中期，在30歲中期也有個(gè)發(fā)病小高峰(而簡(jiǎn)單恐懼多起病于童年，社交恐懼多起病于十幾歲末期)。廣場(chǎng)恐懼的一年現患率約為3%，女性為男性的2倍。如果不治療，廣場(chǎng)恐怖癥可發(fā)展為一種慢性致殘性疾病。回避會(huì )對患者的工作和社會(huì )功能造成明顯的影響。有報道提示，害怕在空曠的場(chǎng)所步態(tài)不穩或跌倒的患者起病多在40歲以后，且病程易趨向慢性。大部分患者可以通過(guò)認知行為治療而治愈，部分患者服藥有效。
廣場(chǎng)恐懼是恐怖癥中最常見(jiàn)的一種，約占全部病例的60%。廣場(chǎng)恐怖癥是處在難以逃避的情況中出現焦慮，或害怕在這樣的情境中很難得到幫助時(shí)出現驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀，因此常伴發(fā)于驚恐障礙。焦慮常導致患者回避許多害怕的情境。其恐怖對象主要為某些特定的環(huán)境，如空曠的場(chǎng)所、人多擁擠的場(chǎng)所、閉室、黑暗場(chǎng)所、電梯、公共交通工具(擁擠的船艙、汽車(chē)、火車(chē)車(chē)廂、飛機等密閉空間)等，患者常表現為害怕離家外出，怕獨處，怕離家后處于無(wú)能為力的境地或不能立即離開(kāi)該場(chǎng)合;害怕乘坐汽車(chē)、飛機、火車(chē);害怕去劇場(chǎng)、餐館、市場(chǎng);害怕排隊等候;害怕出遠門(mén)及離家外出;害怕外出后不能回家;害怕獨處等。病人在有人陪伴時(shí)，恐怖可顯著(zhù)減輕。基于臨床觀(guān)察，有以下兩種情況。
①廣場(chǎng)恐怖癥無(wú)驚恐發(fā)作：這類(lèi)患者在廣場(chǎng)恐怖癥狀出現前和病程中從無(wú)驚恐發(fā)作，其主要表現有以下幾方面：
A.害怕到人多擁擠的場(chǎng)所：如會(huì )場(chǎng)、劇院、餐館、菜市場(chǎng)、百貨公司等，或排隊等候。
B.害怕使用公共交通工具：如乘坐汽車(chē)、火車(chē)、地鐵、飛機等。
C.害怕單獨離家外出，或單獨留在家里。
D.害怕到空曠的場(chǎng)所：如曠野、空曠的公園。
當患者進(jìn)入這類(lèi)場(chǎng)所或處于這種狀態(tài)便感到緊張、不安，出現明顯的頭昏、心悸、胸悶、出汗等自主神經(jīng)反應;嚴重時(shí)可出現人格解體體驗或暈厥。由于患者有強烈的害怕、不安全感或痛苦體驗，常隨之而出現回避行為。如果患者回避害怕的情境，焦慮就會(huì )減少，驚恐癥發(fā)生的頻率就會(huì )減少，甚至不發(fā)生。然而，在有一次或多次類(lèi)似經(jīng)歷后，因為存在對驚恐的預期恐懼，常產(chǎn)生預期焦慮，這樣即使驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀消失了，廣場(chǎng)恐怖癥也會(huì )經(jīng)常持續發(fā)生。每當患者遇到上述情況，便會(huì )感到焦慮緊張，極力回避或拒絕進(jìn)入這類(lèi)場(chǎng)所。在有人陪伴時(shí)，患者的恐懼可以減輕或消失。通常在患者經(jīng)歷過(guò)驚恐發(fā)作或驚恐樣癥狀后，廣場(chǎng)恐懼逐步發(fā)展。然而，一旦廣場(chǎng)恐怖癥發(fā)展后，驚恐癥狀可以繼續發(fā)生，也可以停止。
②廣場(chǎng)恐怖癥有驚恐發(fā)作：有以下3種表現：
A.廣場(chǎng)恐怖癥起病前從無(wú)驚恐發(fā)作，不在害怕的場(chǎng)所也無(wú)驚恐發(fā)作，只在經(jīng)歷害怕的場(chǎng)所或境遇時(shí)極度恐懼，達到驚恐發(fā)作的診斷標準。回避害怕的場(chǎng)所或境遇，或恐怖癥狀得到有效控制，驚恐發(fā)作便會(huì )停止。這種情況廣場(chǎng)恐怖癥是原發(fā)病。驚恐發(fā)作屬繼發(fā)反應。
B.廣場(chǎng)恐怖癥起病前經(jīng)歷過(guò)一次或多次驚恐發(fā)作，害怕單獨出門(mén)或單獨留在家里，擔心自己出現驚恐發(fā)作時(shí)無(wú)親友在身旁救助;如果有人陪伴便可消除擔心。在驚恐障礙得到有效治療后，廣場(chǎng)恐怖會(huì )逐漸消失。這類(lèi)病例的原發(fā)病是驚恐障礙，廣場(chǎng)恐怖為繼發(fā)癥狀。
C.廣場(chǎng)恐怖和驚恐發(fā)作見(jiàn)于同一患者，患者既在人多擁擠的場(chǎng)合感到緊張不安，在一般情況下也有驚恐發(fā)作。這種情況常需分別給予適當治療，兩類(lèi)癥狀才會(huì )消失;應考慮為二者合病(comorbidity)。
(2)社交恐怖癥(社交焦慮恐懼癥)：社交恐怖癥的主要特征是害怕被別人審視或否定評價(jià)，害怕自己會(huì )做一些令人窘迫的事，或有些表現可能會(huì )丟臉(包括表現出明顯的焦慮癥狀)。這種擔心可只限于特定場(chǎng)合，也可涉及大部分社交場(chǎng)合。社交恐怖癥癥狀可在青少年晚期——最關(guān)注留給他人印象的時(shí)期出現;也可在正常人中突然發(fā)生，通常初次為應激事件誘導下的一次嚴重焦慮發(fā)作。因擔心他人對其焦慮予以注意和批評，初次發(fā)作后癥狀常可持續。其恐怖對象是社交場(chǎng)合和人際接觸。表現為害怕處于眾目睽睽的場(chǎng)合，大家注視自己，或害怕自己當眾出丑，使自己處于難堪或窘困的地步，因而懼怕在公共場(chǎng)所進(jìn)食、如廁、公開(kāi)講話(huà)或表演，當眾寫(xiě)字時(shí)控制不住手發(fā)抖，當眾說(shuō)話(huà)口結巴或在社交場(chǎng)合結結巴巴不能作答等。還可表現為害怕見(jiàn)人臉紅，被別人看見(jiàn)而惴惴不安或自覺(jué)臉紅。(紅臉恐怖癥，erythrophobia);害怕與別人對視，或自認為眼睛的余光在窺視別人，因而惶恐不安(對視恐怖癥);害怕在公共場(chǎng)所遇見(jiàn)陌生人或熟悉的人(對人恐怖癥，anthropophobia);害怕與異性相遇(異性恐怖癥)等。
大多數社交恐怖癥患者只對一種或幾種社會(huì )交往或當眾表演感到恐懼，稱(chēng)特殊社交恐怖癥(special social phobia)。一般情況下可以完全沒(méi)有癥狀，其焦慮癥狀只在擔心會(huì )遇到害怕的社交場(chǎng)合(預期焦慮)或已經(jīng)進(jìn)入害怕情境才會(huì )出現。此時(shí)患者感到不同程度的緊張、不安和恐懼，常伴有臉紅、出汗和口干等自主神經(jīng)癥狀;其中尤以害羞臉紅是社交恐怖最突出的表現。認知方面則在與人相遇時(shí)特別注意自己的表情和行為，并對自己的社交表現評價(jià)過(guò)低。嚴重的社交恐怖者，極度緊張時(shí)可誘發(fā)驚恐發(fā)作。害怕社交場(chǎng)合十分廣泛的病例，稱(chēng)廣泛社交恐怖癥(generalized social phobia)。這類(lèi)患者常害怕出門(mén)，不敢與人交往，甚至長(cháng)期脫離社會(huì )生活，無(wú)法工作。有的患者可同時(shí)伴有回避型人格障礙(avoidant personality disorder)。在離開(kāi)這些環(huán)境下可以完全沒(méi)有癥狀，只是在擔心會(huì )遇到害怕的社交場(chǎng)合(預期焦慮)，故多表現為不敢與人交往，甚至長(cháng)期脫離公共社會(huì )生活，嚴重者無(wú)法工作。發(fā)病多無(wú)明顯誘因，大多數患者(尤其是受教育程度較高者)經(jīng)恰當治療效果較好。
社交恐怖癥即害怕被否定評價(jià)，常常會(huì )因為患者不喜歡談?wù)撍麄兊暮ε露槐蝗藗兯R別。也可因醫師將其與害羞相混淆，或認為是繼發(fā)于抑郁或物質(zhì)依賴(lài)而不被識別。社交恐怖癥并不罕見(jiàn)，當有人說(shuō)“我看到人緊張”時(shí)即應考慮是否有社交恐怖癥。
(3)物體恐怖癥：又稱(chēng)單純恐怖癥或稱(chēng)單一恐怖癥、特殊恐怖癥(special phobia)。其恐懼對象主要為某些特定的物體或情境。促發(fā)的情境很單一、很具體。這一綜合征也包含3個(gè)成分：預期焦慮，恐懼刺激引起的焦慮情緒，以及為了減輕焦慮采取的回避行為。這類(lèi)患者害怕的往往不是與這些物體接觸，而是擔心接觸之后會(huì )產(chǎn)生可怕后果。例如：患者不敢接觸尖銳物品，害怕會(huì )用這種物品傷害別人;不敢過(guò)橋，害怕橋會(huì )塌，掉到水里去，害怕各種小動(dòng)物會(huì )咬自己等。大多數患者認識到這些害怕是過(guò)分的，不合理的，實(shí)際上并沒(méi)有什么可怕，但卻無(wú)法控制自己的恐懼;即使向患者保證，仍不能減輕他們的害怕情緒。按照患者恐懼對象的特點(diǎn)，可分為以下幾種類(lèi)型：動(dòng)物恐怖：害怕蜘蛛、昆蟲(chóng)、老鼠等。自然環(huán)境恐怖：害怕雷電、登高、臨水、黑暗等。場(chǎng)所恐怖：害怕進(jìn)入汽車(chē)、電梯、飛機等封閉空間。血-傷害-注射恐怖：害怕看到流血、暴露的傷口和接受注射。尖銳鋒利的物品，如刀、剪、斧等;其他引起窒息、嘔吐或疾病的場(chǎng)所;害怕接觸特定疾病的病人或情景;進(jìn)食某些東西;出門(mén)找不到廁所，擔心會(huì )把糞便排在身上等。以上各種恐怖癥可以單獨出現，也可合并存在。雖然患者能認識到這些恐懼是過(guò)分的，不合理的，但卻無(wú)法控制;即使向患者保證，仍不能減輕他們的恐懼。導致功能損害的程度取決于患者回避恐懼情境的難易程度。一般在童年或成年早期就出現，如果不加以治療，可以持續數十年。有報道認為動(dòng)物恐怖癥常起病于童年，并可隨年齡增長(cháng)自行緩解。
還有其他恐怖癥和特定的恐怖癥。特定的恐怖癥的特征是對一種事物或情境有持續的、不合理的害怕和回避。引起特定恐怖癥的情境對象范圍非常小，這些情境可能對年幼的哺乳動(dòng)物曾經(jīng)有過(guò)一些保護功能。有兩組情境：一組是高處，密閉的空間，墜落平靜的水中，窒息和溺水。另一組是來(lái)自有毒昆蟲(chóng)、蛇和食肉動(dòng)物可能的傷害。每個(gè)人都會(huì )提防這些情境，但特定的恐怖癥患者會(huì )對這些情境產(chǎn)生預期焦慮，他們的恐懼與情境的危險不相稱(chēng)。對血液及損傷的恐懼是一個(gè)特例，有保護的功能。對飛行的恐懼是各種各樣的，需著(zhù)重詢(xún)問(wèn)最終的危險是什么。對飛行的恐懼可能因為是對高空或密閉空間的害怕;可能是廣場(chǎng)恐怖癥或社交恐怖癥的表現;或是對以往航空意外的條件反射性恐懼。每一種疾病的患者所恐懼的最終危險或理由是完全不同的。治療的重點(diǎn)取決于最終的恐懼原因是什么。
當特定的恐怖癥患者面臨恐懼情境，可能會(huì )有驚恐發(fā)作，或訴說(shuō)心率加快或心跳很重、震顫、虛脫或頭暈、呼吸困難、出汗。
根據恐懼情境的性質(zhì)和位置不同，焦慮的嚴重情況通常不同(如動(dòng)物的大小、動(dòng)物是否在活動(dòng)、離動(dòng)物的距離)。
通常特定的恐怖癥患者總是試圖盡可能回避恐懼情境，這種害怕和回避的程度妨礙了他們的生活或引起明顯苦惱。當不接觸或不想到恐懼情境時(shí)，則無(wú)焦慮。通常患者自己認為恐懼是不合理的或過(guò)分的。
二.診斷
本癥以恐怖為主要癥狀，根據臨床表現及特征，一般不難診斷。特定環(huán)境、特定物體或交往等，引起的強烈恐懼或緊張不安，因而極力回避。
1.廣場(chǎng)恐怖癥診斷 以害怕單獨離家外出、到人多擁擠的場(chǎng)所，伴有預期焦慮和回避行為作為特征的一種恐怖障礙，可伴有或不伴驚恐發(fā)作。如害怕的場(chǎng)所僅限于社交場(chǎng)所，患者主要擔心自己的表情和行為舉止會(huì )被別人給予壞的評價(jià)時(shí)應診斷為社交恐怖癥。如害怕的場(chǎng)所只限于某一特定處境，則應考慮單純恐怖癥的診斷。害怕被污染而回避某些物體或場(chǎng)所，與強迫觀(guān)念有關(guān)者應診斷強迫癥。回避與既往嚴重精神創(chuàng )傷有關(guān)的場(chǎng)所，則應考慮創(chuàng )傷后應激障礙。兒童期害怕離開(kāi)家庭或親人，則應考慮離別焦慮障礙(separation anxiety disorders);拒絕上學(xué)則為學(xué)校恐怖癥(school phobia)。根據ICD-10，廣場(chǎng)恐怖癥的診斷條件：
(1)焦慮主要在(或僅在)至少下列兩種情境中發(fā)生：喧鬧擁擠的地方、公共場(chǎng)所、離家外出、單獨外出。
(2)明顯回避恐懼的情境。
2.社交恐怖癥診斷 根據ICD-10，符合下列特征時(shí)可診斷為社交恐怖癥。
(1)在一個(gè)或較多的社交或操作情境中顯著(zhù)和持久地害怕被人審視，即害怕自己會(huì )有窘迫或丟臉的表現(包括表現出焦慮癥狀)。
(2)暴露于害怕的情境會(huì )引起焦慮，并可能導致驚恐發(fā)作。
(3)明知這種害怕是不合理和過(guò)分的。
(4)這種害怕導致在暴露于社交情境時(shí)出現明顯的痛苦，或導致回避社交情境。
3.物體恐怖癥診斷 根據ICD-10，診斷特定的恐怖癥必須符合下列特征。
(1)對一種事物或情境有持續和不合理的擔心(排除由驚恐障礙、社交恐怖癥、廣場(chǎng)恐怖癥、強迫癥和創(chuàng )傷后應激障礙引起的恐懼)。
(2)當接觸恐懼情境時(shí)，即刻有焦慮反應。
(3)回避恐怖情境或在此情境中出現極度焦慮。
(4)恐懼、回避或痛苦妨礙了正常生活和社會(huì )活動(dòng)。
(5)自己認為這種擔心是不合理的或過(guò)分的。

恐怖癥需與以下疾病鑒別：
1.焦慮癥 特別要注意與焦慮癥相鑒別。急性焦慮癥(驚恐障礙)發(fā)作無(wú)明顯誘因，無(wú)相關(guān)的客觀(guān)危險的環(huán)境，發(fā)作不易預測，間歇期存在害怕再發(fā)作的焦慮，這與恐怖癥的可預期性不同;廣泛性焦慮是經(jīng)常或持續的無(wú)明確對象和具體內容的恐懼，這和恐怖癥有明確的懼怕客體或環(huán)境不同。恐怖癥出現的焦慮是由特定對象所引起，并為了減輕焦慮可采取回避行為。焦慮癥的焦慮，不是對某一特定的對象產(chǎn)生的反應，而且無(wú)明顯的恐懼和回避行為。但要注意有些病人同時(shí)具有恐怖癥和焦慮癥兩類(lèi)癥狀，是為共病現象，可以同時(shí)做出兩種類(lèi)型的診斷。
2.強迫癥 以強迫癥狀為主要臨床相。強迫癥狀源于患者內心的某些思想或觀(guān)念，并非對外界事物的恐懼。少有回避行為。
3.疑病癥 以疑病癥狀為主要臨床相。所恐怖的對象非為外在的，而是自身的疾病或畸形，如害怕生病(疾病恐怖)或害怕變形(變形恐怖)，均應歸屬疑病癥。如果對疾病害怕且反復由可能接觸到感染源或污染源引起，或單純是害怕醫療操作或醫療機構，則歸類(lèi)于恐怖癥。
4.精神分裂癥 本病可有短暫的恐怖癥狀，但精神分裂癥特征性癥狀的存在，可資鑒別。
5.廣場(chǎng)恐怖癥鑒別診斷
(1)廣泛性焦慮障礙：這些患者在公共場(chǎng)合也會(huì )體驗到焦慮，但該焦慮僅為對多種場(chǎng)合焦慮的一部分，并且無(wú)廣場(chǎng)恐懼的特征性回避行為。在難以鑒別的情況下，可以詢(xún)問(wèn)患者，其疾病早期的發(fā)作是情境性的，還是廣泛性的。
(2)社交恐懼：許多廣場(chǎng)恐懼的患者害怕社交場(chǎng)合，而一些社交恐懼的患者會(huì )回避擁擠的車(chē)站和商店。仔細詢(xún)問(wèn)其回避行為和疾病早期的表現即可鑒別，即嚴重的社交恐怖癥患者因害怕被別人審視而回避外出或去公眾場(chǎng)合，而在廣場(chǎng)恐怖癥中患者是害怕出現驚恐發(fā)作。
(3)抑郁障礙：抑郁患者可因情緒低落而回避商店和人群，但仔細的精神檢查即可發(fā)現其抑郁癥狀。值得注意的是，在長(cháng)期廣場(chǎng)恐懼障礙的基礎上可發(fā)生抑郁障礙。
(4)精神分裂癥：有時(shí)具有偏執妄想的患者可有類(lèi)似廣場(chǎng)恐懼的一些回避行為。如患者隱藏其妄想，診斷可較困難，但反復的精神檢查可最終明確診斷，即有妄想的患者是因堅信街上的人要傷害自己的妄想性信念而回避公共場(chǎng)所。
(5)強迫癥：有些強迫癥患者因強迫恐懼受到污染而回避公共交通，而廣場(chǎng)恐怖癥患者的回避不是因為強迫思維的結果。
6.社交恐怖癥鑒別診斷
(1)大多數人都有“正常”的社交焦慮或回避的經(jīng)歷，如害怕在公共場(chǎng)所演講，這種害怕如果沒(méi)有妨礙其社會(huì )或職業(yè)功能則不應診斷為社交恐怖癥。
(2)回避型人格障礙，通常有社交焦慮和回避，這種障礙與社交恐怖癥之間的區別可能相當困難，兩種障礙可能互相有重疊，有關(guān)回避型人格障礙的詳細資料參見(jiàn)有關(guān)人格問(wèn)題的章節。
(3)廣場(chǎng)恐怖癥可有對社交情境的回避，但這種回避常繼發(fā)于害怕在公共場(chǎng)所出現驚恐發(fā)作。這不是對社交情境本身的害怕，而是害怕如果在這樣的情境中出現驚恐發(fā)作無(wú)法逃避或得不到幫助。
(4)特定的恐怖癥指對特定刺激的害怕，然而這種刺激通常不是社交場(chǎng)合，而是昆蟲(chóng)或動(dòng)物。通常是對刺激本身感到害怕而不是害怕在公共場(chǎng)所感到窘迫或丟臉。
(5)精神分裂癥可有被他人注意或審視的妄想，然而通過(guò)仔細詢(xún)問(wèn)病史及精神檢查可作出正確的診斷。社交恐怖癥沒(méi)有思維障礙、情感淡漠或幻覺(jué)等典型的精神分裂癥癥狀。
(6)一些社交恐懼信念可能很堅定，如認為自己的體味或身體的某部分變形或丑陋會(huì )引起別人的注視或否定評價(jià)。如果存在這樣的妄想(即不管相反和客觀(guān)的事實(shí)，虛假的信念很堅定)，那么可以附加妄想性障礙的診斷。
社交恐怖癥患者害怕的情境限于與人交往的場(chǎng)合，與人相遇、當眾說(shuō)話(huà)或表演時(shí)擔心自己處于難堪的境況，因而回避。與廣場(chǎng)恐怖癥害怕人多擁擠的場(chǎng)所，擔心無(wú)法逃出的內心體驗不一致。與強迫癥、軀體變形障礙者出現回避行為的動(dòng)機也不同，可資鑒別。
7.物體恐怖癥鑒別診斷 單純恐怖癥患者害怕的對象常限于一個(gè)或少數特殊物體、情境或活動(dòng)，很少泛化。其回避行為的動(dòng)機在于擔心會(huì )產(chǎn)生嚴重后果，而不是害怕驚恐發(fā)作時(shí)無(wú)人幫助或處境窘困。有人陪伴并不能減輕害怕，可與廣場(chǎng)恐怖或社交恐怖鑒別。強迫癥患者怕臟源于怕受到污染的強迫觀(guān)念，與單純恐怖不同。害怕自己患了不治之癥，如腫瘤、艾滋病，或傳染性疾病，如肝炎、梅毒、麻風(fēng)等，到處求醫，稱(chēng)疾病恐怖癥，應歸入疑病癥一類(lèi)。
(1)驚恐障礙患者有突然驚恐發(fā)作的體驗，但這種驚恐發(fā)作是無(wú)法預測的，也不總是對特定的恐懼情境的反應。
(2)社交恐怖癥患者對某種情境和活動(dòng)的回避是由于害怕丟臉或被別人負性評價(jià)，而不限害怕社交場(chǎng)合本身，只是害怕在這種情境的后果。
(3)強迫癥患者害怕和回避特定的活動(dòng)或事物以避免害怕的后果(如避免用化學(xué)品是害怕被污染，或避免用鋒利的刀是預防有刺傷人的沖動(dòng))。
(4)同樣，創(chuàng )傷后應激障礙患者回避和創(chuàng )傷事件有關(guān)的特定情境或事物以預防再度體驗創(chuàng )傷事件。
如果符合上述鑒別診斷中的任何一種，不應診斷為特定的恐怖癥。