一、臨床表現
臨床以出血為主要癥狀，無(wú)明顯肝、脾及淋巴結腫大，血小板計數<100×109/L,骨髓核細胞為主，巨核細胞總數增加或正常，血清中檢出抗血小板抗體(PAIgG、M、A)，血小板壽命縮短，并排除其他引起血小板減少的疾病即可診斷。
ITP出血的特點(diǎn)是皮膚、粘膜廣泛出血，多為散在性針頭大小的皮內或皮下出血點(diǎn)，形成瘀點(diǎn)或瘀斑;四肢較多，但也可為全身性出血斑或血腫;有些患者以大量鼻衄(約占20%～30%)或齒齦出血為主訴。常見(jiàn)嘔血或黑便，多為口鼻出血時(shí)咽下所致，發(fā)生真正胃腸道大出血者并不多見(jiàn)。球結膜下出血也是常見(jiàn)癥狀。偶見(jiàn)肉眼血尿。約1%患者發(fā)生顱內出血，成為ITP致死的主要原因。青春期女孩可見(jiàn)月經(jīng)過(guò)多。其它部位出血如胸腔、腹腔、關(guān)節等處，極為少見(jiàn)。
除了皮膚、粘膜出血外，僅10%～20%患者有輕度脾腫大。急性暴光發(fā)病常伴有發(fā)熱。出血嚴重者可有失血性貧血，側可發(fā)生失血性休克。常伴有局部血腫的相應癥狀，顱內出血時(shí)表現為頭痛、嗜睡、昏迷、抽搐、麻痺等癥狀。急性暴發(fā)型病人除血小板減少外，常伴有血管壁的損害，故出血較重。
臨床上常根據患者的病程將ITP劃分為急性型和慢性型。病程在6個(gè)月以?xún)日叻Q(chēng)為急性型，在6個(gè)月以上者稱(chēng)為慢性型。有些急性ITP可能轉為慢性型。
急性ITP一般起病急驟，出現全身性皮膚、黏膜出血。起病時(shí)常首先出現肢體皮膚淤斑。病情嚴重者部分淤斑可融合成片或形成血皰。口腔黏膜也常發(fā)生出血或血皰，也常出現牙齦和鼻腔黏膜出血。少數患者有消化道和泌尿道出血或視網(wǎng)膜出血。輕型病例一般僅見(jiàn)皮膚散在淤點(diǎn)和淤斑。急性ITP多有自限性，80%～90%的患者在病后半年內恢復，其中多數在3周內好轉。少數患者病程遷延而轉為慢性ITP。
慢性ITP約30%～40%患者在診斷時(shí)無(wú)任何癥狀。一般起病緩慢或隱襲，常表現為不同程度的皮膚與黏膜出血，出血癥狀常呈持續性或反復發(fā)作。皮膚紫癜及淤斑可發(fā)生于全身任何部位、以四肢遠端多見(jiàn)，尤其在搔抓皮膚或外傷后易于出現皮膚紫癜和淤斑。黏膜出血程度不一，以口腔黏膜、牙齦、鼻黏膜出血和女性月經(jīng)過(guò)多為多見(jiàn)，也可出現血尿或消化道出血。一般出血癥狀與血小板計數相關(guān)，ITP患者除了出血癥狀和體征外常缺乏其他體征，一般無(wú)脾臟腫大。在慢性型患者偶有(不足3%)輕度脾臟增大者。
二、診斷
ITP的主要診斷依據是臨床出血征象，血小板數減少、脾臟無(wú)腫大、骨髓巨核細胞有質(zhì)與量的改變及抗血小板抗體等。1986年12月在首屆中華血液學(xué)會(huì )全國血栓止血學(xué)術(shù)會(huì )議上提出了以下ITP的診斷標準：多次化驗血小板數<100×109/L;骨髓檢查巨核細胞增多或正常，有成熟障礙;脾臟不大或輕度增大;下列5點(diǎn)中具備任何1點(diǎn)：①潑尼松(強的松)治療有效;②PAIgG增多;③PAC3增多;④切脾有效;⑤血小板壽命測定縮短;可排除繼發(fā)性血小板減少癥。老年人ITP應與其他繼發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別，如藥物、感染等原因;若伴脾臟腫大，應警惕可能有引起血小板減少的其他疾病。
1.診斷標準和依據 國內診斷標準(首屆中華血液學(xué)會(huì )全國血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì )議，1986)。
(1)多次化驗檢查血小板計數減少。
(2)脾臟不增大或僅輕度增大。
(3)骨髓檢查巨核細胞增多或正常，有成熟障礙。
(4)以下5項中至少1項：
①腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效。
②脾切除治療有效。
③PAIgG增多。
④PAC3增多。
⑤血小板壽命縮短。
(5)排除繼發(fā)性血小板減少癥。
2.診斷評析
(1)現有人根據特發(fā)性血小板減少性紫癜的免疫學(xué)發(fā)病機制，將特發(fā)性血小板減少性紫癜稱(chēng)為免疫性血小板減少性紫癜(immunethrombocytopenic purpura)，仍沿用ITP縮寫(xiě)。目前，文獻中將兩者混用的現象較普遍。但從國外幾部較權威的血液學(xué)專(zhuān)著(zhù)中的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，兩者的內涵不應相同。特發(fā)性血小板減少性紫癜，應該指無(wú)明確誘發(fā)因素、不伴有其他免疫病的免疫性血小板減少性紫癜，是免疫性血小板減少性紫癜的一部分。免疫性血小板減少性紫癜還包括繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜，如伴發(fā)于系統性紅斑狼瘡、藥物性免疫性血小板減少性紫癜、新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜等。診斷ITP采用的是排除性診斷方法，除了排除繼發(fā)性免疫性血小板減少性紫癜外，還應排除其他原因引起的血小板減少。
(2)多次化驗檢查血小板計數減少很重要：可排除一次化驗誤差造成的假象。另外，還需注意除外其他假象，如血小板明顯減少，但無(wú)出血傾向時(shí)，應除外抗凝劑EDTA介導的假性血小板減少。據國外文獻報道，EDTA介導的假性血小板減少在“正常人”中的發(fā)生率為0.09%～0.11%，在危重患者或住院患者中更常見(jiàn)，發(fā)生率為1.9%。國內尚無(wú)相關(guān)數據。
(3)有關(guān)骨髓檢查：有爭議的是巨核細胞的多少。典型者巨核細胞增多，成熟障礙，部分患者巨核細胞數可以正常。但巨核細胞減少者能否排除診斷值得商榷。首先，一次骨髓檢查巨核細胞減少不一定能代表體內的真實(shí)情況。其次，抗血小板抗體所針對的靶抗原大多也存在于巨核細胞，對巨核細胞的增殖和分化可能會(huì )產(chǎn)生影響。
(4)多數ITP患者的血小板表面可檢測到抗體：即PAIg，大多數為PAIgG。但應指出的是PAIg并不是ITP的特異性相關(guān)抗體，有些免疫性疾病，如系統性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎、舍格倫綜合征(干燥綜合征)等也常出現PAIg的增高。另外，PAIg升高的水平與血小板降低的程度不一定平行，有些患者PAIg水平很高，但血小板計數僅輕度降低。不同ITP患者的PAIg可能針對不同的靶抗原，包括糖蛋白Ⅰb、Ⅱb/Ⅲa、磷脂等。在這些靶抗原中，有些與血小板的黏附和聚集功能有關(guān)。因此，ITP患者除血小板降低外，可以合并血小板功能的異常。這也許能部分解釋為什么有些患者血小板計數并不很低，但出血較重，而有些患者血小板計數很低，卻不出血。
(5)關(guān)于難治性ITP的診斷標準：國外的標準一般至少包括以下兩點(diǎn)，即糖皮質(zhì)激素類(lèi)治療無(wú)效和脾切除治療無(wú)效。我國的實(shí)際情況是患者不到萬(wàn)不得已一般不接受脾切除或始終不接受脾切除，患者在糖皮質(zhì)激素類(lèi)治療無(wú)效時(shí)往往先接受其他免疫抑制劑或其他治療。因此，硬搬國外的標準，國內幾乎沒(méi)有難治性ITP可言，但除脾切除外，多種療法無(wú)效的患者并不少。因此，應根據國內的實(shí)際情況，制定我國難治性ITP的標準。

臨床常需與以下疾病鑒別：
(1)再生障礙性貧血：　　臨床常需與以下疾病鑒別：
(1)再生障礙性貧血：表現為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數及中性粒細胞多減少，網(wǎng)織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見(jiàn)。
(2)急性白血病：ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別，通過(guò)血涂片中可見(jiàn)各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。
(3)過(guò)敏性紫癜：為對稱(chēng)性出血斑丘疹，以下肢為多見(jiàn)，血小板不少，一般易于鑒別。
(4)紅斑性狼瘡：早期可表現為血小板減少性紫癜，有懷疑時(shí)應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。
(5)Wiskortt-Aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內死亡。
(6)Evans綜合征：特點(diǎn)是同時(shí)發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽(yáng)性，病情多嚴重，多數病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。
(7)血栓性血小板減少性紫癜，見(jiàn)于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ?dòng)脈，以前認為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實(shí)為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個(gè)器官。臨床上表現為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細胞增加，周?chē)笾谐霈F有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預后嚴重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時(shí)組合緩合作用。
(8)繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過(guò)敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過(guò)敏反應，破壞血小板。過(guò)敏反應開(kāi)始時(shí)可見(jiàn)寒戰、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應仔細檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別(9)假性血小板減少 可見(jiàn)于正常人或其他患者，發(fā)生率0.09%～0.21%，患者無(wú)任何臨床出血征象。最常見(jiàn)于EDTA抗凝劑引起血小板的體外聚集(血小板之間、血小板與白細胞之間)，導致細胞計數儀的錯誤識別。引起假性血小板減少的機制是這些個(gè)體血漿中存在一種EDTA依賴(lài)性凝集素(通常為IgG)，在體外抗凝情況下能夠識別血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒細胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細胞的聚集。對于那些臨床不易解釋的血小板減少患者，應該以枸櫞酸抗凝血在顯微鏡下或用血細胞自動(dòng)計數儀核實(shí)血小板數量。
(10)慢性肝病等伴有脾功能亢進(jìn) 患者有肝臟疾病表現、脾臟腫大等可資鑒別。
(11)骨髓增生異常綜合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現多系造血細胞的病態(tài)造血是主要鑒別點(diǎn)。
(12)慢性DIC 患者常存在有某種基礎疾病，除了血小板減少外、還會(huì )有一些DIC實(shí)驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。
(13)藥物誘發(fā)的血小板減少癥 如肝素、喹尼丁、解熱鎮痛藥等有時(shí)引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與。通過(guò)仔細詢(xún)問(wèn)用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。
關(guān)于急性和慢性ITP的鑒別見(jiàn)表
表現為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數及中性粒細胞多減少，網(wǎng)織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見(jiàn)。
(2)急性白血病：ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別，通過(guò)血涂片中可見(jiàn)各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。
(3)過(guò)敏性紫癜：為對稱(chēng)性出血斑丘疹，以下肢為多見(jiàn)，血小板不少，一般易于鑒別。
(4)紅斑性狼瘡：早期可表現為血小板減少性紫癜，有懷疑時(shí)應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。
(5)Wiskortt-Aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內死亡。
(6)Evans綜合征：特點(diǎn)是同時(shí)發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽(yáng)性，病情多嚴重，多數病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。
(7)血栓性血小板減少性紫癜，見(jiàn)于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ?dòng)脈，以前認為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實(shí)為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個(gè)器官。臨床上表現為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細胞增加，周?chē)笾谐霈F有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預后嚴重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時(shí)組合緩合作用。
(8)繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過(guò)敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過(guò)敏反應，破壞血小板。過(guò)敏反應開(kāi)始時(shí)可見(jiàn)寒戰、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應仔細檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。
(9)假性血小板減少 可見(jiàn)于正常人或其他患者，發(fā)生率0.09%～0.21%，患者無(wú)任何臨床出血征象。最常見(jiàn)于EDTA抗凝劑引起血小板的體外聚集(血小板之間、血小板與白細胞之間)，導致細胞計數儀的錯誤識別。引起假性血小板減少的機制是這些個(gè)體血漿中存在一種EDTA依賴(lài)性凝集素(通常為IgG)，在體外抗凝情況下能夠識別血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒細胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細胞的聚集。對于那些臨床不易解釋的血小板減少患者，應該以枸櫞酸抗凝血在顯微鏡下或用血細胞自動(dòng)計數儀核實(shí)血小板數量。
(10)慢性肝病等伴有脾功能亢進(jìn) 患者有肝臟疾病表現、脾臟腫大等可資鑒別。
(11)骨髓增生異常綜合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現多系造血細胞的病態(tài)造血是主要鑒別點(diǎn)。
(12)慢性DIC 患者常存在有某種基礎疾病，除了血小板減少外、還會(huì )有一些DIC實(shí)驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。
(13)藥物誘發(fā)的血小板減少癥 如肝素、喹尼丁、解熱鎮痛藥等有時(shí)引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與。通過(guò)仔細詢(xún)問(wèn)用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。
關(guān)于急性和慢性ITP的鑒別見(jiàn)表1。
臨床常需與以下疾病鑒別：
(1)再生障礙性貧血：表現為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細胞總數及中性粒細胞多減少，網(wǎng)織紅細胞不高。骨髓紅、粒系統生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見(jiàn)。
(2)急性白血病：ITP特別需與白細胞不增高的白血病鑒別，通過(guò)血涂片中可見(jiàn)各期幼稚白細胞及骨髓檢查即可確診。
(3)過(guò)敏性紫癜：為對稱(chēng)性出血斑丘疹，以下肢為多見(jiàn)，血小板不少，一般易于鑒別。
(4)紅斑性狼瘡：早期可表現為血小板減少性紫癜，有懷疑時(shí)應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(LEC)可助鑒別。
(5)Wiskortt-Aldrich綜合征：除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內死亡。
(6)Evans綜合征：特點(diǎn)是同時(shí)發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗陽(yáng)性，病情多嚴重，多數病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。
(7)血栓性血小板減少性紫癜，見(jiàn)于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ?dòng)脈，以前認為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實(shí)為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個(gè)器官。臨床上表現為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細胞增加，周?chē)笾谐霈F有核紅細胞。血清抗人球蛋白試驗一般陰性。可顯示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預后嚴重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時(shí)組合緩合作用。
(8)繼發(fā)性血小板減少性紫癜：嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過(guò)敏和中毒(藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過(guò)敏反應，破壞血小板。過(guò)敏反應開(kāi)始時(shí)可見(jiàn)寒戰、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等)、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應仔細檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。
(9)假性血小板減少 可見(jiàn)于正常人或其他患者，發(fā)生率0.09%～0.21%，患者無(wú)任何臨床出血征象。最常見(jiàn)于EDTA抗凝劑引起血小板的體外聚集(血小板之間、血小板與白細胞之間)，導致細胞計數儀的錯誤識別。引起假性血小板減少的機制是這些個(gè)體血漿中存在一種EDTA依賴(lài)性凝集素(通常為IgG)，在體外抗凝情況下能夠識別血小板表面抗原(如GPⅡb/Ⅲa)和(或)中性粒細胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細胞的聚集。對于那些臨床不易解釋的血小板減少患者，應該以枸櫞酸抗凝血在顯微鏡下或用血細胞自動(dòng)計數儀核實(shí)血小板數量。
(10)慢性肝病等伴有脾功能亢進(jìn) 患者有肝臟疾病表現、脾臟腫大等可資鑒別。
(11)骨髓增生異常綜合征(MDS) 有些MDS-RA患者早期僅以血小板減少為主要表現，需與ITP鑒別。骨髓檢查發(fā)現多系造血細胞的病態(tài)造血是主要鑒別點(diǎn)。
(12)慢性DIC 患者常存在有某種基礎疾病，除了血小板減少外、還會(huì )有一些DIC實(shí)驗室檢查(aPTT、PT、纖維蛋白原、D-Dimer等)的異常，不難與ITP鑒別。
(13)藥物誘發(fā)的血小板減少癥 如肝素、喹尼丁、解熱鎮痛藥等有時(shí)引起急性血小板減少，也常常是由于免疫機制參與。通過(guò)仔細詢(xún)問(wèn)用藥史和停藥后血小板一般能夠較快回升，可與ITP鑒別。
關(guān)于急性和慢性ITP的鑒別見(jiàn)表1。