老年人病態(tài)竇房結綜合征 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監測） 心電圖

血常規：一般正常。
1.心電圖 根據心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的表現臨床上可分為以下幾種類(lèi)型：Ⅰ型：持續而嚴重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率多<60次/min，有時(shí)可低至40次/min或更低。Ⅱ型：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴有竇性停搏或竇房阻滯。Ⅲ型：心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征(bradycardia tachy cardia syndrome;BTS)或稱(chēng)為快-慢綜合征。即以心動(dòng)過(guò)緩為基礎，伴有陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)。Ⅳ型：雙結病變，表現為在上述幾型的基礎上合并有房室交界區逸搏和(或)傳導功能障礙，多為延遲出現的房室交界性逸搏、過(guò)緩的房室交界區逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室傳導阻滯。Ⅴ型：最后可發(fā)展為慢性房顫(>6個(gè)月)，但心室率多緩慢。此分型的順序基本代表著(zhù)病竇綜合征的發(fā)展過(guò)程，后三型為晚期的表現，意味著(zhù)病變范圍已較廣泛，竇房結和房室結周?chē)咽芾奂啊?br /> 2.動(dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram;DEG) 部分患者呈間歇發(fā)作，發(fā)作持續時(shí)間短暫，且各種心律失常多在夜間發(fā)生，常規心電圖不易取得陽(yáng)性結果。此時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖具有很大幫助，且較常規心電圖可更多地發(fā)現雙結病變所引起的心律失常。能夠評價(jià)病竇的嚴重程度，易于發(fā)現間歇性病竇，并可作為暈厥、眩暈等病因的探討和鑒別診斷。心源性暈厥常因心動(dòng)過(guò)緩、竇性暫停或嚴重心律失常所致，可通過(guò)DEG加以證實(shí)。而非心源性暈厥或眩暈，如短暫性腦缺血發(fā)作、血管舒縮障礙或耳源性眩暈等，在DEG中常無(wú)相應的心律失常改變。但要注意部分健康老年人在夜間也有竇性心動(dòng)過(guò)緩。
3.竇房結功能測定 竇房結功能檢查主要包括：竇房結恢復時(shí)間(SNRT)、校正的竇房結恢復時(shí)間(CSNRT)、竇房傳導時(shí)間(SACT)和竇房結有效不應期(SNERP)。其中SNRT和CSNRT對診斷病竇具有較好的敏感性和特異性。
(1)竇房結固有心率(intrinsic heart rate;IHR)：指竇房結在沒(méi)有自主神經(jīng)作用下(阻斷迷走和交感神經(jīng)使竇房結暫時(shí)脫離神經(jīng)體液調節)表現出的自身節律的頻率，一般情況下它隨年齡增長(cháng)而減慢。
方法：平臥10min后，在3min內靜脈注射阿托品0.04mg/kg和普萘洛爾0.1mg/kg，5～7min測得的心率即IHR。Jose建議以普萘洛爾0.2mg/kg，每分鐘1mg速度靜注以阻斷交感神經(jīng)，10min后再靜注阿托品0.04mg/kg，在2min內注完以阻斷迷走神經(jīng)，3～5min后測得的心率即為IHR，可維持30min不變。
結果判斷：一般來(lái)說(shuō)IHR≤80次/min則說(shuō)明竇房結功能不良，但年齡越大，固有心率隨之減少，因此正常值需用年齡來(lái)加以校正。Joses和Collison通過(guò)線(xiàn)性回歸方程求得正常人預測的固有心率(IHRp)=118.1-0.57×年齡。45歲以上其95%的可信區間為IHRp±18%，即如IHR<[118.1-(0.57×年齡)]×82%即可判斷竇房結功能低下。
其診斷病竇的敏感性為60%～80%，特異性約70%～80%，但應注意老年人伴有哮喘、前列腺肥大和青光眼不能作此檢查。
也可采用IHR和安靜時(shí)心率(RHR)的關(guān)系來(lái)判定自主神經(jīng)功能是正性應時(shí)作用還是負性應時(shí)作用。休息時(shí)心率取決于自主神經(jīng)功能對竇房結施加正性應時(shí)與負性應時(shí)兩種作用的凈結果。能反應檢查時(shí)自主神經(jīng)對心率支配的方向的結果與程度的計算公式為：自主神經(jīng)張力(%)=(RHR/IHR-1)×100%。如結果為負，表示自主神經(jīng)對病人施加負性應時(shí)作用占主導地位，為迷走神經(jīng)作用過(guò)強或交感神經(jīng)作用過(guò)弱。如結果為正，說(shuō)明迷走神經(jīng)張力低下或代償性交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，非病竇者結果為負值。
(2)竇房結恢復時(shí)間(sinus node recovery time;SNRT)：主要通過(guò)心房調搏以較高頻率的起搏率使心房起搏，竇房結由于受到快速頻率的刺激而處于抑制狀態(tài)，然后突然停止快速心房起搏，竇房結經(jīng)過(guò)一段時(shí)間“溫醒”過(guò)程后恢復竇性心律，從突然停止起搏至恢復竇性心律的時(shí)間即竇房結恢復時(shí)間。竇房結功能不良時(shí)恢復竇性起搏的時(shí)間較長(cháng)。
方法：①經(jīng)食管心房調搏法：將雙極和四極導管電極由鼻孔或口腔插入食管，根據食管心電圖P波形態(tài)調整電極位置，取最大雙向P波或正向P波為宜。②經(jīng)靜脈心房調搏法：一般經(jīng)右側股靜脈插入雙極導管電極固定于右心房壁，以作心腔內心電圖或希氏束電圖。
通常采用S1S1分級刺激法，即每級刺激頻率增加10～20次/min，每次刺激60s，間歇2min，最高刺激頻率不超過(guò)150次/min。測量最后一個(gè)刺激脈沖信號到下一個(gè)竇性搏動(dòng)P波的起點(diǎn)即為竇房結恢復時(shí)間。A1代表基礎心房波、期外刺激的心房波為A2，其后出現的心房波為A3。
結果判斷：一般認為竇房結恢復時(shí)間<1500ms者為正常(正常值800～1500ms)，其正常值與原有基礎心率快慢有關(guān)。如原有心率在70～80次/min，SNRT為800～900ms，心率45～60次/min時(shí)，可長(cháng)達1200～1400ms。老年人SNRT>1600ms為異常。嚴重病竇綜合征時(shí)可達6000ms。下列情況說(shuō)明竇房結功能不良，具有一定的診斷意義：①SNRT延長(cháng)>2000ms。②繼發(fā)性SNRT延長(cháng)。即停止起搏后第二、第三甚至第五個(gè)周期突然延長(cháng) 或周期長(cháng)度延長(cháng)持續超過(guò)3個(gè)周期。③交界區恢復時(shí)間延長(cháng)。停止起搏后恢復的不是竇性心律，而是交界性逸搏心律，從最后一個(gè)脈沖信號到交界性逸搏之間的時(shí)距>1500ms。校正的竇房結恢復時(shí)間(CSNRT)延長(cháng)。竇房結恢復時(shí)間包括三部分，即從起搏處心房激動(dòng)傳到竇房結的時(shí)間、竇房結內自律性恢復時(shí)間和從竇房結傳出到心房開(kāi)始激動(dòng)的時(shí)間。而竇房結恢復時(shí)間又取決于兩個(gè)因素，即基礎竇性節律周期(SCL，A1A1)和超速起搏產(chǎn)生的抑制程度。SNRT包括SCL在內，通過(guò)校正消除基礎竇性心動(dòng)周期對竇房結恢復時(shí)間的影響，便于不同SCL的病人比較超速抑制的作用。目前有3種CSNRT的測量方法：用SNRT減去原有的心動(dòng)周期A(yíng)1A1則校正的竇房結恢復時(shí)間>550ms則為異常，竇房結恢復時(shí)間指數(SNRT/A1A1)>1.6;用平均竇性周期長(cháng)度(ms)的1.3倍加101ms，作為正常SNRT的上限。④竇房結總恢復時(shí)間(TRT)延長(cháng)。從最后一個(gè)調搏脈沖起至恢復到基本竇性周期長(cháng)度的時(shí)間即竇房結總恢復時(shí)間，正常人<5s，或短于4～6個(gè)恢復的竇性心搏時(shí)間。一般將TRT用起搏刺激終止后和5個(gè)恢復的竇性周期總長(cháng)來(lái)代替，即PPC1～5為突然停止起搏后，恢復竇性節律的最初5個(gè)心動(dòng)周期之和>5800ms為異常，或用基礎竇性周期的5倍進(jìn)行校正CPPC1～5=PPC1～5-5個(gè)竇性周期，若>1200ms為異常。 該方法診斷病竇的敏感性約80%～95%，特異性90%左右，但應注意SNRT測定值隨刺激頻率的增加而增加，刺激頻率增加到某一值時(shí)其SNRT最長(cháng)，再增加刺激頻率則反而縮短，一般以最長(cháng)的SNRT為準。正常人SNRT與刺激時(shí)間長(cháng)短相關(guān)性不明顯，但病竇患者SNRT可隨起搏時(shí)間延長(cháng)而延長(cháng)，因此應以60s起搏為準。
(3)竇房傳導時(shí)間(sinus atrial conduction time;SACT) 目前主要采用Narula法，即取比自身心率快10次/min的脈沖頻率S1S1連續起搏心房8次，使之奪獲心房而不引起竇房結抑制，但起搏脈沖將控制和重建竇房結的節律，其竇性逸搏周期內包含有竇房結自身周期和竇房、房竇時(shí)間。測出最末一個(gè)起搏信號A2到其后的竇性P波A3的周期(A2～A3)。SACT=1/2[(A2～A3)-(A1～A1)]。為避免刺激的影響，有人主張改為SACT=1/2[(A2～A3)-(A3～A4)]。
結果判斷：一般而言竇房傳導時(shí)間正常應<150ms，>160ms有診斷意義;一個(gè)房早足以造成竇性停搏者表示竇房傳導功能?chē)乐卣系K;自發(fā)性仿照后代謝間歇顯著(zhù)延長(cháng)，同樣說(shuō)明SACT延長(cháng)。
該方法敏感性約50%～70%，特異性40%～70%，由于其受多種因素如竇房阻滯和竇性心律不齊等影響，重復性差，對病竇的診斷價(jià)值較竇房結恢復時(shí)間小。
(4)竇房結有效不應期(SANERP)：竇房結細胞或竇房連接組織的不應期如果延長(cháng)，則竇房結細胞的激動(dòng)外出及心房期外刺激進(jìn)入竇房結都會(huì )受到影響。通過(guò)心房期外刺激不斷提前，在經(jīng)過(guò)Ⅰ區(重建區)后，心房刺激的聯(lián)律間期進(jìn)一步縮短就會(huì )出現一個(gè)插入性房早(Ⅲ區)，而這個(gè)插入發(fā)生是當心房激動(dòng)侵入到前一個(gè)竇性激動(dòng)的不應期時(shí)，因此用此方法可間接測到竇房結的不應期。
一般先給予比基礎心率快10～20次/min的S1刺激8次后，再給S2刺激，S1S2以略短于S1S1間期開(kāi)始，并以5或10ms步長(cháng)逐次遞減刺激，當S1S2遞減掃描至A1A2+A2A3=A1A1時(shí)表示S2進(jìn)入Ⅲ區反應，A2為插入性房早，此時(shí)最長(cháng)的A1A2間期即為竇房結有效不應期。正常應<400ms，若>600ms為異常，它對病竇的診斷敏感性約33%～60%。特異性為85%～94%。
4.竇房結功能激發(fā)試驗
(1)運動(dòng)試驗：其目的是加速機體代謝，使心率加快。如果竇房結處于病態(tài)，則運動(dòng)不能引起心率增快。目前對于診斷病竇尚無(wú)一定的運動(dòng)量或運動(dòng)方式。可采用半分鐘內下蹲15～20次、、跑步、二階梯、平板和踏車(chē)運動(dòng)等。立即記錄10～15s內的心率，若心率<90次/min者為陽(yáng)性。用2倍或3倍二階梯運動(dòng)，心率不能超出基礎心率30次/min時(shí)，或出現交界區逸搏心律和Ⅱ度竇房傳導阻滯者為陽(yáng)性。
(2)阿托品試驗：靜注阿托品2mg或0.02～0.03mg/kg，于注射前和后1，3，5，10，15，20，30min分別記錄Ⅱ導聯(lián)心電圖，記錄下最快和最慢的心率。如心率達不到90次/min或反而誘發(fā)心律失常如竇房阻滯、竇性停搏、交界區節律和房顫等，支持病竇綜合征診斷，如心率不能在原有心率的基礎上增加25%提示竇房結功能較差。
(3)異丙腎上腺素試驗：一般對于老年人應先以異丙腎上腺素10mg口含。若心率增加不明顯或無(wú)不良反應時(shí)，再以0.2mg/100ml的濃度，每分鐘2～4ml的速度靜脈滴注。也有人采用0.5mg加入250ml液體中靜脈輸入，每分鐘1～2μg，觀(guān)察30min。如心率<90次/min者為陽(yáng)性，不能超過(guò)原有心率的25%或出現交界性心律亦為陽(yáng)性。
(4)頸動(dòng)脈竇按摩試驗：右側或左側頸動(dòng)脈竇按摩對心血管抑制作用的部位不甚相同。按摩右側主要影響竇房結，使竇性心率減慢;按摩左側主要影響房室結，使P-R間期延長(cháng)。在心電監護下，頸動(dòng)脈竇按摩5～10s時(shí)，如有3s停搏間歇為異常，可提示由頸動(dòng)脈竇高敏所致的陣發(fā)性暈厥。這種方法對腦動(dòng)脈硬化患者慎用。
如同刺激頸動(dòng)脈竇一樣，對Valsalva動(dòng)作的反應可有效的用于證實(shí)竇房結功能低下。Valsalva動(dòng)作尤其可產(chǎn)生預期的主動(dòng)脈脈壓的改變，但很少或不引起脈率的變化。與之相反，老年人的生理性心動(dòng)過(guò)緩表現為在緊張期(Ⅱ相)可出現預期的心率加速。隨之，在血壓過(guò)高(Ⅳ相)期間有心率變慢。但是必須注意，這些操作并不能提供竇房結疾病的直接診斷依據，而僅可取得有關(guān)竇房結功能狀態(tài)的一些線(xiàn)索。
老年人常心、肺功能差，多合并有冠心病、高血壓等慢性心肺疾患，進(jìn)行上述試驗時(shí)應謹慎，可誘發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。尤其是使用異丙腎上腺素時(shí)極易引起嚴重心律失常。因此應嚴格掌握適應證，并在有搶救條件的情況下進(jìn)行，以免發(fā)生意外。老年人應用阿托品試驗時(shí)有引起尿潴留、青光眼加重等副作用，因此在老年人中的使用應受到限制。
5.竇房結電圖 竇房結是心臟的首要起搏部位，體表心電圖及通常的心電圖無(wú)法直接描記其電激動(dòng)情況，也不能直接顯示其傳導途徑和傳導功能。即使是上述的心房調搏法測定的竇房結恢復時(shí)間和傳導時(shí)間，也都是間接的判斷。竇房結電圖就是利用導管技術(shù)將電極送入右心房上部與上腔靜脈交界處竇房結附近，來(lái)直接描記竇房結的電活動(dòng)。從竇房結的起點(diǎn)(即快速上升波)到心房波的起點(diǎn)間，即為竇房結傳導時(shí)間。如與心房調搏法結合使用，則更能準確的反應竇房結的功能情況。