老年人不穩定型心絞痛 的檢查：

動(dòng)態(tài)心電圖（Holter監測） 心電圖 多普勒超聲心動(dòng)圖 心血管造影 血管鏡

1.血清膽固醇及三酰甘油升高或正常。
2.白細胞及血沉等組織壞死的全身反應指標正常。
3.心肌酶學(xué)CPK(肌酸激酶)，CK-MB，肌鈣蛋白，肌球蛋白一般正常，但亦有輕度升高，而未達到診斷急性心梗所要求的水平。
1.影像室檢查
(1)X線(xiàn)胸片：顯示心臟正常或稍有擴大，或主動(dòng)脈球突出，伴心衰時(shí)肺紋理增強。
(2)二維超聲心動(dòng)圖：在心絞痛發(fā)作時(shí)可觀(guān)察到一過(guò)性室壁運動(dòng)異常或反向搏動(dòng)。如長(cháng)時(shí)間不能恢復提示嚴重缺血所致的頓抑心肌。所謂心肌頓抑是指當短時(shí)間心肌缺血，心肌細胞尚未發(fā)生壞死前，恢復冠脈血流，可挽救缺血心肌，但可能造成再灌流損傷及暫時(shí)性、可恢復性左室功能異常。其產(chǎn)生機制包括氧自由基產(chǎn)生，暫時(shí)性鈣超載導致鈣異常;興奮收縮失耦聯(lián)或同時(shí)存在心肌纖維對鈣敏感性降低。持續性或惡化性左室壁節段運動(dòng)異常提示預后不良。
(3)心電圖(ECG)檢查：在心絞痛不發(fā)作時(shí)，休息心電圖大多正常。如合并有高血壓，陳舊心梗病史心電圖出現左室勞損、肥厚或異常Q波。
心絞痛發(fā)作時(shí)最常見(jiàn)到的心電圖改變?yōu)镾T段水平或下斜型下移，提示心內膜下缺血。水平型ST段壓低提示病變?yōu)樽笾鞲刹∽儭３Ｒ幮碾妶D上ST段壓低程度與預后成反比。有時(shí)僅表現為直立T波變?yōu)榈怪茫蛐菹⑿碾妶D如有T波倒置者，在心絞痛發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷?T波偽改善)，發(fā)作后又恢復原狀。如ST段水平下移同時(shí)伴有冠狀T波存在，則為嚴重心肌缺血表現。ST-T改變一般在發(fā)作終止后數分鐘或數小時(shí)內恢復正常。如超過(guò)6～12h未恢復，應考慮到非Q波心肌梗死的可能。少數心絞痛嚴重的病人，表現為ST段抬高，提示心肌全層缺血，可能由于不穩定的血栓造成管腔完全閉塞。與心梗超急期不同的是發(fā)作過(guò)去ST段即恢復原狀，少數繼之以短時(shí)間的T波倒置。如T波倒置超過(guò)12h應與非Q波心梗鑒別。個(gè)別患者心絞痛發(fā)作時(shí)除出現ST-T改變外，還可出現異常Q波，此種Q波為一過(guò)性的，發(fā)作終止后，在短時(shí)間內逐漸消失，故可據此與心梗鑒別。此外心絞痛發(fā)作時(shí)可出現傳導阻滯，分支傳導阻滯，心電軸左偏，QRS波群低電壓，R波電壓遞減型減低，QRS波群頓挫，房室傳導阻滯，以及各種快速型心律失常。應該指出少數心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可無(wú)明顯改變，從而造成診斷困難。診斷應主要根據典型的臨床癥狀，反復多次記錄發(fā)作時(shí)的心電圖，終將會(huì )出現心肌缺血改變。應當指出不穩定心絞痛急性期禁忌做運動(dòng)試驗，對低危險性患者可在病情穩定后進(jìn)行低運動(dòng)量的運動(dòng)試驗，目的是進(jìn)行危險分層，判斷預后和驗證造影結果，運動(dòng)試驗陰性者5年危險性很低，對危險性較大者應做冠脈造影以決定是否介入治療。 (4)動(dòng)態(tài)心電監測(holter)：24h holter監測發(fā)現不穩定心絞痛患者的心電圖上心肌缺血的表現最常見(jiàn)為ST段壓低(50%)，其次ST段抬高(31%)，其他變化包括T波增高變尖，T波偽直立，QRS頓挫，低電壓。一過(guò)性缺血平均時(shí)間14±24min，最短30s，最長(cháng)達12h，18%伴發(fā)室性心律失常，個(gè)別伴發(fā)短陣房速。Ⅱ°～Ⅲ°房室傳導阻滯，心絞痛伴心電圖缺血性改變僅占20%，其余為無(wú)癥狀心肌缺血，另有少數無(wú)心電圖改變。
另外值得注意的是在心電圖發(fā)生缺血改變前，僅10%的患者心率加快，90%患者發(fā)作前無(wú)心率改變，提示不穩定心絞痛患者的心肌缺血發(fā)病機制以灌注為主，其灌注減少原因可能是冠脈張力增高(痙攣)形成或一過(guò)性血小板血栓等所致。
2.核素檢查
(1)201Ti心肌灌注顯像在發(fā)作時(shí)顯示灌注缺損，心絞痛消失，灌注缺損可仍存在12～27h之久。
(2)99mTc焦磷酸亞錫閃爍圖在約30%的不穩定心絞痛患者可顯示心內膜下壞死而無(wú)心肌酶學(xué)及心電圖的心梗表現。提示某些不穩定心絞痛已有小的梗死而臨床不能診斷出來(lái)。
3.冠脈造影(CAB) 不穩定型心絞痛病人進(jìn)行冠脈造影的目的為評估其預后及選擇適宜的長(cháng)期治療措施提供詳細的冠脈結構資料。
(1)適應證：適于早期介入措施，藥物治療不能使病情穩定;過(guò)去曾行血管成形術(shù)，旁路手術(shù)或有AMI，有高危險性臨床結果或非介入性實(shí)驗結果;有顯著(zhù)的充血性心衰，或左心室功能不全。
(2)禁忌證：碘過(guò)敏，中度腎衰，嚴重出血性疾病，嚴重慢性阻塞性氣道疾病，其他威脅生命的疾病及拒絕冠脈介入性措施者，為冠脈造影禁忌。
(3)冠脈造影的特點(diǎn)：UA冠脈造影結果依研究人群、病史及臨床表現形式的不同而不同，在病史長(cháng)的穩定型心絞痛基礎上發(fā)生的UA常有多支病變，而新發(fā)生的靜息心絞痛，可能僅有單支冠脈受累。
決定UA的不穩定型不在于冠脈病變的范圍及狹窄程度，而在于冠脈病變形態(tài)，以復雜病變?yōu)槎啵缙男元M窄，邊緣不規則，或偏心斑塊破裂、潰瘍，附以不穩定血栓。
(4)冠脈造影對評估病變的局限性：病變的形態(tài)學(xué)特征與UA的臨床表現可能有相關(guān)性，對不良冠脈事件的發(fā)生有預價(jià)值。然而造影因僅是血管腔的圖像，反映血管腔的直徑及表面特征，不能反映斑塊的組成或病變學(xué)特征。造影常低估病變的程度，主要受2個(gè)因素的影響：①冠脈粥樣硬化的彌漫性;②血管重構。而血管內超聲能反映斑塊的大小和形態(tài)，血管鏡能準確發(fā)現斑塊和冠脈內血栓。
4.血管內超聲及冠脈內窺鏡 血管內超聲(IVUS)可以在體內對動(dòng)脈腔和血管壁大小和形態(tài)進(jìn)行量化評估，可顯示血管內膜、中膜和外膜內血栓(ICT)。UA病人中常觀(guān)察到灰白血栓，而急性心肌梗死為紅血栓。病理證實(shí)紅血栓富含纖維素、紅細胞;而灰白血栓富含血小板，纖維網(wǎng)緊密，比紅血栓陳舊，血小板對溶栓藥有抵抗，因此UA病人溶栓治療效果不佳。最近的研究發(fā)現冠脈造影難以區別穩定型和不穩定型心絞痛的病變，內窺鏡發(fā)現17%穩定型心絞痛及68%的UA有斑塊破裂和血栓形成，而IVUS不能區別穩定和不穩定性斑塊。