老年人不穩定型心絞痛

(一)發(fā)病原因
1.吸煙、情緒劇烈變化、寒冷刺激等。
2.貧血、甲狀腺疾病、高血壓、心律失常、感染、紅細胞增多癥和低氧血癥等。
3.抗組胺藥物和擬腎上腺素藥物、可卡因、苯丙胺等，此外短作用二氫吡啶類(lèi)、大劑量雙嘧達莫等偶可誘發(fā)UA發(fā)作。
4.突然停用抗心肌缺血藥物(包括硝酸酯、β受體阻滯藥、鈣拮抗藥)。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 不穩定型心絞痛的發(fā)病機制可能為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎上，合并某些急性因素如斑塊破裂、血栓形成，血小板聚集，炎癥觸發(fā)及發(fā)展。冠狀動(dòng)脈痙攣，斑塊內出血等使冠狀動(dòng)脈狹窄在短時(shí)間內迅速發(fā)展，但未完全閉塞，導致了不穩定的心肌缺血狀態(tài)。內皮的功能狀態(tài)和血小板對這些因素起重要作用。
(1)斑塊破裂：斑塊表面突然破裂，血栓形成是UA的主要原因。決定斑塊破裂的主要因素在于斑塊的組成和脆性，而不是狹窄的程度。臨床研究表明：
①小的即早期中度狹窄的斑塊較晚期嚴重狹窄的斑塊更易破裂。
②由新月形的脂質(zhì)堆積形成，被纖維帽與血管腔分隔的偏心型斑塊因含有較高的膽甾烯酯，高于游離膽固醇結晶的含量易于破裂。
③富含細胞外基質(zhì)和維帽內的巨噬細胞通過(guò)吞噬作用減少胞外基質(zhì)，分泌蛋白酶，削弱纖維帽，使斑塊易于破裂。
④纖維帽內的巨噬細胞通過(guò)吞噬作用減少胞外基質(zhì)，分泌蛋白酶，削弱纖維帽，使斑塊易于破裂。
⑤在許多的觸發(fā)因子作用下，如心率、血壓、心肌收縮力、冠狀動(dòng)脈流量和張力的增加等使斑塊負荷加大，脆弱斑塊可以破裂。但絕大多數UA患者是在沒(méi)有任何明顯觸發(fā)因素下發(fā)生的，斑塊病變活動(dòng)性增加和斑塊疲勞起主要作用。
(2)血小板聚集：迄今已有充分證據證明血小板聚集是UA及AMI患者誘發(fā)缺血性發(fā)作的原發(fā)現象或斑塊破裂的繼發(fā)現象。其他因素也起作用，例如交感性血管張力增加、血液中兒茶酚胺水平的升高、高膽固醇血癥、白細胞激活以及纖溶作用的異常等，可表現為纖溶酶原激活物抑制物Ⅰ型(PaI-I)的血清濃度增高，α2腎上腺素能及5-羥色胺能血小板受體的激活，這些均可促使血小板聚集。
(3)急性血栓形成：脆弱的斑塊破裂或不穩定的斑塊幾何形狀的迅速改變隨后的血栓形成導致血管近乎完全閉塞，從而引起UA的臨床表現。在斑塊破裂時(shí)，一些局部和全身的因素影響著(zhù)血栓沉積的程度和時(shí)間。其局部因素包括血液流變學(xué)性能和動(dòng)脈病變處的組織特征。血小板沉積量亦與血液切變力成正比。各種斑塊常暴露在高切變力的血流部位，它們的致血栓性增加，有大約2/3的UA患者，富含膽甾烯酯的斑塊潰瘍面是最強的組織因子。血管壁的組織特征包括損傷部位的深淺、面積、形狀，膠原纖維類(lèi)型，組織凝血活酶，前列環(huán)素生成，凝血
酶含量等。全身因素如感染、高膽固醇血癥等可能和致血栓有關(guān)。
(4)冠狀動(dòng)脈痙攣：可能在不穩定心絞痛的發(fā)病機制中起重要作用。不穩定心絞痛冠脈病變以偏心性狹窄多見(jiàn)，在病變的冠脈周徑內尚保留弧形的正常管壁。這為冠脈痙攣提供了條件。在冠脈嚴重狹窄時(shí)，冠脈張力輕度改變就能引起心絞痛發(fā)作。部分不穩定心絞痛的冠脈病變并不嚴重，有10%～20%的患者可能無(wú)明顯狹窄。在這些病人，冠脈痙攣可能是不穩定的心絞痛的主要發(fā)病機制。冠脈痙攣可使較松軟的粥樣斑塊破裂。一方面可引起斑塊下出血，另一方面可導致血小板聚集，血小板破裂，釋放血栓素A2和其他血管活性物質(zhì)導致血管痙攣，血栓形成，誘發(fā)不穩定心絞痛。
(5)內皮功能：血管內皮是蛋白質(zhì)合成最活躍處，是十分重要的分泌器官。內皮細胞合成種種結締組織成分，血管收縮物質(zhì)(內皮素，血管緊張素因子、內皮收縮因子EDCF)，血管擴張物質(zhì)(內皮舒張因子EDRF)，鈣調素基因相關(guān)肽(CGRP)以及抗凝物質(zhì)(肝素類(lèi)似物)，纖溶物質(zhì)組織型纖溶酶元激活物(tPA)。這些內分泌因素調節著(zhù)冠脈舒縮反應并保持血液的流動(dòng)性。內皮細胞的功能可因缺血，脂類(lèi)物質(zhì)沉著(zhù)，血液動(dòng)力的機械損傷而受損。因此內皮功能異常對不穩定心絞痛中的血管痙攣，血栓形成起重要作用。
2.病理生理 引起UA患者冠狀血流減少的病因，可歸結為血管形態(tài)學(xué)改變和血管功能性改變2個(gè)方面。心絞痛的不穩定性，很大程度上取決于缺血相關(guān)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在近期內的進(jìn)展性變化，主要是由于粥樣斑塊破裂和(或)粥樣斑塊出血以及附壁血小板血栓形成所致，另外血管痙攣因素在UA中亦起重要作用，而心率或血壓升高方面的因素少(表1)。
總之，UA的病理基礎是不穩定斑塊，是由于冠脈內粥樣斑塊表層的纖維帽(fibrouscap)出現裂隙或破潰，引起膠原纖維和斑塊的脂質(zhì)核暴露，激發(fā)血小板及促凝血因子等激活，并產(chǎn)生一系列瀑布樣反應，最終導致冠狀動(dòng)脈(冠脈)內血栓形成;同時(shí)血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)、內皮素-1(ET-1)及血栓素A2(TXA2)等內皮源性收縮因子釋放又可引起冠脈痙攣。UA患者經(jīng)冠脈造影(CAG)、血管內超聲以及死后尸檢查結果均證實(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化(AS)斑塊破裂伴局部血小板血栓形成在UA發(fā)病中起著(zhù)肯定的作用。除非UA進(jìn)一步發(fā)展成急性心肌梗死(AMI)，冠脈血栓往往僅造成管腔不完全性閉塞，UA這種非閉塞性血栓(即不穩定性血栓)的發(fā)生率可高達80%～85%，而完全閉塞性血栓通常僅為15%～20%。UA和AMI冠脈內血栓的組成成分有著(zhù)明顯的區別，AMI冠脈閉塞性主要由紅細胞和纖維蛋白組成的紅色血栓;而UA冠脈內非閉塞性血栓大多為淺表性、富含血小板和少含纖維蛋白的白色血栓組成。后者可引起冠狀動(dòng)脈短暫性完全閉塞，隨后又部分溶解或脫落而再通，而導致冠狀動(dòng)脈血流周期性減少。
變異性心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高，其主要病因為冠狀動(dòng)脈局部閉塞性痙攣，痙攣部位常發(fā)生于CAG顯示血管邊緣不規則的非閉塞性動(dòng)脈粥樣硬化病變處。
冠狀動(dòng)脈內皮細胞損傷或激活在UA中具有重要作用，前者可導致多種內源性血管生理保護因素削弱或喪失，后者可導致ATⅡ、ET-1等縮血管物質(zhì)生成增加。