十二指腸潰瘍 的檢查：

尿素酶試驗 倫代試驗 碳13尿素呼氣試驗 幽門(mén)螺桿菌檢測 尿胃蛋白酶 最大胃液分泌量 基礎胃液分泌量 纖維胃鏡檢查 基礎胃液分泌量/高峰胃液分泌量 胰泌素 消化道激素 14C呼氣試驗

1.幽門(mén)螺桿菌感染的檢查 大致上可分為侵入性和非侵入性方法2類(lèi)。侵入性方法是指經(jīng)內鏡檢查活檢作快速尿素酶試驗、幽門(mén)螺桿菌培養以及組織學(xué)檢查等。非侵入性診斷方法包括血清抗幽門(mén)螺桿菌抗體的檢測、14C-尿素呼吸試驗或13C-尿素呼吸試驗。
快速尿素酶試驗在常規檢查方法中可能最具價(jià)值。該方法具有高敏感性(85%～95%)和高特異性(98%)，而且價(jià)廉，易于操作，檢查結果快速得到。Giemsa或warthin-starry染色的組織學(xué)檢查方法特異性和敏感性均超過(guò)90%。該方法較為簡(jiǎn)便，顯微鏡較易識別涂片上的幽門(mén)螺桿菌，可以避免尿素酶試驗的假陽(yáng)性或假陰性，與尿素酶試驗聯(lián)合檢查具有相互補充的作用。在所有的幽門(mén)螺桿菌診斷方法中，取胃黏膜作幽門(mén)螺桿菌培養最為可靠，被視為診斷幽門(mén)螺桿菌的“金標準”，其敏感性稍差(70%～80%)，因幽門(mén)螺桿菌是微需氧菌，需要特殊設備，而且技術(shù)難度較大，有時(shí)培養不易成功，多數醫院不將幽門(mén)螺桿菌培養作為常規檢查。然而，幽門(mén)螺桿菌培養在抗生素的選擇上獨具價(jià)值，特別是對于抗幽門(mén)螺桿菌治療失敗者。
應用酶標法檢測血清抗lgG抗體，具有較高的敏感性和特異性(均超過(guò)90%)。該方法易于操作，病人較易耐受，相對價(jià)廉，如陽(yáng)性則表示目前或過(guò)去曾有幽門(mén)螺桿菌感染，特別適于流行病學(xué)調查應用。幽門(mén)螺桿菌感染治愈后，血清抗幽門(mén)螺桿菌IgG抗體滴度逐漸下降，滴度明顯下降或轉陰約需6個(gè)月，因而血清學(xué)方法不能確定幽門(mén)螺桿菌感染是否治愈。應用放射性核素14C或13C標記的尿素做呼吸試驗，可判斷受試者胃內有無(wú)幽門(mén)螺桿菌感染。14C或13C標記的尿素口服后，胃內的幽門(mén)螺桿菌含有的尿素酶可將尿素分解為氨和14C或13C，后者自呼吸道呼出而被檢出。放射性核素標記的尿素呼吸試驗具有很高的敏感性和特異性，既可用于幽門(mén)螺桿菌感染的確立，也可作為幽門(mén)螺桿菌感染是否治愈的依據。13C尿素呼吸試驗的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)放射性，缺點(diǎn)是操作復雜，需特殊設備，且價(jià)格較貴。相比之下，14C尿素呼吸試驗易于開(kāi)展，但14C具有放射性是其不足。
近年來(lái)，隨著(zhù)分子生物學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和廣泛應用，利用分子生物學(xué)的方法檢測幽門(mén)螺桿菌DNA的方法也逐步開(kāi)展。目前用于檢測幽門(mén)螺桿菌的分子生物學(xué)方法較多，主要的目的有2方面，一是檢查幽門(mén)螺桿菌的DNA序列的存在，另一方面是對幽門(mén)螺桿菌進(jìn)行細菌分型。利用聚合酶鏈反應(PCR)技術(shù)可檢測幽門(mén)螺桿菌的尿素酶基因片斷和幽門(mén)螺桿菌特異性抗原基因片段。鑒于PCR技術(shù)的高度敏感性，因此通過(guò)該方法檢測幽門(mén)螺桿菌具有極高的敏感性。有研究表明，利用PCR技術(shù)檢查幽門(mén)螺桿菌尿素酶相關(guān)的基因片斷的靈敏度可達10～100個(gè)幽門(mén)螺桿菌或0.01～0.1pg DNA。除了檢測胃黏膜組織中的外，PCR技術(shù)還可用于唾液、牙斑、胃液以及糞便幽門(mén)螺桿菌的檢測。幽門(mén)螺桿菌的限制性片段長(cháng)度多態(tài)性(RFLP)分析、幽門(mén)螺桿菌質(zhì)粒、幽門(mén)螺桿菌核糖體指紋圖技術(shù)有助于鑒別分離菌株的亞型，任意引物擴增多態(tài)性(RAPD)分析法也能較好地分辨幽門(mén)螺桿菌菌株的亞型。這些方法對臨床上判斷抗幽門(mén)螺桿菌治療后幽門(mén)螺桿菌的再次感染是復發(fā)抑或交叉感染很有幫助。 2.胃酸測定 在基礎情況，正常人為2mmol/h，而十二指腸潰瘍患者平均分泌為4mmol/h。若基礎胃酸排出量(basal acid output，BAO)>10mmol/h，應考慮為胃素瘤(gastrinoma，Zollinger-Ellison syndrome，ZES)。若BAO接近最大胃酸排出量(maximal acid output，MAO)，BAO/MAO≥0.6時(shí)，ZES可能性更大。雖胃酸測定對十二指腸潰瘍術(shù)前和初次手術(shù)方式的選擇意義不大，但作為潰瘍病患者作迷走神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)前、后測定胃酸，可藉以評估迷走神經(jīng)切斷是否完整有幫助，成功的迷走神經(jīng)切斷后MAO下降70%。胃部分切除術(shù)后復發(fā)潰瘍胃酸測定BAO≥2mmol/h，若>4mmol/h，幾乎可肯定復發(fā)潰瘍。進(jìn)行胃酸測定前必須停止抗酸藥物，停藥時(shí)間，H2受體拮抗藥48h，omeprazole 5天。
3.血清胃泌素測定 正常空腹血清胃泌素<100pg/ml，這一基礎胃泌素瘤的篩選試驗是每一位潰瘍患者均必須進(jìn)行的，因大多胃泌素瘤病人潰瘍的部位和癥狀同一般潰瘍病人相似，難以區別。尤其是內科治療失敗患者，內分泌腺瘤病、十二指腸潰瘍的復發(fā)、潰瘍手術(shù)后仍有潰瘍癥狀者。空腹血清胃泌素>1000pg/ml，應高度懷疑ZES。患者血清胃泌素為100～500pg/ml，需要做激發(fā)試驗以釋放胃泌素。靜脈注射胰泌素后ZES患者的血清胃泌素水平迅速升高，通常升高>200pg/ml，而胃竇殘留、胃竇G細胞增生、幽門(mén)梗阻等，血清胃泌素水平不變，下降或升高<200pg/ml。
1.X線(xiàn)鋇餐檢查 現多采用鋇劑和空氣雙重對比造影技術(shù)及常規鋇餐檢查相結合來(lái)診斷十二指腸潰瘍。仰臥位雙對比造影可以發(fā)現后壁潰瘍，但有時(shí)充氣的胃竇可將球部掩蓋，特別是胃位置較高或呈橫位(牛角型)時(shí)，病變容易被掩蓋，應采用半立或立位顯示較好。大約50%的潰瘍發(fā)生于前壁，仰臥位雙對比造影不易發(fā)現病變或僅顯示“環(huán)形影”，容易與隆起性病變相混淆，俯臥位雙對比造影可顯示病變，但常因胃竇的重疊而顯示不佳，俯臥位壓迫法有助于病變的顯示。
(1)龕影：為十二指腸球部潰瘍診斷的直接征象。其龕影一般較小，常為綠豆或黃豆大，直徑很少超過(guò)1cm。十二指腸球部潰瘍時(shí)龕影的顯示受球內鋇劑量、體位等的影響，有人統計597例十二腸球部潰瘍中，能顯示龕影者101例，占17%。球部龕影多見(jiàn)于球部偏基底部，正面觀(guān)呈圓形、橢圓形、多角形、環(huán)圈形和點(diǎn)線(xiàn)形，邊緣大部光整，加壓檢查龕影周?chē)行螒B(tài)規則，柔順的透明區為潰瘍周?chē)装Y、水腫造成，側面觀(guān)為突出于腔外的半圓形、乳頭形及鋸形龕影。龕影代表潰瘍的大小、形態(tài)、位置，球后壁潰瘍處于近地壁(靠近臺面)，由于低洼積鋇，大多顯示為圓形或橢圓形龕影，球前壁潰瘍處于遠地壁(遠離臺面)，由于潰瘍腔內鋇劑排空，潰瘍面涂布薄層鋇劑，X線(xiàn)與潰瘍側壁相切，即可顯示出線(xiàn)形環(huán)圈影，也稱(chēng)之為“環(huán)圈征”，此時(shí)環(huán)狀影的外緣銳利而內緣模糊，據此可與隆起性病變進(jìn)行鑒別。球潰瘍切線(xiàn)位觀(guān)可見(jiàn)龕影突向腔外呈乳頭狀或長(cháng)方形，穿透性潰瘍的龕影比較大而深，一般超過(guò)0.5cm，在立位時(shí)甚至可見(jiàn)液平面，巨大的穿透潰瘍，其龕影直徑可達2～3cm，不要誤認為是球部本身。巨大潰瘍多在后壁，常深入胰腺，周?chē)袑挼耐噶翈В仨氃阡^餐進(jìn)入十二指腸球后或降部時(shí)，才能顯示這個(gè)透亮帶的全貌。活動(dòng)期潰瘍，由于周?chē)M織充血水腫，X線(xiàn)可顯示環(huán)形透亮暈，切線(xiàn)位有時(shí)可見(jiàn)Hampton線(xiàn)和項圈征，愈合期潰瘍，由于纖維組織增生，龕影周?chē)つぐ欞懦史派錉罴小５怯行\小潰瘍不能發(fā)現龕影。所以，鋇餐檢查未發(fā)現龕影，不能排除潰瘍的存在。
(2)黏膜皺襞的改變：新鮮潰瘍時(shí)，龕影周?chē)虬橛醒装Y、水腫，可見(jiàn)黏膜皺襞增粗、變平及模糊，以至消失于水腫透明區之中，修復期因纖維組織增生、收縮，形成以龕影為中心的黏膜皺襞糾集征象，即呈現“車(chē)輻狀”皺襞形態(tài)。
(3)變形：球部變形是十二指腸潰瘍的重要表現，產(chǎn)生變形的原因主要有功能性和器質(zhì)性2類(lèi)，潰瘍周?chē)[，腸壁向腔內呈局限性突出;環(huán)狀肌或縱形肌痙攣收縮，球部某一側產(chǎn)生切跡;瘢痕收縮;球部漿膜炎性粘連和牽拉。球變形的形態(tài)各異，主要有：球一側(以大彎側多見(jiàn))的切跡樣凹陷;球呈兩葉、三葉及花瓣形變形;球呈假憩室樣變形，當潰瘍偏球的基底部時(shí)，可于大彎或小彎側形成的變形更為復雜，形成多個(gè)憩室變形等;嚴重的瘢痕收縮可造成球狹小，并伴有幽門(mén)梗阻。
(4)其他征象：
①激惹征，由于球部有潰瘍和炎癥存在，鋇劑在球部不能停留，一到達球部立即排空;
②幽門(mén)痙攣，較久不能開(kāi)放;若形成癲痕狹窄，則產(chǎn)生幽門(mén)梗阻;
③胃竇痙攣，胃竇變狹窄;
④胃分泌增多形成空腹潴留;
⑤局部壓痛，球部有明顯固定壓痛，可作為診斷參考。
2.內鏡診斷 內鏡檢查是十二指腸球潰瘍形態(tài)學(xué)診斷最可靠的方法，它可以對十二指腸球部潰瘍的部位、大小、深淺、形態(tài)、數目及活動(dòng)性等作出明確的診斷。
十二指腸球部潰瘍最多見(jiàn)于前壁，其次為大彎，再次為后壁、小彎。其形態(tài)基本與胃潰瘍相同，但有以下特點(diǎn)：一般較小，約80%潰瘍小于1cm;多發(fā)性、線(xiàn)狀、霜斑樣及對吻性潰瘍較多見(jiàn);常引起幽門(mén)及球部變形或狹窄;潰瘍一般為良性，無(wú)需常規活檢。
X線(xiàn)鋇餐造影和胃鏡檢查為十二指腸球潰瘍確定診斷的最有效方法，X線(xiàn)鋇餐造影的優(yōu)點(diǎn)：便宜;非侵入性檢查，病人痛苦小;發(fā)生吸入性肺炎和心律失常的可能性較小。胃鏡的優(yōu)點(diǎn)：在發(fā)現糜爛及比較淺的潰瘍方面更敏感;能取得活檢，送病理學(xué)檢查;在球變形等X線(xiàn)鋇餐觀(guān)察有困難時(shí)，胃鏡可以直接觀(guān)察有無(wú)潰瘍。
3.CT檢查 由于十二指腸球部相對于胃腔而言較為狹小，當球部出現潰瘍時(shí)，引起的變形常常是最不明顯的征象，而龕影在球部變形的影響下，在CT圖像上常不易顯示。
球部變形CT表現為正常三角形消失，球部腸腔狹窄，可呈不規則形或分葉狀，明顯的變形可致球部呈細線(xiàn)狀狹窄。其黏膜面多不規則，可呈鋸齒狀，而漿膜面相對光滑。
十二指腸球部的腸壁增厚是十二指腸球部潰瘍的又一征象，多見(jiàn)于反復發(fā)作的陳舊性潰瘍。此時(shí)球部由于壁的增厚及幽門(mén)的變形，而易被誤認為是胃竇的一部分，仔細觀(guān)察其走行，注意其與十二指腸降段的關(guān)系有助于鑒別。
在病變的急性期或慢性球部潰瘍的發(fā)作期，球部腸壁由于水腫而表現為密度減低，腸壁增厚，外緣輪廓模糊，水腫還可表現為腸壁的分層現象。這一改變在治療后，可看到水腫消退，腸壁輪廓清楚。這些影像學(xué)表現對于解釋臨床癥狀和評價(jià)治療效果都有一定的幫助。
在慢性反復發(fā)作的十二指腸潰瘍病例中，CT上常見(jiàn)十二指腸球部漿膜面的毛糙不光滑，并可看到以球部為中心周?chē)鹃g隙內較長(cháng)的多發(fā)放射狀纖維索條影，周?chē)窘M織密度可有輕度升高，長(cháng)的索條可延伸至結腸肝曲及膽囊區。出現這些表現的原因，我們考慮是由于十二指腸壁不似胃壁那樣厚，潰瘍時(shí)更易于出現透壁性的炎癥、水腫，繼而引起腸壁外的瘢痕化改變所致。