急性血栓性腦梗死

 (一)發(fā)病原因
腦血管病是神經(jīng)科最常見(jiàn)的疾病，病因復雜，受多種因素的影響，一般根據常規把腦血管病按病因分類(lèi)分為血管壁病變，血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)改變。
另外，臨床上許多人即使具備腦血管病的危險因素，卻未發(fā)生腦血管病，而一些不具備腦血管病危險因素的人卻發(fā)生腦血管病，說(shuō)明腦血管病的發(fā)生可能還與其他因素有關(guān)，如遺傳因素和不良嗜好等。
流行病學(xué)研究證實(shí)，高血脂和高血壓是動(dòng)脈粥樣硬化的兩個(gè)主要危險因素，吸煙，飲酒，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白膽固醇降低，三酰甘油增高，血清脂蛋白增高均為腦血管病的危險因素，尤其是缺血性腦血管病的危險因素。
(二)發(fā)病機制
1.血管壁病變
正常血管內皮細胞是被覆血管內膜的一層光滑的細胞群，它不僅僅是血液和組織的屏障，還具有其他多種功能，一般認為是血管內皮細胞功能的變化和損害可使內皮細胞剝離，血漿成分主要是脂類(lèi)物質(zhì)的浸潤和巨噬細胞的浸潤，內膜內平滑肌細胞增殖，最終導致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，發(fā)展，隨著(zhù)年齡的增加，這一過(guò)程更容易發(fā)生。
持續的高血壓能加速動(dòng)脈粥樣硬化的形成，高血壓可通過(guò)直接作用于直徑50～200μm的腦小動(dòng)脈，如腦底部的穿通動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的旁中央支，導致這些小動(dòng)脈發(fā)生血管透明脂肪樣變，微栓塞或微動(dòng)脈瘤形成，亦可通過(guò)機械性刺激和損傷直徑大于200μm的較大血管或大血管的內皮細胞，發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。
動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，動(dòng)脈內膜增厚容易出現潰瘍面，在潰瘍處內膜下層分泌一些物質(zhì)如膠原及凝血因子促使凝血酶形成，凝血酶，纖維蛋白與黏附在潰瘍面的血小板共同作用導致血栓形成，即動(dòng)脈粥樣硬化板塊形成，使動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落阻塞腦血管，導致腦組織局部動(dòng)脈血流灌注減少或中止。
2.血液成分的改變
血液有形成分中，尤其血小板極易黏附在病變血管內膜處，黏附聚集的血小板，能釋放出多種生物活性物質(zhì)，加速血小板的再聚集，極易形成動(dòng)脈附壁血栓，血液成分中脂蛋白，膽固醇，纖維蛋白等含量的增加，可使血液黏度增高和紅細胞表面負電荷降低，導致血流速度減慢，以及血液病如紅細胞增多癥，血小板增多癥，白血病，嚴重貧血等，均易促使血栓形成。
血液流變學(xué)改變是急性腦梗死發(fā)病的一個(gè)重要因素，動(dòng)物實(shí)驗模型發(fā)現紅細胞比容增高可降低腦血流量，如果同時(shí)降低動(dòng)脈壓則容易發(fā)生腦梗死，也有人認為低切黏度升高對腦血栓形成影響較大，且多發(fā)生在熟睡與剛醒時(shí)，這與腦梗死發(fā)生時(shí)間相吻合。
3.血流動(dòng)力學(xué)異常
血壓的改變是影響腦血流量的重要因素之一，血壓過(guò)高或過(guò)低都可影響腦組織的血液供應，當平均動(dòng)脈壓低于9.33kPa(70mmHg)和高于24kPa(180mmHg)時(shí)，或心動(dòng)過(guò)速，心功能不全時(shí)可引起腦灌注壓下降，隨灌注壓下降，腦小動(dòng)脈擴張，血流速度更緩慢，若同時(shí)伴有動(dòng)脈粥樣硬化，更易導致血栓形成。
高血壓是腦血管病的獨立危險因素，高血壓時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的改變比較復雜，不但決定于高血壓的發(fā)生原因和機制，還決定于高血壓的發(fā)展速度，程度和發(fā)展階段。
4.栓塞性腦梗死
是人體血液循環(huán)中某些異常的固體，液體或氣體等栓子物質(zhì)隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應腦的頸部動(dòng)脈，這些栓子隨血流流動(dòng)堵塞腦血管，引起局部腦血流中斷，造成局部腦組織缺血，缺氧甚至軟化，壞死，而出現急性腦功能障礙的臨床表現，腦栓塞常發(fā)生于頸內動(dòng)脈系統，椎-基底動(dòng)脈系統相對少見(jiàn)。
5.其他
(1)飲食營(yíng)養與腦血管病：
①總熱能的攝入：“要想身體安，耐得三分饑和寒”，中青年在有足夠營(yíng)養的前提下，限制熱能攝入會(huì )降低發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，冠狀動(dòng)脈和腦血管疾病的危險性，實(shí)驗證明限制熱能是降低血脂和載脂蛋白的主要因素，所以在腦血管病一，二級預防時(shí)應注意適當控制每天總熱能的攝入。
②飲食鈣攝入量：有文獻報道，飲食中鈣攝入量與人體血壓水平呈負相關(guān)，提示攝鈣量不足可能是高血壓潛在的危險因素之一，而高血壓又是腦血管病的危險因素已肯定，因此飲食鈣攝入量不足不但是高血壓的危險因素，而且可能與腦血管病的發(fā)病有關(guān)，故中老年人合理補鈣不僅可防治骨質(zhì)疏松，也應作為腦血管病一，二級預防的措施。
(2)不良生活習慣與腦血管病：
①吸煙，酗酒：在腦血管病患者中吸煙人數顯著(zhù)高于非腦血管病患者的對照組，并且每天吸煙與腦血管病的發(fā)生呈正相關(guān)，酗酒肯定是不良生活習性，酗酒是高血壓顯著(zhù)的危險因素，而高血壓是最重要的腦血管病的危險因素。
②便秘：中醫認為，腦血管病的發(fā)病具有一定的規律性，與便秘可能相關(guān)，應通過(guò)飲食結構調整及養成規律性排便習慣，有助于降低腦血管病發(fā)生的可能性。
③體育鍛煉，超重與腦血管病：在腦血管病患者中平時(shí)進(jìn)行體育鍛煉的人數比例顯著(zhù)低于非腦血管病對照組，而腦血管病超重人數顯著(zhù)高于非腦血管病對照組，因此平衡飲食，控制體重與體育鍛煉相結合，可以降低發(fā)生腦血管病的發(fā)病率。
④高鹽飲食：一般認為高鹽飲食是高血壓的危險因素，高血壓是最重要的腦血管病的危險因素，故提倡低鹽飲食，飲食中可適當增加醋的攝入量以利于鈣的吸收。
(3)糖尿病與腦血管病：糖尿病患者合并腦血管病已受到人們的高度重視，糖尿病被列為腦血管病的危險因素，糖尿病患者的血液黏稠度增加，紅細胞積聚速度加快，血小板在血管壁上的粘著(zhù)功能和相互間的凝集功能增強，血液凝血因子Ⅰ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ增加，纖維蛋白原增高等，這些都容易引起腦梗死，糖尿病并發(fā)腦血管病主要發(fā)生在老年Ⅱ型糖尿病患者，病理發(fā)現糖尿病患者腦實(shí)質(zhì)內小動(dòng)脈常表現為彌漫性?xún)绕p害，內膜肥厚，還發(fā)生局灶性脂肪樣或透明變性，糖尿病患者腦梗死發(fā)生率是非糖尿病患者群的4.2倍，而腦出血的發(fā)生率與非糖尿病患者群差異無(wú)顯著(zhù)性。
(4)遺傳家族史與腦血管病：臨床上許多人即使具備上述腦血管病危險因素卻沒(méi)有發(fā)生腦血管病，而另外一些不具備上述腦血管病危險因素的人卻患了腦血管病，說(shuō)明腦血管病的發(fā)生還與其他因素有關(guān)，尤其是遺傳因素有關(guān)。
腦血管病家族史可能是腦血管病的危險因素，有實(shí)驗也證明有高血壓，糖尿病病史者的發(fā)病率和有腦血管病家族史的，發(fā)病人數均顯著(zhù)高于對照組，一般認為多數的腦血管病的發(fā)病是多因素的，是遺傳與環(huán)境因素共同作用的結果，如腦血管病的發(fā)病率有一定的種族差異，黑種人腦血管病發(fā)病率高于白種人。
由于腦血管病本身或其危險因素如高血壓，高血脂及高血糖等均與遺傳因素有密切關(guān)系，故遺傳在腦血管病的發(fā)病中起了重要作用。
6.腦梗死的主要病理改變
(1)急性腦梗死灶的中央區為壞死腦組織，周?chē)鸀樗[區，在梗死的早期腦水腫明顯，梗死面積大者，水腫也明顯，相反梗死面積小者，水腫面積相對較小，水腫區腦回變平，腦溝消失，當梗死面積大，整個(gè)腦半球水腫時(shí)，中線(xiàn)結構移位，嚴重病例可有腦疝形成，后期病變組織萎縮，壞死組織由格子細胞清除，留下有空腔的瘢痕組織，陳舊的血栓內可見(jiàn)機化和管腔再通，動(dòng)脈硬化性腦梗死一般為白色梗死，少數梗死區的壞死血管可繼發(fā)性破裂而引起出血，稱(chēng)出血性梗死或紅色梗死。
(2)病生理變化：
①血管活性物質(zhì)的含量變化：腦梗死者腫瘤壞死因子含量明顯增高，此外NO，內皮素，降鈣素基因相關(guān)肽，神經(jīng)肽Y也均隨之增高，神經(jīng)肽Y和神經(jīng)降壓素是對心腦血管系統具有重要調控作用的神經(jīng)內分泌多肽，急性腦血管病發(fā)病過(guò)程中，腫瘤壞死因子，一氧化氮，內皮素，神經(jīng)肽Y，降鈣素基因相關(guān)肽和神經(jīng)降壓素發(fā)生變化，這種變化與急性腦血管病的疾病性質(zhì)，病情有密切關(guān)系，積極控制這些物質(zhì)之間的平衡紊亂，將有助于降低急性腦血管病的病死率和致殘率。
②下丘腦-垂體激素的釋放：神經(jīng)與內分泌兩大系統各有其特點(diǎn)又密切相關(guān)，共同調控和整合內，外環(huán)境的平衡，腦血管病患者下丘腦-垂體激素的釋放增強，這種釋放可能直接侵犯至下丘腦，垂體等組織，或與腦水腫壓迫血管使有關(guān)組織循環(huán)障礙有關(guān)。
③血漿凝血因子的變化：凝血因子Ⅶ(FⅦ)活性增高為缺血性腦血管病的危險因子，甚或與心肌梗死及猝死相關(guān)。
④一氧化氮的變化：一氧化氮(NO)的作用與其產(chǎn)生的時(shí)間，組織來(lái)源及含量等有關(guān)，內皮細胞上有組織型一氧化氮合成酶(cNOS)，在腦梗死早期它依賴(lài)于鈣/鈣調素(Ca2 /CaM)激活，引起NO短期釋放，使血管擴張，產(chǎn)生有益作用，另外，在巨噬細胞，膠質(zhì)細胞上的誘生型NOS(iNOS)，它不依賴(lài)于Ca2 /CaM，在生理狀態(tài)下不激活，腦梗死后1～2天，iNOS被激活，一旦被激活，則不斷產(chǎn)生NO，持續性NO產(chǎn)生可引起細胞毒性作用，所以在腦梗死急性期，iNOS被激活，可能加重缺血性損害。
⑤下丘腦-垂體-性腺軸的改變：急性腦血管病可導致下丘腦-垂體-性腺軸的功能改變，不同的性別，不同的疾病類(lèi)型其性激素的變化是不相同的。
急性腦血管病導致機體內分泌功能紊亂的因素主要表現為：①與神經(jīng)遞質(zhì)的調節障礙有關(guān)的性腺激素類(lèi)：多巴胺，去甲腎上腺素和5-羥色胺分泌增加，單胺代謝出現紊亂，導致性激素水平變化，使雌激素水平降低，②應激反應：機體處于應激狀態(tài)能通過(guò)自身對內分泌進(jìn)行調節。