腹內疝

(一)發(fā)病原因
1.常見(jiàn)病因
(1)正常或異常腹內間隙、裂孔的存在，為腹內疝發(fā)病提供了解剖學(xué)基礎。
①正常的腹內間隙孔：
A.Winslow孔(小網(wǎng)膜孔，epiploic foramen)：游離的小腸襻(偶為橫結腸、膽囊)有時(shí)可通過(guò)網(wǎng)膜孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊內，形成網(wǎng)膜孔疝。疝環(huán)口的前壁為肝十二指腸韌帶，比較堅韌，容易發(fā)生嵌頓、絞窄。偶爾腸襻也可以從胃結腸韌帶或肝胃韌帶上的裂孔進(jìn)入小網(wǎng)膜囊。多與腸系膜過(guò)長(cháng)等因素有關(guān)。
B.后腹膜隱窩(retroperitoneal recess)：正常的后腹膜有許多隱窩，如十二指腸旁隱窩 (paraduodenal recess)、盲腸周?chē)[窩(pericecal recess)、乙狀結腸間隱窩(intersigmoid recess)及膀胱上隱窩(supravesical recess)等。正常情況下各后腹膜隱窩均較淺小，不致引起病理現象并形成疝環(huán)，但如在胚胎發(fā)育過(guò)程中發(fā)生異常，導致上述隱窩變大、變深時(shí)則形成疝環(huán)，小腸即可在腹壓增高的情況進(jìn)入隱窩內形成疝，且形成疝的趨勢一經(jīng)開(kāi)始，疝即可逐漸增大，以致大部小腸進(jìn)入疝內，被包裹在后腹膜囊中。
②先天性異常裂孔或間隙：腸系膜上有時(shí)可有先天性的缺損或裂孔，如先天性小腸系膜裂孔、橫結腸系膜裂孔、網(wǎng)膜裂孔和闊韌帶裂孔等，腸襻可以穿過(guò)此等裂孔形成內疝，并發(fā)生梗阻或嵌頓。
③后天形成的裂孔或間隙：腸襻可疝入以下間隙形成內疝，如腸切除術(shù)中腸系膜裂孔修復不佳或創(chuàng )傷引起腸系膜撕裂形成的裂孔、胃腸吻合術(shù)后形成的異常間隙、乙狀結腸造瘺后腸管與側腹膜間孔隙、粘連束帶、手術(shù)或感染形成的粘連腸管間的孔隙等。
(2)腹內臟器活動(dòng)度過(guò)大：腹內疝的疝內容物多為腹腔內活動(dòng)度過(guò)大的臟器或器官，如小腸、大網(wǎng)膜、橫結腸和乙狀結腸等。由于腸管在腹腔內活動(dòng)范圍最大，尤其是腸系膜較長(cháng)的者，更容易發(fā)生移位并通過(guò)上述孔隙疝入。
(3)腹內壓增高：正常或異常腹內間隙或裂孔的存在，以及腹內臟器活動(dòng)度過(guò)大為腹內疝的發(fā)生提供了先決條件，但并不一定都形成內疝，只有在腹內壓增高，尤其突然增高的情況下，才有可能使腹腔內活動(dòng)度過(guò)大的臟器(如小腸、大網(wǎng)膜和橫結腸等臟器)移位突入較小的孔隙發(fā)生內疝。能夠引起腹內壓增高的因素有：咳嗽、排尿費力(尿道狹窄、前列腺肥大等)、排便困難、嘔吐、妊娠、腹水、腹部遭受擠壓創(chuàng )傷、以及屏氣用力劇烈活動(dòng)等等。
2.病因分類(lèi) 按致病因素，腹內疝有原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)深?lèi)。
(1)原發(fā)性腹內疝(primary intraperitoneal hernias)：是腹腔臟器突入先天性腹內孔隙而引致的腹內疝。
①后腹膜疝：后腹膜疝主要是由于胚胎發(fā)育期小腸旋轉的正常過(guò)程改變的結果，如十二指腸旁疝、盲腸旁疝、乙狀結腸間疝及膀胱上疝等。
②先天性異常裂孔疝：由于腸系膜或網(wǎng)膜先天存在薄弱區域或血管結構異常，在腹壓增加情況下，該薄弱處破裂形成內疝，如先天性腸系膜裂孔疝、網(wǎng)膜裂孔疝和闊韌帶裂孔疝等。
Zimmerman等認為后腹膜疝是真正腹內疝，而后者不具有疝囊而非真正內疝，而Pennell認為后者屬機能性?xún)瑞?functional internal hernia)。由于手術(shù)造成的后天性腹內間隙疝，如胃切除后空腸、橫結腸系膜間隙疝，Miles手術(shù)后乙狀結腸造瘺段與側腹壁間隙疝等也應屬于機能性?xún)瑞蕖?br /> (2)繼發(fā)性腹內疝(secondary intraperitoneal hernias)：是指繼腹部手術(shù)或腹部創(chuàng )傷和感染后形成非正常的、病理性的孔隙，在某種情況下，腸管突入其中而引致的內疝。包括：胃大部切除術(shù)后內疝、膽總管空腸Roux-en-y吻合術(shù)后內疝、直腸癌根治術(shù)后內疝以及腹腔內粘連型內疝等等。
(二)發(fā)病機制
在胚胎發(fā)育過(guò)程中，中腸逆時(shí)鐘旋轉270°后，盲腸固定于右髂窩部，中腸系膜根部與后腹膜融合并在十二指腸旁、盲腸旁和乙狀結腸系膜根部等處形成腹膜皺褶或稱(chēng)隱窩。如隱窩大而深，或網(wǎng)膜囊(小腹膜腔)形成過(guò)程中留下的孔道(Winslow孔)較寬，腸管可由此疝入。10周后的胚胎，中腸返回腹腔時(shí)，小腸亦可疝入中腸襻系膜，形成內疝。
此外，醫源性創(chuàng )傷、外傷或感染等造成臟器和組織的部分缺損、移位、粘連等改變了機體的正常解剖關(guān)系，產(chǎn)生新的空隙，增加了腹腔臟器和組織的活動(dòng)空間。當腹腔內壓力增大時(shí)(如妊娠、腹水、擠壓、劇烈活動(dòng)等)，小腸、大網(wǎng)膜、橫結腸和乙狀結腸等一些活動(dòng)范圍較大的器官或組織即可被擠入孔隙之中，引致繼發(fā)性腹內疝。
若大量腸系膜、腸管疝入狹小的孔隙，即難以自行復位，從而發(fā)生疝內容物嵌頓。隨著(zhù)嵌頓腸壁靜脈回流受阻，腸壁水腫、腸腔擴張，逐漸發(fā)生腸壁絞窄壞死、穿孔和腹腔感染，嚴重者出現全身中毒癥狀。