偏頭痛

(一)發(fā)病原因
偏頭痛的確切病因及發(fā)病機制仍處于討論之中。很多因素可誘發(fā)、加重或緩解偏頭痛的發(fā)作。通過(guò)物理或化學(xué)的方法，學(xué)者們也提出了一些學(xué)說(shuō)。
對于某些個(gè)體而言，很多外部或內部環(huán)境的變化可激發(fā)或加重偏頭痛發(fā)作。
1.激素變化 口服避孕藥可增加偏頭痛發(fā)作的頻度;月經(jīng)是偏頭痛常見(jiàn)的觸發(fā)或加重因素(“周期性頭痛”);妊娠、性交可觸發(fā)偏頭痛發(fā)作(“性交性頭痛”)。
2.某些藥物 某些易感個(gè)體服用硝苯地平(心痛定)、異山梨酯(消心痛)或硝酸甘油后可出現典型的偏頭痛發(fā)作。
3.天氣變化 特別是天氣轉熱、多云或天氣潮濕。
4.某些食物添加劑和飲料 最常見(jiàn)者是酒精性飲料，如某些紅葡萄酒;奶制品，奶酪，特別是硬奶酪;咖啡;含亞硝酸鹽的食物，如湯、熱狗;某些水果，如柑橘類(lèi)水果;巧克力(“巧克力性頭痛”);某些蔬菜;酵母;人工甜食;發(fā)酵的腌制品如泡菜;味精。
5.運動(dòng) 頭部的微小運動(dòng)可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作或使之加重，有些患者因懼怕乘車(chē)引起偏頭痛發(fā)作而不敢乘車(chē);踢足球的人以頭頂球可誘發(fā)頭痛(“足球運動(dòng)員偏頭痛”);爬樓梯上樓可出現偏頭痛。
6.睡眠過(guò)多或過(guò)少。
7.一頓飯漏吃或后延。
8.抽煙或置身于煙中。
9.閃光、燈光過(guò)強。
10.緊張、生氣、情緒低落、哭泣(“哭泣性頭痛”)，很多女性逛商場(chǎng)或到人多的場(chǎng)合可致偏頭痛發(fā)作;國外有人騎馬時(shí)盡管擁擠不到1min，也可使偏頭痛加重。
在激發(fā)因素中，數量、聯(lián)合作用及個(gè)體差異尚應考慮。如對于敏感個(gè)體，吃一片橘子可能不致引起頭痛，而吃數枚橘子則可引起頭痛。有些情況下，吃數枚橘子也不引起頭痛發(fā)作，但如同時(shí)有月經(jīng)的影響，這種聯(lián)合作用就可引起偏頭痛發(fā)作。有的個(gè)體在商場(chǎng)中呆一會(huì )兒即出現發(fā)作，而有的個(gè)體僅于商場(chǎng)中久待才出現偏頭痛發(fā)作。
偏頭痛尚有很多改善因素。有人于偏頭痛發(fā)作時(shí)靜躺片刻，即可使頭痛緩解。有人于光線(xiàn)較暗淡的房間閉目而使頭痛緩解。有人于頭痛發(fā)作時(shí)喜以雙手壓迫雙顳側，以期使頭痛緩解，有人通過(guò)冷水洗頭使頭痛得以緩解。婦女絕經(jīng)后及妊娠3個(gè)月后偏頭痛趨于緩解。
(二)發(fā)病機制
有關(guān)發(fā)病機制的幾個(gè)學(xué)說(shuō)：
1.血管活性物質(zhì)5-HT學(xué)說(shuō) 是學(xué)者們提及最多的一個(gè)。人們發(fā)現偏頭痛發(fā)作期血小板中5-HT濃度下降，而尿中5-HT代謝物5-HT羥吲哚乙酸增加。
腦干中5-HT能神經(jīng)元及去甲腎上腺素能神經(jīng)元可調節顱內血管舒縮。很多5-HT受體拮抗藥治療偏頭痛有效。以利血平耗竭5-HT可加速偏頭痛發(fā)生。
2.三叉神經(jīng)血管腦膜反應 曾通過(guò)刺激嚙齒動(dòng)物的三叉神經(jīng)，可使其腦膜產(chǎn)生炎性反應，而治療偏頭痛藥物麥角胺，雙氫麥角胺、 舒馬普坦(sumatriptan)等可阻止這種神經(jīng)源性炎癥。
在偏頭痛患者可檢測到由三叉神經(jīng)所釋放的降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)，而降鈣素基因相關(guān)肽為強烈的血管擴張藥。雙氫麥角胺、Sumatriptan既能緩解頭痛，又能降低降鈣素基因相關(guān)肽含量。因此，偏頭痛的疼痛是由神經(jīng)血管性炎癥產(chǎn)生的無(wú)菌性腦膜炎。Wilkinson認為三叉神經(jīng)分布于涉痛區域，偏頭痛可能就是一種神經(jīng)源性炎癥。Solomon在復習兒童偏頭痛的研究文獻后指出，兒童眼肌麻痹型偏頭痛的復視，源于海綿竇內頸內動(dòng)脈的腫脹伴第Ⅲ對腦神經(jīng)的損害。另一種解釋是小腦上動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈腫脹造成的第Ⅲ對腦神經(jīng)的損害，也可能為神經(jīng)的炎癥。
3.內源性疼痛控制系統障礙 中腦水管周?chē)暗谒哪X室室底灰質(zhì)含有大量與鎮痛有關(guān)的內源性阿片肽類(lèi)物質(zhì)，如腦啡肽、β-內啡呔等。正常情況下，這些物質(zhì)通過(guò)對疼痛傳入的調節而起鎮痛作用。雖然報道的結果不一，但多數報道顯示偏頭痛患者腦脊液或血漿中β-內啡肽或其類(lèi)似物降低，提示偏頭痛患者存在內源性疼痛控制系統障礙。這種障礙導致患者疼痛閾值降低，對疼痛感受性增強，易于發(fā)生疼痛。鮭鈣緊張素治療偏頭痛的同時(shí)可引起患者血漿β-內啡肽水平升高。
4.自主功能障礙 自主功能障礙很早即引起了學(xué)者們的重視。瞬時(shí)心率變異及心血管反射研究顯示，偏頭痛患者存在交感功能低下。24h動(dòng)態(tài)心率變異研究提示，偏頭痛患者存在交感、副交感功能平衡障礙。也有學(xué)者報道偏頭痛患者存在瞳孔直徑不均，提示這部分患者存在自主功能異常。有人認為在偏頭痛患者中的猝死現象可能與自主功能障礙有關(guān)。
5.偏頭痛的家族聚集性及基因研究 偏頭痛患者具有肯定的家族聚集性?xún)A向。遺傳因素最明顯，研究也較多的是家族性偏癱型偏頭痛及基底型偏頭痛。有先兆偏頭痛比無(wú)先兆偏頭痛具有更高的家族聚集性。有先兆偏頭痛和偏癱發(fā)作可在同一個(gè)體交替出現，并可同時(shí)出現于家族中，基于此，學(xué)者們認為家族性偏癱型偏頭痛和非復雜性偏頭痛可能具有相同的病理生理和病因。Baloh等報道了數個(gè)家族，其家族中多個(gè)成員出現偏頭痛性質(zhì)的頭痛，并有眩暈發(fā)作或原發(fā)性眼震，有的晚年繼發(fā)進(jìn)行性周?chē)郧巴スδ軉适В械募易宄蓡T發(fā)病年齡趨于一致，如均于25歲前出現癥狀發(fā)作。
有報道，偏癱型偏頭痛家族基因缺陷與19號染色體標志點(diǎn)有關(guān)，但也有發(fā)現提示有的偏癱型偏頭痛家族與19號染色體無(wú)關(guān)，提示家族性偏癱型偏頭痛存在基因的變異。與19號染色體有關(guān)的家族性偏癱型偏頭痛患者出現發(fā)作性意識障礙的頻度較高，這提示在各種與19號染色體有關(guān)的偏頭痛發(fā)作的外部誘發(fā)閾值較低是由遺傳決定的。Ophoff報道34例與19號染色體有關(guān)的家族性偏癱型偏頭痛家族，在電壓閘門(mén)性鈣通道α1亞單位基因代碼功能區域存在4種不同的錯叉突變。
有一種伴有發(fā)作間期眼震的家族性發(fā)作性共濟失調，其特征是共濟失調。眩暈伴以發(fā)作間期眼震，為顯性遺傳性神經(jīng)功能障礙，這類(lèi)患者約有50%出現無(wú)先兆偏頭痛，臨床癥狀與家族性偏癱型偏頭痛有重疊，二者亦均與基底型偏頭痛的典型狀態(tài)有關(guān)，且均可有原發(fā)性眼震及進(jìn)行性共濟失調。Ophoff報道了2例伴有發(fā)作間期眼震的家族性共濟失調家族，存在19號染色體電壓依賴(lài)性鈣通道基因的突變，這與在家族性偏癱型偏頭痛所探測到的一樣。所不同的是其閱讀框架被打斷，并產(chǎn)生一種截斷的α1亞單位，這導致正常情況下可在小腦內大量表達的鈣通道密度的減少，由此可能解釋其發(fā)作性及進(jìn)行性加重的共濟失調。同樣的錯叉突變如何導致家族性偏癱型偏頭痛中的偏癱發(fā)作尚不明。
Baloh報道了3例伴有雙側前庭病變的家族性偏頭痛家族。家族中多個(gè)成員經(jīng)歷偏頭痛性頭痛、眩暈發(fā)作(數分鐘)，晚年繼發(fā)前庭功能喪失。晚期，當眩暈發(fā)作停止，由于雙側前庭功能喪失導致平衡障礙及走路擺動(dòng)。作者提出可能在前庭毛細胞上鈣通道亞單位突變得到選擇性的表達，由此解釋聽(tīng)力正常時(shí)發(fā)作性眩暈和進(jìn)行性雙側前庭病變。
6.血管痙攣學(xué)說(shuō) 顱外血管擴張可伴有典型的偏頭痛性頭痛發(fā)作。偏頭痛患者是否存在顱內血管的痙攣尚有爭議。以往認為偏頭痛的視覺(jué)先兆是由血管痙攣引起的，現在有確切的證據表明，這種先兆是由于皮質(zhì)神經(jīng)元活動(dòng)由枕葉向額葉的擴布抑制(3mm/min)造成的。血管痙攣更像是視網(wǎng)膜性偏頭痛的始動(dòng)原因，一些患者經(jīng)歷短暫的單眼失明，于發(fā)作期檢查，可發(fā)現視網(wǎng)膜動(dòng)脈的痙攣。另外，這些患者對抗血管痙攣劑有反應。與偏頭痛相關(guān)的聽(tīng)力喪失和(或)眩暈可基于內聽(tīng)動(dòng)脈耳蝸和(或)前庭分支的血管痙攣來(lái)解釋。血管痙攣可導致內淋巴管或囊的缺血性損害，引起淋巴液循環(huán)損害，并最終發(fā)展成為水腫。經(jīng)顱多普勒(TCD)腦血流速度測定發(fā)現，不論是在偏頭痛發(fā)作期還是發(fā)作間期，均存在血流速度的加快，提示這部分患者顱內血管緊張度升高。
7.離子通道障礙 很多偏頭痛綜合征所共有的臨床特征與遺傳性離子通道障礙有關(guān)。偏頭痛患者內耳存在局部細胞外鉀的積聚。當鈣進(jìn)入神經(jīng)元時(shí)鉀退出。因為內耳的離子通道在維持富含鉀的內淋巴和神經(jīng)元興奮功能方面是至關(guān)重要的，腦和內耳離子通道的缺陷可導致可逆性毛細胞除極及聽(tīng)覺(jué)和前庭癥狀。偏頭痛中的頭痛則是繼發(fā)現象，這是細胞外鉀濃度增加的結果。偏頭痛綜合征的很多誘發(fā)因素，包括緊張、月經(jīng)，可能是激素對有缺陷的鈣通道影響的結果。
8.其他學(xué)說(shuō) 有人發(fā)現偏頭痛于發(fā)作期存在血小板自發(fā)聚集和黏度增加。另有人發(fā)現偏頭痛患者存在TXA2、PGLI2平衡障礙、P物質(zhì)及神經(jīng)激肽的改變。