腹痛

(一)發(fā)病原因
1.急性腹痛的病因
(1)腹腔內臟器疾病：
①腹腔臟器急性炎癥：急性胃腸炎、急性腐蝕性胃炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、急性膽管炎等。
②腹部臟器穿孔或破裂：胃及十二指腸潰瘍穿孔、傷寒腸穿孔、肝臟破裂、脾臟破裂、腎破裂、異位妊娠破裂、卵巢破裂等。
③腹腔臟器阻塞或擴張：胃黏膜脫垂癥、急性腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、腸套疊、膽道蛔蟲(chóng)病、膽石癥、腎與輸尿管結石等。
④腹腔臟器扭轉：急性胃扭轉、卵巢囊腫扭轉、大網(wǎng)膜扭轉、腸扭轉等。
⑤腹腔內血管阻塞：腸系膜動(dòng)脈急性阻塞，急性門(mén)靜脈血栓形成，夾層腹主動(dòng)脈瘤等。
(2)腹壁疾病：腹壁挫傷、腹壁膿腫及腹壁帶狀瘡疹等。
(3)胸腔疾病：急性心肌梗死、急性心包炎、心絞痛、肺炎及肺梗死等。
(4)全身性疾病及其他：風(fēng)濕熱、尿毒癥、急性鉛中毒、血卟啉病、腹型過(guò)敏性紫癜、腹型癲癇等。
2.慢性腹痛的病因
(1)腹腔內臟器疾病：
①慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、炎癥性腸病等。
②胃、十二指腸潰瘍及胃泌素瘤等。
③腹腔內臟器的扭轉或梗阻：慢性胃腸扭轉、腸粘連、大網(wǎng)膜粘連綜合征等。
④臟器包膜張力增加：肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌、脾腫大等。
⑤胃腸運動(dòng)功能障礙：胃輕癱、功能性消化不良、肝曲及脾曲綜合征、腸易激綜合征等。
⑥腫瘤壓迫及浸潤：胃癌、胰腺癌、大腸癌等。
(2)中毒及代謝障礙：慢性鉛中毒、尿毒癥等。
(3)胸、腰椎病變：如脊椎結核、膿腫等。
(4)器質(zhì)性神經(jīng)病變：脊髓結核、脊髓腫瘤等。
(二)發(fā)病機制
任何形式的刺激(物理的或化學(xué)的)達到一定的強度，均能引起腹痛。目前認為在炎癥、組織壞死、缺血、缺氧等情況下，組織可釋放一些激素或體液物質(zhì)來(lái)激活痛覺(jué)受體，引起疼痛。這些物質(zhì)包括乙酰膽堿、5-羥色胺、組胺、緩激肽及其同類(lèi)的多肽類(lèi)、前列腺素、鉀離子、氫離子以及組織損傷時(shí)產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物等，其中緩激肽是疼痛的強刺激物。此外，這些化學(xué)物質(zhì)還可能激發(fā)局部平滑肌的收縮而引起疼痛。
1.痛覺(jué)受體是游離的神經(jīng)末梢，分布于身體的各個(gè)組織器官。腹腔內與痛覺(jué)有關(guān)的受體包括：
(1)空腔臟器壁內受體或稱(chēng)張力受體。主要感受張力、牽拉和肌肉強力收縮變化。
(2)漿膜、腹膜壁層和腹內實(shí)質(zhì)器官包膜內受體和系膜受體。感受伸拉、扭曲等機械刺激。
(3)黏膜受體。感受化學(xué)物質(zhì)的刺激，如胃酸、腸液等。痛覺(jué)受體受刺激后，沖動(dòng)信號經(jīng)3個(gè)層次的神經(jīng)元將沖動(dòng)信號傳遞至大腦皮質(zhì)。
Ⅰ級神經(jīng)元(從腹部器官到脊髓)：腹部的傳入神經(jīng)來(lái)自脊髓神經(jīng)和內臟神經(jīng)，前者負責腹壁感覺(jué)的傳導，后者負責內臟感覺(jué)的傳導。腹部組織和器官的痛覺(jué)傳入神經(jīng)纖維經(jīng)局部?jì)扰K神經(jīng)進(jìn)入交感神經(jīng)鏈，上升到一定的脊髓節段，會(huì )同來(lái)自腹壁的感覺(jué)神經(jīng)纖維將痛覺(jué)的信息傳送到位于脊髓背根神經(jīng)節內的各自神經(jīng)元。
Ⅱ級神經(jīng)元(連接脊髓和腦干)：Ⅰ級神經(jīng)元的突觸在脊髓后角的灰質(zhì)內，經(jīng)過(guò)替換神經(jīng)元(Ⅱ級神經(jīng)元)，將痛覺(jué)信息過(guò)渡到脊髓對側的白質(zhì)內，并沿兩條通路：脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束，分別將信息送到丘腦或腦橋及延髓內網(wǎng)狀結構中。
Ⅲ級神經(jīng)元(連接腦干和皮質(zhì))：丘腦內的一些神經(jīng)元細胞接受從脊髓丘腦束突觸傳來(lái)的信息，并將其傳至大腦皮質(zhì)的軀體感覺(jué)區。網(wǎng)狀結構的神經(jīng)細胞接受由脊髓網(wǎng)狀束突觸傳遞的信息，并將其傳至額葉及邊緣系統。
由于上述神經(jīng)傳導特殊性，腹部及盆腔臟器的疼痛反映到體表，常呈一定的脊髓節段性分布。一般來(lái)說(shuō)，支配腹部皮膚感覺(jué)的脊髓節段為胸5到腰1。如食管遠端、胃及十二指腸近端、肝、膽、胰，其傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的胸5～胸9，這些器官引起的腹痛主要在腹中線(xiàn)劍突與臍之間。
小腸、闌尾、升結腸和橫結腸近段2/3，其傳入脊髓胸8～胸11及腰1，疼痛主要表現在臍周?chē)?br /> 另外，腹部多數器官，如胃、小腸、肝、膽、胰的神經(jīng)分布呈雙側對稱(chēng)性，其疼痛多在腹中線(xiàn);而腎、輸尿管、卵巢的神經(jīng)分布主要在側面，其腹痛也多為一側性。
2.外周的刺激被感受為疼痛，要受到不同層次調節機制的影響。
(1)局部刺激的強度需超過(guò)受體的閾值。
(2)脊髓內刺激和抑制因素的交互作用。在脊髓后角的灰質(zhì)內，有一個(gè)脊髓的調控中心，該處的一種神經(jīng)細胞稱(chēng)“傳送細胞”(transmission cell，T細胞)，T細胞的活動(dòng)成為控制痛覺(jué)傳送的“閥門(mén)”，直接影響到痛覺(jué)信息傳遞至灰質(zhì)內;另有一種細胞稱(chēng)為“中間神經(jīng)元”(intermediary neuron，Ⅰ細胞)，刺激Ⅰ細胞可抑制T細胞的活動(dòng)而關(guān)閉“閥門(mén)”，阻止疼痛的傳送;抑制Ⅰ細胞可打開(kāi)“閥門(mén)”，加速疼痛的傳導。
(3)大腦皮質(zhì)內部因素：中腦和延腦網(wǎng)狀結構內的一些神經(jīng)元的神經(jīng)纖維可下傳到脊髓后角的灰質(zhì)內，釋放一些神經(jīng)介質(zhì)或激素，如釋放內啡肽，激活Ⅰ細胞，抑制疼痛的傳導。這類(lèi)神經(jīng)元及其下行的神經(jīng)纖維稱(chēng)為痛覺(jué)“下行性抑制系統”，這體現了高級神經(jīng)中樞在痛覺(jué)方面對低級神經(jīng)中樞的調控。
3.從疼痛的神經(jīng)機制可將腹痛分為以下3種類(lèi)型
(1)內臟性腹痛：疼痛信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入，脊髓神經(jīng)基本不參與，其疼痛的特點(diǎn)是：
①疼痛部位較模糊，通常比較廣泛穿梭近腹中線(xiàn)。
②疼痛的感覺(jué)多為痙攣、不適、鈍痛或灼痛。
③常伴有惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)系統興奮的癥狀，而不伴有局部肌緊張和皮膚感覺(jué)過(guò)敏等。
(2)體神經(jīng)性腹痛：又稱(chēng)“腹膜皮膚反射痛”，只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無(wú)內臟神經(jīng)參與的疼痛。疼痛特點(diǎn)：
①定位較準確，常出現在受累器官鄰近的腹膜區域，具有明確的脊髓節段性神經(jīng)分布特點(diǎn)。
②程度劇烈而持續。
③疼痛可出現在腹部的一側，可因咳嗽或變動(dòng)體位而加重。
④可伴有局部腹肌的強直、壓痛及反跳痛。
(3)牽涉痛：指腹部器官引起的疼痛出現在離開(kāi)該器官內臟神經(jīng)傳導之外的部位，由內臟神經(jīng)和體神經(jīng)共同參與此類(lèi)疼痛機制。疼痛特點(diǎn)：
①多為銳痛，程度較劇烈。
②位置明確在一側。
③局部可有肌緊張或皮膚感覺(jué)過(guò)敏。