前置胎盤(pán)

(一)發(fā)病原因
病因不完全清楚，但經(jīng)過(guò)國內外學(xué)者大量研究，已初步確定可能與下列因素有關(guān)。
1.子宮內膜病變與損傷
(1)人工流產(chǎn)與前置胎盤(pán)關(guān)系：有報道人工流產(chǎn)術(shù)使前置胎盤(pán)的發(fā)生率提高7～15倍。也有人證實(shí)人工流產(chǎn)后即妊娠者，前置胎盤(pán)發(fā)生率為4.6%。人工流產(chǎn)刮匙清宮或人流吸引均可損傷子宮內膜，引起內膜瘢痕形成，再受孕時(shí)蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或因子宮內膜血供不足，為獲得更多血供及營(yíng)養，胎盤(pán)面積增大，因而導致前置胎盤(pán)。國內很多研究報道都證實(shí)了人工流產(chǎn)和前置胎盤(pán)發(fā)生的相關(guān)性，且流產(chǎn)次數愈多，前置胎盤(pán)發(fā)生率愈高。
(2)既往剖宮產(chǎn)與前置胎盤(pán)發(fā)生的關(guān)系：李志凌等報告有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)發(fā)生率是無(wú)剖宮產(chǎn)的5.95倍。Miller等1996年報道有剖宮產(chǎn)史的前置胎盤(pán)發(fā)生率較無(wú)剖宮產(chǎn)的增加了3倍。并且，經(jīng)歷了2次及3次或以上剖宮產(chǎn)的孕婦，其前置胎盤(pán)發(fā)生率分別增高了1.9%和4.1%，其結論為隨著(zhù)既往剖宮產(chǎn)次數的增加前置胎盤(pán)的發(fā)生率亦增加。相反，也有些學(xué)者對此持不同的觀(guān)點(diǎn)，盡管既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)的危險性增加，但其危險性不隨既往剖宮產(chǎn)次數增加而增加。對于既往剖宮產(chǎn)導致前置胎盤(pán)發(fā)生率增加的機制雖不很清楚，但人們提出了一些假說(shuō)。如有學(xué)者認為前次為古典式或子宮下段直切口剖宮產(chǎn)，宮體或下段縱向有瘢痕形成，再次妊娠對局部蛻膜供血差，易導致前置胎盤(pán)的發(fā)生。也有人提出子宮下段的瘢痕可能以某種方式吸引胎盤(pán)種植或者胎盤(pán)黏附于子宮下段，從而導致前置胎盤(pán)的發(fā)生率增加，胎盤(pán)植入機會(huì )也大。
(3)孕婦年齡與前置胎盤(pán)的關(guān)系：許多學(xué)者研究發(fā)現，隨著(zhù)孕婦年齡的增加，前置胎盤(pán)的發(fā)生率也增加。從生理學(xué)方面來(lái)說(shuō)，隨著(zhù)婦女年齡的增加，膠原蛋白替代子宮肌層動(dòng)脈壁的正常肌肉成分也愈多。并也有學(xué)者發(fā)現，帶有硬化性損害的子宮肌層內動(dòng)脈所占的百分比在各個(gè)年齡時(shí)期是不同的。如在17～19歲時(shí)，僅占11%;在20～29歲時(shí)，占37%;在30～39歲時(shí)，占61%;而在39歲以后，則占83%。這些血管壁損害可以限制動(dòng)脈管腔的擴張，繼而影響胎盤(pán)的血運，在蛻膜上表現為血管發(fā)育缺陷。這些情況被推測在高齡孕婦前置胎盤(pán)的發(fā)生過(guò)程中有可能起重要作用。
(4)產(chǎn)次與前置胎盤(pán)的關(guān)系：前置胎盤(pán)好發(fā)于經(jīng)產(chǎn)婦在過(guò)去為人們廣泛認同，有些學(xué)者認為每次妊娠不論結局如何，都可以造成胎盤(pán)種植部位的子宮內膜損傷，其結果使下次妊娠時(shí)不利胎盤(pán)種植，而使胎盤(pán)種植的部位移向子宮下段，也有人認為是反復的妊娠使這些部位的子宮內膜血供減少，為使再次妊娠時(shí)，絨毛間隙獲得充足的血供，必須增加胎盤(pán)附著(zhù)的面積，從而增加了發(fā)生前置胎盤(pán)的危險性。
總之，上述這些因素引起子宮內膜炎或子宮內膜受損，使子宮蛻膜生長(cháng)不全，當受精卵著(zhù)床后，血液供給不足，為攝取足夠營(yíng)養，胎盤(pán)伸展到子宮下段。
2.胎盤(pán)面積過(guò)大和胎盤(pán)異常 胎盤(pán)大小異常如在雙胎或多胎妊娠時(shí)，胎盤(pán)的面積較單胎的面積增大而達到子宮下段，有報道雙胎的前置胎盤(pán)發(fā)生率較單胎高一倍。胎盤(pán)形態(tài)異常，主要指副胎盤(pán)，膜狀胎盤(pán)等，當副胎盤(pán)時(shí)，主胎盤(pán)雖在宮體部，而副胎盤(pán)則可位于子宮下段近宮頸內口處。膜狀胎盤(pán)大而薄，直徑達30cm，能擴展到子宮下段，其原因可能與胚囊在子宮內膜種植過(guò)深，使包蛻膜絨毛持續存在有關(guān)。
3.吸煙 許多研究已表明，孕婦吸煙將增加發(fā)生前置胎盤(pán)的危險性。Williams等研究發(fā)現，吸煙孕婦發(fā)生前置胎盤(pán)的危險性增加了2倍。亦有研究報道，吸煙的數量與前置胎盤(pán)的發(fā)生具有明顯的相關(guān)性，吸煙量每天<10支時(shí)發(fā)生前置胎盤(pán)的可能性為0.8;吸煙量每天>40支時(shí)，發(fā)生前置胎盤(pán)的可能性為3.1。關(guān)于其發(fā)生的機制，考慮由于孕婦吸煙時(shí)暴露于尼古丁與一氧化碳中，導致低氧血癥，從而引起胎盤(pán)肥大，由此增加了胎盤(pán)種植于子宮下段的危險性，導致前置胎盤(pán)的發(fā)生。
(二)發(fā)病機制
正常情況下，孕卵經(jīng)過(guò)定位(apposition)、黏附(adhesion)和穿透(penetration)3個(gè)階段后著(zhù)床在子宮體部及子宮底部，偶有種植于子宮下段者;子宮內膜此時(shí)迅速發(fā)生蛻膜變化，根據蛻膜與受精卵所在部位的關(guān)系，蛻膜可分為底蛻膜、包蛻膜和真蛻膜。包蛻膜覆蓋于囊胚上，隨囊胚的發(fā)育長(cháng)大而突向官腔;妊娠12周左右，包蛻膜與真蛻膜相貼而逐漸融合，子宮腔消失。而囊胚發(fā)育分化而形成的羊膜、葉狀絨毛膜與底蛻膜形成胎盤(pán)。胎盤(pán)位于子宮底部、前后壁或側壁上，在子宮下段發(fā)育者較少，但如在下段發(fā)育生長(cháng)，也有可能通過(guò)移行(migration)而避免了前置胎盤(pán)的發(fā)生，但如子宮內膜有病變或胎盤(pán)過(guò)大等原因使受精卵種植于下段，而胎盤(pán)在妊娠過(guò)程中的移行又受阻，子宮就地發(fā)育，或其血供不足。另外，包蛻膜在妊娠3個(gè)月時(shí)繼續有血流供應，滑澤絨毛膜不退化，于近宮頸內口部與對側真蛻膜相互融合而胎盤(pán)形成，也發(fā)育成前置胎盤(pán)。
關(guān)于胎盤(pán)移行(placental migration)的現象是在B超用于產(chǎn)科才認識到的。1970年King報告了胎盤(pán)游走的性質(zhì)后人們才認識到其意義。Maclure及Dornal(1990)在妊娠18周時(shí)做超聲檢查的1490例中有25%的胎盤(pán)種植于低下的位置，但是在分娩時(shí)，385例中僅7例仍處于低下位置。Sanderson及Mihon(1991)發(fā)現4300例在18～20周做B超者12%的胎盤(pán)位置低下，但未覆蓋內口，這種前置并不持久也不出血，相反，如在晚期妊娠胎盤(pán)覆蓋于子宮頸內口上則仍有40%會(huì )持續而成為前置胎盤(pán)。這顯示了處于位置低下的胎盤(pán)的一種移行能力，這可能與妊娠晚期子宮下段的發(fā)育而使種植于低位的胎盤(pán)被動(dòng)向上遷移而遠離子宮頸內口所致。
但子宮下段剖宮產(chǎn)的下段切口瘢痕阻止了種植于低位的胎盤(pán)隨妊娠晚期子宮下段形成而上移，而使前置胎盤(pán)的發(fā)生率升高，剖宮產(chǎn)次數越多，瘢痕組織形成越明顯，前置胎盤(pán)的發(fā)生率越高。
自然流產(chǎn)及人工流產(chǎn)、引產(chǎn)，多次分娩均可損傷子宮內膜，若伴有感染，則損傷更明顯，妊娠時(shí)蛻膜層發(fā)育不良，此均有利于前置胎盤(pán)的發(fā)生。若受精卵在不健康的子宮內膜著(zhù)床，為攝取足夠的血供，胎盤(pán)邊緣部位的葉狀絨毛向四周伸展而擴大了胎盤(pán)的面積，以致達到子宮下段甚至覆蓋子宮頸內口而發(fā)生了前置胎盤(pán)，因此在臨床上所見(jiàn)的胎盤(pán)往往較正常大而薄。
關(guān)于吸煙者已有研究證實(shí)其胎盤(pán)大而重，此系尼古丁的縮血管作用并伴有一氧化碳而導致胎盤(pán)慢性缺氧所致，在鏡下亦可見(jiàn)蛻膜部位有壞死，胎盤(pán)中亦有微栓形成;推測吸煙的妊娠婦女的胎盤(pán)為攝取更多的氧以致使胎盤(pán)過(guò)大而覆蓋了子宮頸內口。而可卡因則通過(guò)兒茶酚胺發(fā)生血管收縮和痙攣，但是能協(xié)助去毒的血漿膽堿酯酶在妊娠期活性降低，以致使大如子宮動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性的痙攣和小的胎盤(pán)螺旋動(dòng)脈閉塞和毀損，血流灌注量減少，刺激胎盤(pán)為尋找新的區域攝取有效的氧供應使胎盤(pán)的面積代償性地增大而發(fā)生前置胎盤(pán)。關(guān)于雙胎，2個(gè)胎盤(pán)遠較一個(gè)胎盤(pán)的面積為大，這也是發(fā)生前置胎盤(pán)的原因之一。