病毒性肝炎

【病原學(xué)】
甲型肝炎病毒（HAV）是一種微小核糖核酸（RNA）病毒，其形態(tài)為無(wú)囊膜的20面體呈立體對稱(chēng)的球形顆粒，直徑25～29nm，內含單股正鏈RNA基因組，沉降系數33～35S，分子量2.25×106～2.8×106，病毒基因組已被克隆和核酸序列分析，僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原體系統。HAV在體外抵抗力較強，能耐受50℃60分鐘及pH3的酸性環(huán)境，但在100℃5分鐘、氯1mg/L30分鐘、紫外線(xiàn)照射1小時(shí)，甲醛1∶400037℃72小時(shí)均可滅活。HAV在體外培養已獲得成功，可在原代狨猴肝細胞、猴胚腎細胞、人肝癌細胞、人胚二培體或纖維細胞、羊膜細胞等多種細胞中生長(cháng)繁殖。細胞培養的HAV一般無(wú)細胞致病作用，但在人肝癌細胞中培養所得的HAV，可能有致癌基因作用，不能作為甲肝抗原疫苗的制備。HAV經(jīng)體外傳代培養后，其核苷酸序列可能有少量變異，但各株間衣殼蛋白（VP）氨基酸的一致性仍達98%～100%。
由于HAV只有單一的抗原特異性，病毒交叉中和試驗未發(fā)現HAV株間有差異，故早期與甲肝病人接觸者，使用免疫球蛋白能預防HAV感染有其理論基礎。此外，根據HAV僅有單一的中和位點(diǎn)，則可采用中和位點(diǎn)相應的合成肽或重組DNA媒介體生產(chǎn)病毒抗原，制備甲肝基因工程疫苗，在某些國家已獲得成功。
乙型肝炎病毒（HBV）是一個(gè)42nm有外殼（HBsAg）和核心（HBcAg）組成的DNA病毒，HBV的核心由DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg組成。病毒顆粒的表面成分均以球狀（直徑約為22nm）和管狀（直徑約22nm，長(cháng)約230nm）形態(tài)存在，是主要的外殼蛋白成分，稱(chēng)之為乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），見(jiàn)圖1。乙型肝炎基因組外側為負股，含約3200個(gè)核苷酸，該股上有4個(gè)開(kāi)放編碼區，即外殼蛋白編碼區，核心蛋白編碼區、聚合酶編碼區。X蛋白編碼區外殼蛋白編碼區含Gene S，pre-S1,pre-S2，egne-S編碼主要蛋白，即HBsAg，pre-S1召與pre-S2及Gene-S三者一起編碼大蛋白（含表面抗原及前S1前S2蛋白），pre-S1單獨則可編碼前S1蛋白，pre-S2單獨可編碼前S2蛋白，并可與Gene-S一起編碼中蛋白（含表面抗原及前S2蛋白）。表面抗原、中蛋白及大蛋白共同組成該病毒外殼。血清前S1及前S2蛋白出現較早，是傳染性的標志。核心蛋白編碼區（含Gene C、pre-C），Gene C與pre C共同編碼312個(gè)氨基酸的多肽P25，后者在切去前C蛋白等后，即形成e抗原（P15-18）。若pre-C發(fā)生變異，則不能編碼P25，血中e抗原轉陰，故e抗原陰轉，不一定表示復制中止。Gene C 可編碼一段未經(jīng)處理的核心多肽，然后裝配成HBcAg顆粒。HBV復制時(shí)HBcAg表達于肝細胞內，血清中檢測不到游離的HBcAg。但其特異性抗體即抗HBc-IgM可陽(yáng)性，間接表示HBV復制。
HBV復制時(shí)，肝細胞和血清中可出現HBV-DNA（脫氧核糖核酸酶）。血清中測出游離型HBV-DNA表明傳染性強的標志，慢性乙型肝炎患者在肝細胞內若在HBV-DNA整合，是誘導肝細胞癌變的原因之一。
HBV基因的P區，即DNA多聚酶編碼區，該區全長(cháng)2496bp，編碼含832個(gè)氨基酸的多肽，此酶為HBV-DNA生物合成所必需，HBV復制時(shí)，DNA多聚酶在血清中活力升高，表示有傳染性，但該酶特異性不強，在其它DNA核酸類(lèi)型的病毒復制時(shí)，DNA多聚酶活力亦可升高。
HBV的X基因，全長(cháng)462bp，編碼含154個(gè)氨基酸多肽，稱(chēng)為乙型肝炎X抗原，血清HBxAg陽(yáng)性亦提示HBV復制和有傳染性的標志，它可激活肝細胞基因組內的原癌基因（oncogene），與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。
HBV的復制與共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（CCC DNA）分子的形成、HBV-DNA負股形成和正股合成均有密切關(guān)系。在動(dòng)物實(shí)驗中，證實(shí)克隆時(shí)CCC DNA在不含有其它病毒的情況下，可合成前基因組RNA的復制周期。如在鴨HBV感染時(shí)，CCC DNA為先于病毒正鏈、負鏈而首先出現的病毒DNA，這些結果證實(shí)CCC DNA可作為模板合成前基因組的RNA和mRNA。
受染肝細胞質(zhì)內HBV復制成熟過(guò)程主要依靠成熟病毒顆的分泌和CCC DNA在受染肝細胞中的自我放大，這樣才能使受染肝細胞中HBV長(cháng)期穩定的存在。
丙型肝炎病毒（HCV）可通過(guò)血行傳播，1989年美國Choo等從感染的黑猩猩血液標本中，在100萬(wàn)個(gè)克隆中，僅找到了一個(gè)陽(yáng)性克隆，當時(shí)命名為丙型肝炎病毒。HCV是一個(gè)有外殼，大小為30～80nm的單股正鏈RNA病毒，在肝細胞內能復制，經(jīng)1∶1000福爾馬林37℃小時(shí)處理，加熱100℃分鐘或60℃小時(shí)，其傳染性消失。至今HCV基因結構已明確，根據分離的大量HCV基因株確定其全部分子為9416堿基對，核衣殼和包膜蛋白由基因組的5＇末端編碼組成，HCV的核心區較保守，外殼編碼區較易發(fā)生變異。國外學(xué)者根據HCV基因株作了核苷酸的序列分析，Weiner等從丙型肝炎病人中分出6株HCV的基因組，其中至少有4個(gè)是世界上公認的主要的基因型。Ⅰ型為美國、歐洲的主要類(lèi)型，即HCJⅠ型，Ⅱ型為HCJ、BK、HcJ4，是日本的主要類(lèi)型，Ⅲ型為HCJ6，Ⅳ型為HCJ7。我國大多丙型肝炎病人血清的HCV基因屬Ⅱ型。例如上海地區對33例慢性丙型肝炎血清HCV RNA基因分型，其中Ⅱ型占22例（66.6%）。對HCV基因序列分析為制備早期診斷HCV的試劑提供了理論根據。在E1和E2/NS1區內有突變區，這些區在病毒外膜蛋白上是重要的抗原位點(diǎn)。該區域的變異性在診斷篩選、免疫預防、HCV的持續感染等方面有參考意義。
HCV在體外培養已獲得成功，經(jīng)正常黑猩猩接種HCV后15天，在其血清中即能檢出HCV-RNA，持續陽(yáng)性時(shí)間達3周左右。在HCV接種后2天，肝內亦可檢測到HCV RNA，抗HCV在接種后3～8個(gè)月呈陽(yáng)性。
丁型肝炎病毒（HDV）為一種缺陷性RNA病毒，直徑為35～37nm，具有HBsAg的外殼，分子量為68000。HDV能導致病情加重和感染的慢性化，并可能與原發(fā)性肝癌（HCC）的發(fā)生有關(guān)。近期利用血清斑點(diǎn)雜交和原位雜交等技術(shù)，除觀(guān)察到HDV-RNA的消長(cháng)和HDAg、抗HD-IgM的消長(cháng)規律一致并與肝細胞損害平行外，還有一些新的發(fā)現。如過(guò)去認為抗-HD產(chǎn)生后不再能檢出HDAg，表示病毒復制靜止；合并HDV感染后將抑制嗜肝DNA病毒的復制與表達，但可使乙型肝炎病情加重，或導致暴發(fā)性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化等。通過(guò)分子雜交觀(guān)察表明，在抗-HD-IgG產(chǎn)生后，約有60%的患者血中仍有低水平的HDV RNA，提示病毒仍在復制；但亦發(fā)現HDV感染的無(wú)癥狀攜帶者，無(wú)明顯肝組織的損害。1989年羅世垣等報道，在70例HBV復制標志陽(yáng)性組中，肝內HDAg均陰性，而HBV復制標志陰性的37例肝內HDAg陽(yáng)性者計2例（5.4%），與文獻報道HDV感染對HBV復制與表達有抑制作用似相符。
HDV的復制尚不明了，有人推測HDV的復制可能與植物病理相似，可以通過(guò)雙旋轉周期模式（rolling circle）復制其RNA。
在HBV感染的黑猩猩動(dòng)物實(shí)驗中，接種HDV后3周，其肝內發(fā)現HDAg，第4周后血清中出現HDAg，第9周血清中抗HD呈陽(yáng)性。多次接種HDA可見(jiàn)發(fā)病潛伏期進(jìn)行性縮短，病情嚴重，易形成慢性肝炎，肝臟病變亦進(jìn)行性發(fā)展，感染HDV的黑猩猩可在數月至數年內死亡。此外，文獻報道用免疫組化法在土撥鼠實(shí)驗性感染HDV后，肝細胞核及細胞質(zhì)內可找到HDAg，肝細胞亦出現典型的肝炎病變。血清中HDAg在HDV接種后1～5周出現。以上結果證明，HDV的感染易發(fā)展為慢性肝炎，與人體HBV慢性感染者合并HDV感染易變成慢性化的臨床和肝臟病理經(jīng)過(guò)是相符合。
HDV感染在HBV攜帶人群中的傳播可造成病情的進(jìn)展，加重及惡化等嚴重后果。因此，防治HDV的感染在肝炎防治中有其重要意義。
戊型肝炎病毒（HEV）是腸道傳播肝炎的新病原，過(guò)去稱(chēng)為腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV）。在病人糞便中可發(fā)現病毒顆粒，其直徑29～38nm，為圓形顆粒，表面有圓形突起和缺口，無(wú)外殼，屬單股、正鏈的RNA病毒，沉降系數為183S，浮密度為1.29g/cm2。其核酸靶序列對R Nase敏感而對D Nase穩定，病毒抗體復合物在4℃很易變性，對pH改變不敏感。
HEV基因組的核苷酸鏈長(cháng)度約為7500個(gè)堿基，3＇末端具有Poly A結構，含有150～200個(gè)腺苷；5＇末端含有27個(gè)堿基的非編碼區，其中含有開(kāi)讀框架（ORF）三個(gè)（即ORF1、ORF2、ORF3），開(kāi)讀框架的功能主要編碼非結構蛋白、中和RNA的負電荷及識別HEV感染人及動(dòng)物時(shí)的多肽免疫反應。但目前對HEV的免疫學(xué)反應知之甚少，有待進(jìn)一步深入研究。
以上闡述五種（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒）病毒性肝炎的病原學(xué)特性，但引起本病的其它型別的病原，如近期美國報道的GB型病毒性肝炎，日本的X型病毒性肝炎均屬第7種新發(fā)現或尚待公認的新型毒株。我國北京最近發(fā)現第7種病毒性肝炎即庚型病毒性肝炎，其病原學(xué)特性與臨床特征等，均有待廣大醫學(xué)科研工作者進(jìn)一步深入研究。
【發(fā)病機理】
病毒性肝炎的發(fā)病機理頗為復雜。過(guò)去認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用，很少通過(guò)免疫機理引起肝細胞病變；但近期文獻報道HAV侵入人體后，感染初期為原發(fā)的非細胞病變階段，此時(shí)HAV在肝細胞內大量復制和釋放；至疾病恢復期，病毒產(chǎn)生減少，肝細胞內可見(jiàn)匯管區有大量單核細胞浸潤，并伴肝細胞輕度壞死和小葉中淤膽，在肝外組織如腹腔內淋巴結、脾臟和腎臟中可檢出HAV，在腎小球血管基底膜上有免疫復合物沉積，以上現象提示甲型肝炎的發(fā)病可能有免疫病理參與。HBV感染人體后，其所引起的肝臟和其他臟器病變，以及疾病的發(fā)生、發(fā)展，并非病毒本身所致，而是與人體的免疫狀態(tài)有一定的關(guān)系。HBV進(jìn)入人體后，侵襲肝細胞，在其中復制繁殖，然后從肝細胞中逸出，并不引起肝細胞的損害，但在肝細胞膜表面上形成特異性的病毒抗原。從肝細胞逸出的病毒進(jìn)入血循環(huán)后，可刺激免疫系統（T淋巴細胞和B淋巴細胞），產(chǎn)生致敏淋巴細胞（細胞免疫）和特異性抗體（體液免疫）。進(jìn)入血液循環(huán)的病毒被具有免疫活性的T淋巴細胞識別，后者致敏增生。此種致敏淋巴細胞與肝細胞膜表面上的病毒抗原相結合，使致敏淋巴細胞釋放出各種體液因子，如淋巴毒素、細胞毒因子、趨化因子、移動(dòng)抑制因子、轉移因子等，結果將病毒殺滅，肝細胞亦遭受損害，引起壞死和炎癥反應。免疫反應強烈的患者可能發(fā)生急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎），細胞免疫功能低下者，感染HBV后易演變?yōu)槁愿窝谆驍y帶者；免疫功能正常且侵及肝細胞的病毒量較多時(shí)，臨床表現多為一般的急性黃疸型肝炎。導致慢性持續HBV感染的機制，可能包括病毒和宿主兩方面的因素。近期資料表明，慢性HBV感染者的肝細胞基因組有HBV-DNA整合，病程越長(cháng)，整合的機會(huì )越多，肝細胞內HBV-DNA的整合與原發(fā)性肝細胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。HBV致病過(guò)程必須有宿主免疫細胞或抗體參與。特異性細胞免疫反應是引起乙型肝炎慢性化的重要原因之一，其中細胞毒性T細胞（Tc）在清除肝細胞內HBV中起著(zhù)主要作用，Tc能識別表面附有病毒抗原的肝細胞，在巨噬細胞協(xié)同下，攻擊肝細胞使其破壞，同時(shí)殺滅肝細胞破壞時(shí)釋放的HBV。宿主細胞免疫功能低下或缺陷時(shí)，Tc功能亦低下，致使不能消滅和清除肝細胞內的HBV。Tc清除細胞內HBV的效率不僅取決于肝細胞表面病毒抗原的表達，同時(shí)也有賴(lài)于HLA（組織相容抗原）的密度。肝細胞表面HLA表達的減少可能是Tc不能有效地清除細胞內肝炎病毒抗原機制之一。自然殺傷細胞（NK）和干擾素在抗病毒機制中具有相當重要作用，慢性乙型肝炎患者的NK活力每低于正常，其干擾素產(chǎn)量亦低下。干擾素活力低下可能與HBV感染慢性化有關(guān)。
抗病毒抗體對終止HBV感染具有十分重要的作用。在慢性HBV感染時(shí)，體內抗-HBs產(chǎn)生減少，因此不能中和循環(huán)內的HBV，亦不能阻止HBV感染健康肝細胞。抗-Dane顆粒（完整HBV）的抗體對于清除HBV似更為重要。在慢性HBV感染時(shí)，血清中抗-Dane顆粒抗體亦減少。
慢性乙型肝炎的肝細胞損害和炎癥反應是由于免疫細胞作用于肝細胞的結果，以Tc破壞受染肝細胞的作用最為重要。肝組織內的淋巴細胞直接攻擊肝細胞等亦引起炎性病變。Don等的體外實(shí)驗發(fā)現；淋巴細胞特別是T淋巴細胞和K細胞（殺傷細胞）侵入肝細胞，前者可釋放淋巴毒，后者起殺傷作用，使肝細胞發(fā)生碎屑狀壞死等。本院曾對52例慢性活動(dòng)性肝炎患者作肝穿刺病理檢查，結果有2例在電鏡下見(jiàn)到淋巴細胞侵入肝細胞內的現象，該2例的肝細胞病理檢查可見(jiàn)較明顯的碎屑狀壞死，臨床病情活動(dòng)，ALT持續和反復升高達數月，經(jīng)3年隨訪(fǎng)該2例均發(fā)展為肝炎后肝硬化。
慢性活動(dòng)性肝炎（慢活肝）的發(fā)病亦與細胞膜成分的自身免疫反應有關(guān)，主要表現為抗肝細胞膜成分抗體的出現，這些抗體可能對肝細胞有直接損傷作用，亦可介導抗體依賴(lài)性淋巴細胞毒（ADCC）導致肝細胞損傷。慢活肝患者的肝細胞膜表面存在兩種特異性抗原，即LSP（肝細胞膜特異性脂蛋白）和LMA（肝細胞膜抗原），在患者血清中存在相應的抗-LSP和抗-LMA。由于抗-LSP經(jīng)循環(huán)進(jìn)入肝小葉時(shí)，首先集中在小葉周?chē)鷧^，通過(guò)ADCC的作用造成肝小葉周?chē)鷧^碎屑狀壞死。
慢活肝患者血清免疫球蛋白可明顯增高，Prys等通過(guò)對比觀(guān)察，發(fā)現本病患者血清IgG升高者常提示肝內病變活動(dòng)，并有較顯著(zhù)的肝細胞壞死。IgA升高者肝內纖維化程度顯著(zhù)；而IgG、IgA和IgM同時(shí)升高，常提示肝小葉結構破壞及纖維化程度嚴重。我院對慢性肝炎患者作血清IgE測定，發(fā)現慢活肝患者血清IgE可明顯增高，血清IgE活力高低與ALT活力變化大多呈平行關(guān)系；與肝臟病變輕重亦有一定關(guān)系，71例血清IgE活力升高者，68例同時(shí)伴ALT活力上升，占95.3%。而血清IgE活力正常的24例中，ALT活力正常者計21例，占87.5%。血清IgE活力升高者，其肝細胞點(diǎn)狀壞死和碎屑狀壞死的病變較多且較嚴重。一般認為免疫球蛋白升高是由于枯否細胞吞噬抗原的功能降低，使抗原溢出到抗體生成部位（如脾臟等），以致形成大量的自身抗體。Thorn等報道特異性抗原與固定于組織的IgE相互作用，通過(guò)一系列化學(xué)介質(zhì)（如組胺、前列腺素等）的作用，可使細胞內CAMP水平下降，造成細胞病變，此時(shí)肥大細胞被激活，可使組織內IgE釋放，從而使血清中IgE活力升高。認為在慢活肝患者中由于Ts細胞功能低下，因而IgE合成亢進(jìn)，后者導致肝內肥大細胞釋放組胺等生物活性物質(zhì)，可能參與慢活肝病變的形成。
近期應用T細胞亞群?jiǎn)慰寺】贵w　（CD系列McAb技術(shù)）對慢性肝炎肝組織炎癥反應中T細胞亞群組分的研究表明，CD4的輔助性T細胞百分率低下，CD8的抑制性/細胞毒性T細胞（Ts/Tc）百分率增高，因而CD4/CD8比率顯著(zhù)下降。還證實(shí)患者抑制性T細胞在功能和表型上不一致，即抑制性T細胞功能低下而CD8的抑制性T細胞百分率增高。其免疫調節功能紊亂，至少包括兩類(lèi)抑制細胞功能低下，并和病情有關(guān)。本校病理教研室以McAb、ABC法對79例各類(lèi)肝病組織內浸潤的單核細胞作原位分型，發(fā)現慢性活動(dòng)性肝炎單核細胞多，其中大多為T(mén)細胞，而CD8與肝細胞壞死關(guān)系密切，提示慢性肝炎實(shí)質(zhì)損害與CD8細胞直接有關(guān)。
乙型肝炎的肝外表現與其相應循環(huán)免疫復合物（CIC）的關(guān)系已得到公認，但免疫復合物在肝損害中的作用至今尚有爭論。文獻報道各種肝炎和肝硬化尸檢病例108例，發(fā)現58.1%病例在肝和肝外組織內有HBV抗原（HBVAg）和/或HBsAg免疫復合物存在。病理檢查結果提示肝臟損害程度與肝內HBsAg免疫復合物的含量成正比。Ray等證實(shí)病毒性肝炎患者的肝細胞內除HBsAg及其抗體的免疫復合物外，還存在HBcAg及其抗體的免疫復合物，但認為后者不一定引起肝損傷。
最近文獻報道，在肝炎病人血清和肝組織內檢出多種具有調節免疫作用的物質(zhì)，包括花環(huán)形成抑制因子（RIF）、極低密度脂蛋白（VLDL）、肝性免疫調節蛋白（LIP）、血清抑制因子（SIF）及白細胞介素-Ⅱ(IL-Ⅱ）等。上述免疫調節物質(zhì)的功能失調可導致肝細胞破壞，反之，則能減輕肝細胞的損害。總之，乙型肝炎的發(fā)病機理和免疫反應相互交織，錯綜復雜，目前絕大多數學(xué)者認為HBV本身不能單獨引起病理變化，其致病過(guò)程必須有宿主免疫反應參與。