圍絕經(jīng)期前后的外陰白色病變

(一)發(fā)病原因
老年皮膚病的發(fā)生有的屬于衰老生理變化，有的則屬于病理變化，有的是老年期特有的或易發(fā)的病變，一般都為多種因素相互作用而發(fā)生，除與一般皮膚病相同點(diǎn)外，還有幾個(gè)特殊的方面：
1.皮膚老化征 主要為生理性，由于皮膚及其附屬器官老化、萎縮、造成的皮膚干燥，皺紋增多、毛發(fā)稀少、脫落、變白、指甲變脆、皮膚瘙癢以及黑斑、白斑、老年疣、血管瘤、毛細血管擴張等，這些病變隨年齡的增加而加重。
2.物理化學(xué)因素的作用 各種刺激可引起皮膚損傷，若真皮膠原纖維，彈力纖維變性和破壞，造成皮膚萎縮，角化、甚至發(fā)生癌變。
3.系統疾病的影響 某些老年人的高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等都可引起皮膚病，例如糖尿病人的皮膚瘙癢是一個(gè)很好的例子，糖尿病人還可引起皮膚大皰化膿性細菌和真菌感染，動(dòng)脈硬化引起的皮膚營(yíng)養不良，下肢潰瘍，壞死等。
外陰白色病變的確切病因不明，曾有人將外陰病變皮膚與患者大腿上正常皮膚交換移植，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，發(fā)現被移植的病變轉為正常，而被移植到外陰的正常皮膚卻變?yōu)椴∑ぃ蚨普摚赡苁峭怅幧畈拷Y締組織中神經(jīng)血管營(yíng)養失調，導致覆蓋在其上的皮膚發(fā)生病變，近年來(lái)有人發(fā)現在真皮中存在著(zhù)一種刺激物，使局部結締組織增生和促進(jìn)該處表皮代謝，而在表皮中則有一種抑素(chalon)能抑制表皮細胞分裂與生長(cháng)，這種激素是一種作用于表皮局部的組織特異性的蛋白質(zhì)激素，在正常情況下，兩者處于平衡狀態(tài)，一旦平衡遭到破壞，即產(chǎn)生病變，當真皮中刺激物活躍，而表皮中抑素減少時(shí)、細胞大量分裂與生長(cháng)，以致表皮增厚，當表皮中抑素產(chǎn)生過(guò)多，表皮生長(cháng)受抑制，以致表皮變薄。
萎縮型者常發(fā)生于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后婦女，有時(shí)亦發(fā)生于放射線(xiàn)治療后或雙側卵巢切除術(shù)后人工絕經(jīng)的中年婦女，故卵巢功能下降或消失，雌激素缺乏可能是發(fā)生原因，但也有部分病例的發(fā)生與雌激素缺乏似無(wú)關(guān)系，因而有人設想，本病可能是由于某種未知的因素使外陰組織失去對雌激素的反應所致，似乎與婚姻狀況及分娩次數無(wú)關(guān)，與全身或局部疾病亦無(wú)明顯聯(lián)系。
近年來(lái)大量的研究證實(shí)硬化苔蘚(硬苔)的患者合并有免疫性疾病，其血清中的CD3、CD4、CD5及HLA-DR均有不同程度的變化。有10%的硬苔患者有自身免疫疾病，如甲亢，甲低，糖尿病等。有研究發(fā)現營(yíng)養不良如女雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、雄激素受體(AR)均有不同程度降低，其中硬苔最低。外陰營(yíng)養不良患者血清中二氫睪酮的水平明顯低于正常人，提示睪酮不足可能為發(fā)病原因之一。有研究表明，外陰營(yíng)養不良皮膚組織中人表皮生長(cháng)因子(EGF)含量明顯高于周?chē)Ｆつw，而后者又明顯高于正常人外陰皮膚，提示外陰營(yíng)養不良發(fā)病與EGF含量升高及功能失調有一定關(guān)系。近年來(lái)有作者認為外陰營(yíng)養不良的發(fā)生，發(fā)展及其變化，均與自由基作用密切相關(guān)。當局部皮膚組織中的超氧化物歧化酶(SOD)和全血谷胱甘肽(GSH)含量明顯下降時(shí)，自由基便不斷產(chǎn)生和積累，自由基的產(chǎn)生增加對皮膚組織中的膠原纖維，網(wǎng)狀纖維，彈力纖維的組織細胞以及血管、神經(jīng)的生物大分子，如蛋白質(zhì)，核酸，脂肪等進(jìn)行強氧化性損傷，使皮膚組織的生理結構遭到破壞，新陳代謝發(fā)生障礙，營(yíng)養代謝受阻，從而導致外陰營(yíng)養不良。有報道表明硬化苔蘚患者HLA～B40陽(yáng)性率較高。臨床也常見(jiàn)家族史的病例。近年有人發(fā)現硬苔患者的HLA～DQT呈陽(yáng)性。
增生型者，病因仍不明，但據一些學(xué)者的分析研究發(fā)現某種營(yíng)養缺乏(鹽酸、鐵質(zhì)、維生素B2、葉酸、維生素A、D、B12等)局部血管改變，雌激素缺乏、慢性刺激、搔傷、神經(jīng)精神因素及某些外在刺激因素等均可能成為本病的發(fā)病因素。
薛翔等利用細胞凋亡抑制基因BCL-2單克隆抗體及免疫組化LSAB法，發(fā)現BCL-2蛋白在正常外陰，皮膚基底層有弱陽(yáng)性表達，在增生型營(yíng)養不良，不典型增生及外陰癌組織中表達率有不同程度增高，與硬苔和混合型有顯著(zhù)差異，而增生型與不典型增生BCL-2基因蛋白表達無(wú)明顯差異(P>0.05)，外陰癌的表達率最高。因而推測增生外陰病變的發(fā)病率與BCL-2有一定的關(guān)系。
應用抗表皮生長(cháng)因子受體(EGFR)，單克隆抗體及免疫組化ABC法對外陰鱗癌，外陰白色病變和不典型增生組織中EGFR的表達進(jìn)行檢測，結果：外陰鱗癌和不典型增生的陽(yáng)性率明顯高于其他類(lèi)型的外陰白色病變(P<0.05)。這種不同的表達說(shuō)明EGFR與鱗狀上皮細胞的增生轉化與鱗癌的發(fā)生有一定關(guān)系。
白癜風(fēng)，其病因尚不明確，可能與遺傳，自體免疫以及神經(jīng)系統因素等有關(guān)，患者常有家族史，一般認為是常染色體顯性遺傳，白癜風(fēng)常與多種免疫病并發(fā)，患者胃壁抗體和甲狀球蛋白抗體均增高，血清中可證實(shí)有抗黑色素抗體，許多臨床觀(guān)察表明，本病發(fā)生與神經(jīng)系統有密切關(guān)系，損害常沿神經(jīng)或經(jīng)絡(luò )分布，手術(shù)后及精神創(chuàng )傷可誘發(fā)白癜風(fēng)，最近有人提出所謂黑色素自毀學(xué)說(shuō)，認為黑色素細胞被其所形成的前體的毒性作用所破壞，另外某些化學(xué)物質(zhì)和光感性藥物亦可誘發(fā)本病，白癜風(fēng)的發(fā)病機制是損害局部真皮交界處黑色細胞內酪氨酸酶系統，功能喪失，不能將酪氨酸氧化為二羥基苯丙氨酸(Dopa)因而使黑色素形成發(fā)生障礙。
(二)發(fā)病機制
1.光鏡下，增生型是鱗狀上皮細胞增生，主要病變?yōu)楸砥咏腔^(guò)度和角化不全，棘細胞層不規則增厚，上皮腳向下延伸，真皮淺層有淋巴細胞和少量漿細胞浸潤。硬苔型主要病變?yōu)榻腔^(guò)度，可見(jiàn)角栓形成，馬爾匹基層萎縮，基底細胞液化變性，真皮上部膠原纖維顯著(zhù)水腫(均質(zhì)化，透明變性)，真皮中部炎癥浸潤，往往呈帶狀分布。
2.電鏡下，上皮細胞萎縮，細胞間隙增大，細胞表面微絨毛與細胞間隙橋粒均減少，細胞內黑色素顆粒減少或消失，胞核周?chē)锌张菪纬桑€(xiàn)粒體腫脹或發(fā)生空泡變性，真皮淺層中膠原纖維有不同程度的溶解或斷裂，纖維母細胞減少或消失。