圍絕經(jīng)期功能失調性子宮出血

(一)發(fā)病原因
圍絕經(jīng)功能失調性子宮出血多為無(wú)排卵型功血，這是由于婦女此時(shí)的卵巢功能已開(kāi)始趨于衰退，卵巢中的卵子數明顯減少甚至耗竭，失去了性激素對下丘腦及垂體的正反饋作用，垂體分泌卵泡刺激素(FSH)及黃體生成素(LH)增高(FSH多高于LH)，缺乏LH中期波峰，不能排卵引起。另一方面，生長(cháng)中的卵泡因老化對促性腺激素的刺激變得不敏感，也是卵泡發(fā)育達不到成熟排卵的重要原因。在無(wú)排卵周期中，卵巢不能正常地產(chǎn)生孕激素，雌激素水平隨卵泡的發(fā)育情況而上下波動(dòng)，子宮內膜受到無(wú)孕激素對抗的單一的雌激素的長(cháng)期刺激后，變得肥厚，腺體增多，腺腔擴大，腺上皮異常增生，當體內雌激素水平下降，內膜失去支持，即壞死脫落而出血。但由于雌激素引起內膜組織的酸性黏多糖(AMPS)的聚合和凝膠作用，使間質(zhì)內血管通透性降低，影響物質(zhì)交換，造成局部?jì)饶そM織缺血、壞死脫落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同時(shí)也妨礙了內膜脫卸，使內膜呈非同步性剝脫，造成內膜長(cháng)期不規則的出血，出血多少往往與子宮內膜增生程度及壞死脫落多少有關(guān)。
盡管?chē)^經(jīng)期功血多由卵巢衰竭、無(wú)排卵、性激素分泌失調造成，但并非每個(gè)絕經(jīng)前婦女都出現功血，因此對于無(wú)排卵周期造成子宮出血的確切機制仍有待進(jìn)一步深入研究。最近的研究認為，圍絕經(jīng)期功血也與種種子宮內膜的局部因素有關(guān)。其中幾種主要的因素包括：
1.血管形態(tài)異常 通過(guò)對功血患者螺旋小動(dòng)脈的結構和形態(tài)觀(guān)察表明，子宮內膜增生過(guò)長(cháng)組中，有螺旋小動(dòng)脈異常者占80%。異常血管形態(tài)按照發(fā)生頻率有血管周?chē)w維化，血管內膜下玻璃樣變，血管平滑肌增生或肥大，血管彈力組織變性等。螺旋小動(dòng)脈異常，干擾子宮內膜微循環(huán)功能，影響內膜功能層脫落和剝離面血管和上皮修復，影響血管舒縮功能和局部凝血纖溶功能導致異常子宮出血。
2.纖溶活性增強 功血時(shí)子宮內膜纖溶酶活化物質(zhì)增多，活性增強，激活纖溶酶原形成纖溶酶。纖溶酶裂解纖維蛋白使纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增加，血漿纖維蛋白減少，形成子宮內去纖維蛋白原狀態(tài)，從而影響正常內膜螺旋小動(dòng)脈頂端和血管湖的凝血、止血過(guò)程，釀成長(cháng)期大量出血。
3.局部前列腺素的生成異常 最近的實(shí)驗結果顯示，無(wú)孕激素對抗的大量雌激素可導致培養的子宮內膜毛細血管內皮分泌前列環(huán)素(PGI2)的量增加。其結果造成PGI2與血栓素A2 (TXA2)這一對主要調節子宮局部血量、螺旋小動(dòng)脈、肌肉收縮活性和凝血因素之間的平衡失調。在大量PGI2的作用下，子宮螺旋小動(dòng)脈、微血管擴張，血栓形成受阻，子宮出血時(shí)間延長(cháng)。
4.溶酶體的數量、功能異常 子宮內膜細胞溶酶體功能受性激素調節，并直接影響前列腺素合成，從而與內膜脫落和出血相關(guān)。子宮內膜超微結構觀(guān)察證實(shí)：從卵泡期至黃體期，溶酶體數目和酶活性進(jìn)行性增加。孕酮起到穩定溶酶體膜的作用，而雌激素則破壞溶酶體膜的穩定性。因此，當月經(jīng)前孕酮降低或功血時(shí)雌、孕激素比例失調，均將破壞溶酶體膜的穩定性，導致磷脂酶A2從溶酶體中析出釋放，而進(jìn)入胞質(zhì)體細胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。另一方面，溶酶體膜破裂使破壞性水解酶析出和釋放，這將造成內膜細胞破裂、內膜層崩塌、壞死和出血。
(二)發(fā)病機制
1.圍絕經(jīng)期婦女卵巢的病理生理變化 性成熟期婦女的卵巢重為5～6g，圍絕經(jīng)期后其重量?jì)H為性成熟期婦女的1/2～1/3。經(jīng)陰道超聲觀(guān)察卵巢面積：圍絕經(jīng)組、絕經(jīng)后組和月經(jīng)正常對照組，三組的卵巢面積分別為3.4cm2±2.0cm2，2.1cm2±1.2cm2和5.0cm2±1.2cm2。前二組對照組的卵巢面積平均縮小分別為32%和56%，說(shuō)明自圍絕經(jīng)期卵巢面積即明顯縮小。卵巢皮質(zhì)變薄，表面漸皺，始基卵泡逐漸減少至耗盡。遺留的少數卵泡對促性腺激素不敏感，卵泡成熟發(fā)育障礙，停止排卵。
2.圍絕經(jīng)期功能失調性子宮出血患者子宮內膜的病理變化 無(wú)排卵型功能失調性子宮出血由于子宮內膜缺乏限制其生長(cháng)的孕酮(P)的作用，僅受單一雌激素(E)刺激，故內膜可因血中E水平的高低，E作用持續時(shí)間的長(cháng)短以及子宮內膜對E反應的敏感性而呈現不同程度的增生狀態(tài)。少數呈萎縮性改變。
(1)增殖期子宮內膜：子宮內膜所見(jiàn)與正常月經(jīng)周期中的增生期內膜無(wú)區別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期，仍表現為增生期形態(tài)。
(2)子宮內膜增生過(guò)長(cháng)：根據國際婦科病理協(xié)會(huì )(ISGP，1998)分類(lèi)如下：
①簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(cháng)(腺囊型增生過(guò)長(cháng))：指腺體增生有輕至中度的結構異常。子宮內膜局部或全部增厚，或呈息肉樣增生。鏡下特點(diǎn)是腺體數目增多，腺腔囊性擴大，大小不一，猶如瑞士干酪樣外觀(guān)，故又稱(chēng)瑞士干酪樣增生過(guò)長(cháng);或腺體輪廓不規則，腺體較擁擠，腺體與間質(zhì)比例增加;但無(wú)腺體背靠背現象和細胞的異形性。腺上皮細胞為高柱狀，可增生形成假復層，核橢圓形，染色質(zhì)致密，可見(jiàn)核仁;胞質(zhì)含有豐富的RNA，染色略藍，并可見(jiàn)透亮狀細胞，系進(jìn)行分裂的細胞停止在分裂前期或中期所致。脫氧核糖核酸合成活躍，細胞內常有糖原小滴及脂質(zhì)顆粒，腺體含有較多黏液，尤其是酸性黏多糖，在細胞頂緣。間質(zhì)常出現水腫、壞死、伴少量出血和白細胞浸潤。
②復雜型增生過(guò)長(cháng)(腺瘤型增生過(guò)長(cháng))：指腺體增生擁擠且結構復雜。子宮內膜腺體高度增生，呈出芽狀生長(cháng)，形成子腺體或突向腺腔，腺體輪廓不規則，可呈鋸齒狀或乳頭狀，腺體擁擠密集，形成背靠背現象，腺體間僅少量結締組織。腺上皮細胞生長(cháng)活躍，呈高柱狀，復層或假復層，透亮細胞增多;胞質(zhì)內富于RNA，核內有豐富的脫氧核糖核酸，分裂活躍，分裂象增多;腺細胞可發(fā)生纖毛化生，嗜伊紅化生，漿液乳頭狀化生等;間質(zhì)內可出現成熟的鱗化細胞，或小結節狀較不成熟的鱗形細胞，甚至突向腺腔形成桑椹樣結構;間質(zhì)內尚可見(jiàn)含脂質(zhì)的泡沫細胞。總之，在復雜型增生過(guò)長(cháng)的內膜中腺體具有各種結構異常及腺上皮的增生，但腺上皮細胞的形態(tài)仍是正常的，各種化生細胞的核是規則的，不具有惡性細胞的特征，仍屬良性病變。
③不典型增生過(guò)長(cháng)：即癌前期病變10%～15%可轉化為子宮內膜癌。不典型增生過(guò)長(cháng)的內膜在上述簡(jiǎn)單型和復雜型兩種增生過(guò)長(cháng)的基礎上，腺上皮出現細胞的異形性，小區域腺體可出現篩狀結構，腺細胞呈復層或假復層，排列紊亂，細胞大小、形態(tài)不一，核增大、深染、極性喪失，核漿比增加，核仁明顯，染色質(zhì)不規則聚集，染色質(zhì)旁透亮，并可有巨核細胞，細胞內及腺腔內有炎性滲出。復雜型與不典型增生過(guò)長(cháng)的鑒別，主要在細胞核的改變。輕度異形性細胞，細胞核增大，染色質(zhì)細、分布均勻;中度異形性細胞，核增大并有多形性，核仁明顯;染色質(zhì)成簇、分布不均勻。細胞不典型出現于簡(jiǎn)單型增生過(guò)長(cháng)中者，稱(chēng)簡(jiǎn)單型伴細胞不典型增生過(guò)長(cháng)(簡(jiǎn)單的非典型的增生);細胞不典型出現于復雜型增生過(guò)長(cháng)中者，稱(chēng)復雜型伴細胞不典型增生過(guò)長(cháng)(復雜的非典型的增生)。
④萎縮型子宮內膜：檢出率1.9%～21.9%。子宮內膜萎縮菲薄，腺體少而小，腺管狹而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細胞，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。