非淋球菌性細菌性關(guān)節炎

(一)發(fā)病原因
成年患者中，革蘭陽(yáng)性球菌是非淋球菌性化膿性關(guān)節炎中最常見(jiàn)的致病菌，其中金黃色葡萄球菌占60%。近來(lái)革蘭陰性菌及非A型鏈球菌引起的關(guān)節炎變得越來(lái)越普遍，同時(shí)肺炎球菌更少。此外，厭氧菌的發(fā)現較為常見(jiàn)，可能與厭氧菌培養技術(shù)的改進(jìn)有關(guān)。肺炎球菌性關(guān)節炎在抗生素發(fā)明前相當常見(jiàn)，目前僅占細菌性關(guān)節炎的5%。常見(jiàn)于創(chuàng )傷患者或嗜酒者。50%病人有關(guān)節外感染，如肺炎球菌或腦膜炎。多見(jiàn)于兒童。海洛因吸毒者以銅綠假單胞菌及腸桿菌屬更為多見(jiàn)，感染部位多見(jiàn)于胸鎖關(guān)節，骶髂關(guān)節以及椎間關(guān)節，考慮與細菌從注射部位進(jìn)入有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
1.革蘭陽(yáng)性細菌性關(guān)節炎
(1)金黃色葡萄球菌性關(guān)節炎：關(guān)節中大部分的金黃色葡萄球菌對甲氧西林(二甲氧苯青霉素)有抵抗力。靜脈藥物注射嗜好者患有金黃色葡萄球性關(guān)節炎時(shí)，常對二甲氧苯青霉素或苯甲異惡唑青霉素有耐藥性。類(lèi)風(fēng)濕或其他慢性關(guān)節炎患者的關(guān)節感染約80%由金黃色葡萄球菌引起。
其他一些凝固酶陰性的葡萄球菌也能引起關(guān)節感染，但較少見(jiàn)。它們對多種抗生素有耐藥性，但對萬(wàn)古霉素是敏感的。
金黃色葡萄球菌感染的關(guān)節炎特點(diǎn)為漿液期短，膿性期長(cháng)，膿液為黃白色、稠、厚、軟骨及骨破壞較早。
(2)鏈球菌性關(guān)節炎：為另一常見(jiàn)的膿性關(guān)節炎，近來(lái)非A族鏈球菌性關(guān)節炎的報告增多，其特點(diǎn)是病情嚴重，感染很難根除。溶血性鏈球菌常在健康個(gè)體中引起關(guān)節炎，細菌常自皮膚或上呼吸道擴散而來(lái)。鏈球菌關(guān)節炎的特點(diǎn)是常為單關(guān)節，只有10%～25%A族和B族鏈球菌性關(guān)節炎是多關(guān)節的。關(guān)節炎表現為漿液期較長(cháng)，膿性期短，膿液稀薄帶血性，關(guān)節破壞出現較晚。
(3)肺炎球菌性關(guān)節炎：在抗生素發(fā)明前相當常見(jiàn)，目前僅占細菌性關(guān)節炎的5%。常見(jiàn)于創(chuàng )傷患者或嗜酒者。50%病人有關(guān)節外感染，如肺炎球菌或腦膜炎。多見(jiàn)于兒童。關(guān)節炎一般發(fā)生于肺炎第三期，特點(diǎn)為漿液期短，膿性期長(cháng)，膿液呈黃色，含大量纖維蛋白，軟骨破壞，關(guān)節強直。
2.革蘭陰性細菌性關(guān)節炎 本病的發(fā)病率已增至非淋球菌性關(guān)節感染的15%～20%，多見(jiàn)于新生兒、老人、受創(chuàng )傷者以及靜脈內用藥者。
2歲以下兒童多見(jiàn)，致病菌常為銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌、腸桿菌、肺炎桿菌及流感嗜血桿菌。患兒通常是健康的，只是因為6個(gè)月后已失去了母體對流感嗜血桿菌的抗體，而本身還未產(chǎn)生有效水平的抗體，常伴有上呼吸道感染、中耳炎或腦膜炎。
老年人、靜脈內用藥者及慢性病患者也多見(jiàn)。惡性腫瘤、糖尿病、鐮狀細胞貧血、結締組織疾病以及腎移植更易并發(fā)革蘭陰性的細菌性關(guān)節炎。大部分感染來(lái)源于泌尿道或皮膚。常累及單關(guān)節，大腸埃希桿菌多見(jiàn)。海洛因吸毒者以銅綠假單胞菌及腸桿菌屬更為多見(jiàn)，感染部位多見(jiàn)于胸鎖關(guān)節，骶髂關(guān)節以及椎間關(guān)節，考慮與細菌從注射部位進(jìn)入有關(guān)。由于無(wú)明顯疼痛，骶髂關(guān)節感染的診斷較困難。髖關(guān)節主動(dòng)、被動(dòng)運動(dòng)時(shí)才感疼痛，并放射到臀部，骶髂關(guān)節有壓痛。大腸埃希桿菌感染的膿液稠厚、味臭，關(guān)節破壞明顯。銅綠假單胞菌感染常見(jiàn)于銅綠假單胞菌敗血癥，膿液稀薄，呈綠色或草綠色。
嗜水氣單孢菌在白血病或其他免疫抑制性疾病患者中有發(fā)現。金氏桿菌及摩拉克菌屬存在于正常鼻咽部，它們也可引起化膿性關(guān)節炎。臨床表現為無(wú)痛，細菌生長(cháng)緩慢，因此容易延誤診斷。常伴有皮疹，革蘭染色像淋球菌，容易誤診。這些細菌對青霉素是敏感的。
出血敗血性巴斯德菌是貓或其他動(dòng)物的正常菌種，被動(dòng)物咬傷、抓傷或免疫機制減弱的病人中可發(fā)生化膿性關(guān)節炎。
沙門(mén)菌除了引起血源性化膿性關(guān)節炎外，還可引起骨髓炎或無(wú)菌性的反應性關(guān)節炎。鐮狀細胞疾病及系統性紅斑狼瘡患者最易并發(fā)沙門(mén)菌性關(guān)節炎。其特點(diǎn)是無(wú)痛，滑膜液中白細胞增多不明顯。然而免疫機制低下或紅斑狼瘡患者并發(fā)沙門(mén)菌性關(guān)節炎時(shí)，可表現為典型的單關(guān)節急性炎癥，治療常不滿(mǎn)意，而且很難確定這些病人以前是否有腹瀉。
3.厭氧菌和多種微生物性化膿性關(guān)節炎 近來(lái)厭氧菌性關(guān)節炎發(fā)病率增加的原因可能是細菌培養技術(shù)的改進(jìn)，以及增加對厭氧感染的認識。大消化球菌、脆弱擬桿菌、各種梭形桿菌和棒狀桿菌是主要的厭氧菌。常見(jiàn)手術(shù)后傷口感染，特別在關(guān)節成形術(shù)后。也可發(fā)生在功能低下的患者。脆弱擬桿菌屬的化膿性關(guān)節炎常發(fā)生在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎的病人中，梭狀芽孢桿菌的化膿性關(guān)節炎大部分是細菌直接侵入，或者腹部和盆腔內感染擴散的結果。
臨床特征是惡臭的滑膜液，X線(xiàn)顯示關(guān)節內有氣體。厭氧菌生長(cháng)緩慢，培養至少2周。許多厭氧菌對青霉素有抵抗力，因此常規作抗生素敏感試驗。
其他一些微需氧的細菌有蠟樣芽孢桿菌、嗜二氧化碳細菌屬、痤瘡丙酸桿菌以及腐蝕埃肯菌等。
多種微生物的細菌性關(guān)節炎占淋球性關(guān)節炎的2%～10%。幾乎50%的厭氧菌關(guān)節感染是由多種微生物引起的，常見(jiàn)厭氧、需氧菌并存，多發(fā)生在重病患者，術(shù)后傷口感染或腹內、盆腔內感染直接擴散到髖關(guān)節。