韋格納肉芽腫

(一)發(fā)病原因
抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)的發(fā)現與免疫病理學(xué)研究證明本病系自身免疫性疾病。2/3以上患者類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性也提示，系自身免疫反應形成的免疫復合物，激活補體介導的一系列炎癥反應所致。ANCA的相對應抗原有蛋白激酶-3(PR-3)和過(guò)氧化物酶，依照細胞染色的表現型前者稱(chēng)為C-ANCA，后者稱(chēng)為P-ANCA，在WG中C-ANCA具有高度的特異性。C-ANCA對血管內皮細胞、多型核細胞、CD4 淋巴細胞的細胞內或細胞表面物質(zhì)也可發(fā)生相應的反應，并且可通過(guò)TNF-a和可溶性IL-2受體刺激以上細胞，進(jìn)一步說(shuō)明了本病系免疫病理過(guò)程造成的血管炎。
(二)發(fā)病機制
目前有相當多的證據支持韋格納肉芽腫病是一個(gè)自身免疫性疾病，ANCA可能參與了血管的激活和損傷。如WG與抗PR3的自身抗體有強的特異關(guān)系，抗體效價(jià)與臨床疾病活動(dòng)性相關(guān)，并可預示復發(fā)。疾病對免疫抑制劑治療反應良好。但也有不支持的依據。盡管在大部分WG病人血清中可檢測到抗PR3的特異抗體，但仍有少部分病人ANCA陰性。其次，在受累組織中，既沒(méi)有發(fā)現自身抗體，也沒(méi)有自身反應性T細胞，沒(méi)有發(fā)現抗PR3的免疫復合物。因此，提示即使ANCA在WG的致病中有一定作用，也不是最基本的作用。
1.ANCA致病機制
(1)ANCA與多形核粒細胞(PMN)之間的反應：PMN在被ANCA激活前需其他炎前因子的啟動(dòng)(primed)，在細胞表面表達很多胞漿抗原，包括PR3和MPO，使細胞獲得與自身抗體相互作用的靶抗原。已啟動(dòng)的PMN在與ANCA相互作用后，是如何被激活的仍有爭論。Kettritz認為細胞表面表達的PR3和MPO之間的交聯(lián)是激活的基礎，因為ANCA的F(ab’)2片段能激活已啟動(dòng)的PMN，而Fab片段則不能。其他作者未能證實(shí)上述發(fā)現，但發(fā)現通過(guò)抗體與Fc受體相互作用也可激活PMN，FcγRⅡa和FcγⅢRb均參與了這個(gè)過(guò)程。另外，針對β2整合素，特別是CD18的封閉抗體能抑制ANCA誘導的PMN激活。
激活的PMN可產(chǎn)生毒性氧基，脫顆粒釋放溶酶體酶。另外，它們也可分泌炎癥介質(zhì)如TNFα，IL-1，IL-8和LTB4。激活的PMN黏附分子表達增加，這使PMN易于結合并穿透內皮細胞層。WG病人腎活檢標本顯示腎小球出現激活的PMN，且激活的PMN數目與腎功能損害的程度相關(guān)。此外，激活的PMN也出現于血液循環(huán)中，激活的程度與疾病的活動(dòng)性相關(guān)。
(2)ANCA與單核細胞之間的相互作用：ANCA能激活單核細胞，使其毒性氧基，IL-8和MIP-1產(chǎn)生增加。激活前不需要啟動(dòng)，但啟動(dòng)能提高ANCA介導的毒性氧基的產(chǎn)生。
(3)ANCA與內皮細胞之間的關(guān)系：內皮細胞是否表達ANCA的靶抗原(特別是PR3)仍有爭論。內皮細胞在炎前因子的刺激下，PR3表達增加，并從胞質(zhì)轉位到細胞膜上，使PR3能與ANCA相互作用。PR3-ANCA能誘導內皮細胞黏附分子的上調和IL-1、組織因子的表達。內皮細胞與PR3-ANCA孵育時(shí)，內皮細胞合成前列環(huán)素、PAF、IL-8增加，蛋白滲漏增加，內皮細胞凋亡、脫落和溶解。
(4)綜上所述，參與ANCA相關(guān)血管炎的機制如下：
①由于局部感染而釋放的細胞因子引起內皮細胞黏附分子的上調，并啟動(dòng)中性粒細胞和(或)單核細胞。
②循環(huán)中已啟動(dòng)的中性粒細胞和(或)單核細胞在其細胞表面表達ANCA抗原。
③已啟動(dòng)的中性粒細胞和(或)單核細胞黏附于內皮細胞，隨后被ANCA激活。激活的中性粒細胞和(或)單核細胞釋放毒性氧基和溶酶體酶，它們導致內皮細胞損傷，最終到壞死性炎癥。
④ANCA激活的中性粒細胞和(或)單核細胞脫顆粒釋放蛋白酶3和髓過(guò)氧化物酶，PR3和MPO使內皮細胞激活、損傷甚至凋亡。其次，已結合抗體的PR3和MPO作為種植抗原，在原位形成免疫復合物，然后再吸引其他中性粒細胞。
⑤ANCA激活的單核細胞產(chǎn)生MCP-1和IL-8，這些趨化物質(zhì)的釋放可擴大單核細胞和中性粒細胞募集的程度，可能導致肉芽腫形成。
2.感染 感染因素也可能導致WG：
(1)很多WG病人的初始癥狀與感染性疾病相似，病人常常因為呼吸道癥狀就診。
(2)在WG病人中進(jìn)行的支氣管肺泡灌洗顯示，病人通常表現為中性粒細胞肺泡炎。
(3)已知有幾種感染與某些類(lèi)型的血管炎相關(guān)。在人類(lèi)，血管炎的發(fā)生與乙型肝炎、丙型肝炎、Epstein-Barr病毒、parvo-B19和HIV感染相關(guān)。然而僅有不足1%的感染患者發(fā)生血管炎，提示宿主的特征決定了疾病的表達。
(4)Subra報告兩例患亞急性心內膜炎的病人，C-ANCA均陽(yáng)性。一例病人經(jīng)抗生素治療降低了C-ANCA的效價(jià)。另一例病人經(jīng)抗生素和外科治療使C-ANCA消失。但某些人認為，將持續感染作為血管炎的刺激劑的理論是站不住腳的：
①直到今天，氣道活檢標本的組織病理學(xué)研究(包括微生物的特殊染色和細菌、抗酸桿菌、真菌、支原體和呼吸道病毒的培養)都沒(méi)有能夠證實(shí)致病微生物的存在。
②在乙型肝炎、丙型肝炎相關(guān)血管炎的病人中，應用免疫抑制治療后，病情雖有顯著(zhù)改善，而他們攜帶的病毒卻明顯增加。
近年來(lái)，發(fā)現韋格納肉芽腫病與兩種特殊的微生物相關(guān)：微小病毒(parvovirus)B19和金黃色葡萄球菌。Stegeman發(fā)現鼻腔金黃色葡萄球菌的長(cháng)期帶菌與疾病的復發(fā)相關(guān)。金黃色葡萄球菌攜帶者復發(fā)率為無(wú)攜帶者的8倍。應用TMP/SMX后可降低緩解期病人上氣道和鼻腔的復發(fā)。葡萄球菌產(chǎn)生的超抗原(SAg)可能是WG的一個(gè)重要的觸發(fā)因子，SAg既可激發(fā)自身反應T細胞，也可激活自身反應性B細胞，參與血管炎的病理生理。Finkel在1例WG病人中，發(fā)現抗-B19，IgM反應持續近4年，應用巢式PCR證實(shí)為病毒血癥，靜脈注射免疫球蛋白，病人癥狀顯著(zhù)改善。
3.肉芽腫形成機制 在其他疾病中，肉芽腫通常是由致敏的CD4 T細胞(可產(chǎn)生Thl細胞因子)介導的。在WG中也出現相似的炎癥，有一種假說(shuō)認為，組織損傷和血管炎是否由畸變(不正常)的Thl免疫反應介導的。有幾項研究支持這個(gè)假說(shuō)：在WG和相關(guān)的血管炎中，細胞因子的產(chǎn)生有定性、定量的異常。在WG病人中，血清IL-1、IL-2、IL-6和TNF-α水平升高，循環(huán)單核細胞TNF-α的產(chǎn)生增加。應用反轉錄聚合酶聯(lián)反應(RT-PCR)、原位雜交和免疫組化技術(shù)發(fā)現病人腎小球IL-1和TNF-α的產(chǎn)生增加。最近Ludviksson通過(guò)研究活動(dòng)期WG病人的外周血淋巴細胞，發(fā)現與正常人相比，患者CD4 T細胞產(chǎn)生的IFN-γ水平高10～20倍，TNF-α的產(chǎn)生也有顯著(zhù)增加。相反，Th2細胞因子(IL-4、IL-5或IL-10)的水平無(wú)顯著(zhù)差異。 Ludviksson還觀(guān)察到無(wú)論是活動(dòng)期，還是緩解期，病人單核細胞IL-12的產(chǎn)生均增加，而IL-12為T(mén)細胞向Th1細胞(可產(chǎn)生IFN-γ)的基本誘導劑。
綜上，當WG病人暴露于環(huán)境刺激(如感染)和(或)自體抗原誘導的過(guò)度巨噬細胞IL-12反應，引起Th1細胞因子(TNF-α、IFN-γ)產(chǎn)生增加，TNF-α、IFN-γ，可啟動(dòng)并維持肉芽腫性血管病變。此過(guò)程可被ANCA影響，ANCA可促進(jìn)中性粒細胞、內皮細胞和單核細胞的激活。