顯微鏡下多血管炎

(一)發(fā)病原因
顯微鏡下多血管炎的病因仍不清楚，有資料表明與病人體內的免疫異常有關(guān)。
(二)發(fā)病機制
1.發(fā)病機制 細胞因子介導的黏附分子的表達和功能異常，以及白細胞和血管內皮細胞的異常激活在MPA的發(fā)病中可能都起一定作用，但具體啟動(dòng)因素尚不清楚。ANCA可能在MPA的發(fā)病中起一定作用。除受累血管大小外，MPA與PAN的壞死性動(dòng)脈炎在組織學(xué)上相似。顯微鏡下多血管炎病理特征為小血管的節段性纖維素樣壞死，無(wú)壞死性肉芽腫性炎，在小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細血管和靜脈壁上，有多核白細胞和單核細胞的浸潤，可有血栓形成。在毛細血管后微靜脈可見(jiàn)白細胞破碎性血管炎。病變累及腎臟、皮膚、肺和胃腸道，腎臟病理示局灶性、節段性腎小球腎炎，并有新月體的形成，免疫組織學(xué)檢查顯示很少有免疫球蛋白和補體的沉積。電子顯微鏡檢查顯示無(wú)高電子密度。肺的病理改變是壞死性毛細血管炎和纖維素樣壞死，部分毛細血管血栓形成、Ⅱ型上皮細胞過(guò)度增生。肌肉和腓腸神經(jīng)活檢可見(jiàn)小到中等靜脈的壞死性血管炎。
2.病理 顯微鏡下多血管炎在組織病理學(xué)上表現為以微小靜脈、微小動(dòng)脈和毛細血管受累為主，但也可有中等大小動(dòng)脈受累的血管炎。主要表現為局灶性壞死性的全層血管炎，正常的血管結構往往被破壞。病變部位可見(jiàn)纖維素樣壞死和多種細胞[如多形核白細胞、淋巴細胞(主要為CD4 細胞)及嗜酸性粒細胞]的浸潤。同一病人的血管炎癥可有不同的階段，活動(dòng)性和已愈合的血管損傷可同時(shí)存在。愈合部位主要表現為纖維組織和內皮細胞的增生，可造成血管的阻塞。
顯微鏡下多血管炎在病理學(xué)上與結節性多動(dòng)脈炎的表現無(wú)明顯差別，但顯微鏡下多血管炎在腎臟的病變除見(jiàn)有腎臟小血管的炎癥改變以外，主要表現為壞死性新月體形成型腎小球腎炎，是它的特征性改變之一(圖1，2)。另一較有特征性的改變是肺毛細血管炎。
在20世紀初期，顯微鏡下多血管炎的發(fā)生一直被認為可能與過(guò)敏因素如異源性蛋白質(zhì)、細菌和藥物等有關(guān)。顯微鏡下多血管炎的發(fā)病機制目前并不十分清楚。可能與下列機制有一定關(guān)系：①抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體和中性白細胞介導的內皮細胞損傷;②抗內皮細胞抗體的作用;③細胞免疫介導的內皮細胞損傷。
(1)抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體：許多顯微鏡下多血管炎血清中存在抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體，顯微鏡下多血管炎與韋格納肉芽腫一樣，是一種無(wú)免疫復合物沉積的血管炎，因此抗原-抗體免疫復合物介導的血管損傷在顯微鏡下多血管炎的發(fā)病機制中意義并不大。目前認為抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體可能通過(guò)介導中性粒細胞的活化而發(fā)揮作用：感染等各種因素使顯微鏡下多血管炎患者血清中各種炎性細胞因子如腫瘤壞死因子-α和白細胞介素-1的水平升高，它們誘導黏附分子的表達，這使得多形核白細胞易黏附于血管內皮。同時(shí)還能誘導多形核白細胞內的蛋白酶-3從胞質(zhì)內的嗜苯胺藍顆粒轉移到細胞表面。當抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體與白細胞表面的蛋白酶-3結合時(shí)可激活白細胞，引起多形核白細胞脫顆粒釋放活性氧物質(zhì)及溶酶體酶等，導致周?chē)軗p傷和壞死。另一方面，腫瘤壞死因子-α等細胞因子還能激活血管內皮細胞，活化的內皮細胞表達髓過(guò)氧化物酶、蛋白酶-3等抗原，使抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體通過(guò)與其特異性抗原直接結合到內皮細胞上，經(jīng)抗體介導的細胞毒殺傷途徑溶解血管內皮，引起血管的損傷。
(2)抗內皮細胞抗體：抗內皮細胞抗體存在于許多系統性血管炎包括顯微鏡下多血管炎中，但抗內皮細胞抗體在顯微鏡下多血管炎中的作用并不十分清楚。有研究發(fā)現許多抗內皮細胞抗體并無(wú)致病性。抗內皮細胞抗體導致內皮細胞的損傷，其機制可能是通過(guò)補體介導的溶解途徑和抗體介導的細胞毒作用而實(shí)現的。