妊娠合并原發(fā)性高血壓

(一)發(fā)病原因
本病病因尚未完全闡明，目前總的認為是在一定遺傳基礎上，由于多種后天因素的共同作用導致機體正常血壓調節機制失代償所致，下列因素可能跟發(fā)病有關(guān)。
1.遺傳 流行病學(xué)調查、雙胞胎研究和動(dòng)物實(shí)驗均表明原發(fā)性高血壓有明顯的遺傳傾向。研究表明單卵雙生(又稱(chēng)同卵雙生)的同胞比雙卵雙生(又稱(chēng)異卵雙生)的同胞的血壓一致性更明顯;流行病學(xué)顯示原發(fā)性高血壓有明顯的家族聚集性;據估計人群中20%～40%的血壓變異是由遺傳決定的，而現在推測這一比例可能更高。近年來(lái)分子生物學(xué)研究表明血管緊張素原基因、血管緊張素Ⅱ受體Ⅰ型基因、腎素基因、醛固酮合成酶基因等都可能是原發(fā)性高血壓的候選基因。目前傾向于原發(fā)性高血壓是一個(gè)多基因遺傳疾病，其遺傳特征是多個(gè)微效基因的累積效應和某個(gè)主要致病基因的決定作用。
2.飲食
(1)膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動(dòng)物蛋白質(zhì)：中國人群食鹽攝入量高于西方國家，北方為每天12～18g，南方為每天7～8g。膳食鈉的攝入量與血壓水平有顯著(zhù)相關(guān)性，在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數分別達到0.63及0.58。14組人群研究表明，人群膳食中如平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓均值分別增高0.267kPa(2.0mmHg)及0.16kPa(1.2mmHg)。天津居民的研究和我國3組人群研究均顯示個(gè)體每天鈉攝入量或24h尿鈉排泄量均與其血壓呈顯著(zhù)正相關(guān)。INTERSALT研究對中國3個(gè)(北京，天津，廣西)人群數據的分析表明：中國人群尿鈉/鉀比值高于其他研究人群，收縮壓隨年齡而上升的斜率比其他人群大45%，從而導致25～55歲血壓上升較其他人群為快，提示中國人群暴露于高鈉攝入量對血壓影響的程度大于其他人群。我國3組人群研究顯示：在膳食鈣攝入量低于中位數的人群中，膳食鈉/鉀比值對血壓呈顯著(zhù)正相關(guān)，而在膳食鈣攝入量高于中位數的人群中，則此種關(guān)聯(lián)不顯著(zhù)，說(shuō)明我國膳食低鈣可能促進(jìn)鈉的升血壓作用。14組人群研究表明，人群平均每人每天攝入的動(dòng)物蛋白質(zhì)熱量百分比增加1個(gè)百分點(diǎn)，收縮壓及舒張壓均值分別降低0.12kPa(0.9mmHg)及0.093kPa(0.7mmHg)。這些研究證據表明膳食高鹽是中國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素，而低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結構又加重了鈉對血壓的不良影響。
(2)飲酒：如以每周至少飲酒1次為飲酒，則我國中年男性人群的飲酒率為30%～66%，女性飲酒率為2%～7%。中美心血管病流行病學(xué)合作研究表明男性持續飲酒者比不飲酒者，4年內發(fā)生高血壓的危險增高40%。
3.體重超重和肥胖 中國人群平均體重指數(kg/m2)中年男性21～24.5，中年女性21～25，人群體重指數的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著(zhù)影響。例如我國人群的血壓水平和高血壓患病率北方高南方低，地區差異很大，與人群體重指數的差異相平行。我國10組人群的前瞻性研究表明，基線(xiàn)時(shí)體重指數每增加1，5年內發(fā)生確定的高血壓[SBP≥21.3kPa(160mmHg)或DBP≥12.7kPa(95mmHg)]的危險增高9%。中美心血管病流行病學(xué)合作研究顯示，基線(xiàn)時(shí)體重指數每增加3，4年內發(fā)生高血壓[SBP≥18.7kPa(140mmHg)或DBP≥12.0kPa(90mmHg)，或服用降壓藥]的危險女性增加57%，男性增加50%。表明中國人群的體重指數雖然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血壓發(fā)病的危險因素，且近10年來(lái)人群的體重指數均值及超重率有增高趨勢。
4.職業(yè)和環(huán)境 從事注意力高度集中的職業(yè)、長(cháng)期精神緊張、長(cháng)期受環(huán)境噪聲及不良視覺(jué)刺激者易患原發(fā)性高血壓。
(二)發(fā)病機制
1.高血壓病的病理生理
(1)血流動(dòng)力學(xué)的改變：影響動(dòng)脈血壓的主要因素是左心搏量、外周血管阻力等血流動(dòng)力學(xué)的變數，故凡能直接或間接影響心輸出量或增加外周阻力的因素，都能導致動(dòng)脈血壓的升高。
①原發(fā)性高血壓與心輸出量：研究觀(guān)察到早期原發(fā)性高血壓或臨界高血壓患者心輸出量增加。這一增加與高血壓之間的因果關(guān)系至今尚未明了。有人認為心輸出量的增加先于血壓的升高，即高血壓是心輸出量增加的結果。但有些事實(shí)并不支持這一觀(guān)點(diǎn)，例如在貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病中，心輸出量增加，但血壓往往正常。又如在原發(fā)性高血壓患者中，用β-阻滯劑普萘洛爾后，心輸出量迅速下降，但卻不影響動(dòng)脈血壓。所以心輸出量增加本身不足以維持高血壓，但在血壓升高的始動(dòng)機制中可能起重要作用。
②外周阻力的改變：所謂外周阻力就是指對小動(dòng)脈和微動(dòng)脈的血流阻力。大量臨床觀(guān)察表明，在年輕的原發(fā)性高血壓患者中，以高流量——正常阻力型為主，而在老年患者中，則以低流量——高阻力型為主。研究發(fā)現多種高血壓均有早期心輸出量增加相，其后才出現外周阻力增加，體循環(huán)血流恢復正常。
隨著(zhù)疾病的發(fā)展，在長(cháng)期壓力負荷下，可能出現左心室心肌肥厚。原發(fā)性高血壓患者中總外周阻力增加，心輸出量相對減低。而無(wú)心力衰竭者為向心性肥厚，心室腔小;相反，高心輸出量者則為離心性肥厚，心室腔大。此外，全血的黏稠度也是心室的后負荷，是外周阻力的主要決定因素之一，因而，也是左室肥厚的重要原因。
(2)RAA系統與高血壓：腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統是機體最重要的血壓控制系統之一。很久以來(lái)，人們一直認為腎素-血管緊張素系統是一個(gè)循環(huán)的內分泌系統。近年來(lái)的研究發(fā)現不僅在腎臟，若干腎外組織如腎上腺、心臟、血管壁等也有腎素樣物質(zhì)存在。應用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現了腎素及其底物在上述器官中的信使核糖核酸(mRNA)，進(jìn)一步證實(shí)腎素及其底物能在局部組織中合成。局部產(chǎn)生的腎素、血管緊張素能通過(guò)自分泌(autocrine)和旁分泌(paracrine)強有力地調節著(zhù)組織的功能，包括血管的功能。
①RAA系統的組成及其代謝變化：腎素由腎小球旁細胞分泌后，經(jīng)腎小球在循環(huán)中與血漿底物即血管緊張素原作用產(chǎn)生一種無(wú)活性的血管緊張素Ⅰ(ATⅠ)，后者被轉化酶作用成為血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)。ATⅡ再通過(guò)氨酞酶作用變成血管緊張素Ⅲ(ATⅢ)，最后繼續分解成為無(wú)活性的物質(zhì)由腎臟排出。
②RAA系統的作用：ATⅡ的生理效應是RAA系統最主要的功能。ATⅡ是已知的內源性升壓物質(zhì)中作用最強的激素，它的升壓作用比去甲腎上腺素強5～10倍，在維持血壓及血容量平衡中起關(guān)鍵作用。ATⅡ的主要作用有：A.對心血管系統的作用，ATⅡ是強有力的血管平滑肌收縮劑，是形成高血壓最重要的原因。B.對腎上腺的作用，ATⅡ是刺激和控制醛固酮分泌的主要激素。它還能刺激腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺。C.對腎臟的作用，ATⅡ可引起腎動(dòng)脈強烈收縮，使腎血流降低及尿量減少。
③在缺血和缺氧的情況下：腎臟可以分泌多種增高血壓的激素，主要是腎小球旁細胞分泌大量腎素。通過(guò)RAA系統的活動(dòng)，產(chǎn)生大量ATⅡ及ATⅢ，同時(shí)由腎臟分泌的能夠破壞ATⅡ的血管緊張素酶則大量減少。過(guò)多的ATⅡ及ATⅢ使全身細小動(dòng)脈痙攣，醛固酮分泌增加，鈉與水潴留，就形成高血壓。高血壓反過(guò)來(lái)又引起腎細小動(dòng)脈病變，加重腎臟缺血。這樣相互影響，遂使血壓持續增高。近幾年的研究提示，腎病變引起高血壓的發(fā)病機制并非完全是通過(guò)RAA系統的活動(dòng)，可能尚與腎髓質(zhì)中分泌前列腺素A2、E2缺少以及血管舒緩素和緩激肽等擴張血管的物質(zhì)減少有關(guān)。
(3)NO系統與高血壓：近年來(lái)的研究，一氧化氮(NO)系統對高血壓的發(fā)生起了作用。NO是調節血管基礎張力和血壓的重要分子。Malinski等(1993)在實(shí)驗動(dòng)物中發(fā)現NO合酶(NOS)抑制劑，左旋精氨酸甲基酯(L-NAME)抑制腦內NOS引起升壓反應;氯化鈣刺激NOS引起降壓反應。Dubey等(1996)報道在大鼠腎性高血壓早期(第2周)，血中NO2-/NO3-(NO代謝產(chǎn)物)含量高于正常，隨后逐漸下降，至第5周降至高血壓前水平。Krukoff等(1995)報道，腎性高血壓大鼠腎動(dòng)脈狹窄第3周時(shí)，下丘腦NOSmRNA表達下降，而延髓腹外側尾端區表達增加，延髓中表達下降。這些結果均說(shuō)明高血壓大鼠NO系統的改變與高血壓發(fā)生時(shí)間的長(cháng)短有一定關(guān)系，高血壓早期NO合成增加可能是對血壓升高的一種代償反應，以延緩血壓發(fā)展;后期NO合成下降可能是由于對高血壓逐漸適應或者是持久明顯的高血壓造成內皮細胞損傷。Yallampalli等(1993)在孕鼠實(shí)驗中也證實(shí)了NO合酶抑制劑L-NAME能引起孕鼠收縮壓升高。
2.妊娠與原發(fā)性高血壓相互關(guān)系
(1)妊娠對高血壓的影響：妊娠對高血壓一般無(wú)影響，因為原發(fā)性高血壓合并妊娠的婦女，大部分年齡較輕，病程不長(cháng)，心、腦、腎病變并不十分明顯。孕期由于受孕激素水平的影響，平滑肌松弛，外周血管阻力下降，有1/3的患者孕中期血壓下降到正常，但一般在最后幾周升高至孕前水平。雖然孕中期血壓下降對母親有益，但因血壓降低減少子宮胎盤(pán)的灌注，故對胎兒不利。孕晚期由于妊娠所致的心血管系統變化，如血容量增加(平均增加約35%)、心排血量增多、心臟負擔加重，導致血壓增高。
(2)高血壓對妊娠的影響：輕、中度原發(fā)性高血壓在整個(gè)妊娠過(guò)程中對母體影響不大，但血壓升高對胎兒不利，有些甚至危及母親生命。
①胎兒宮內發(fā)育遲緩、流產(chǎn)和死胎：原發(fā)性高血壓合并妊娠對胎兒的影響與通過(guò)子宮胎盤(pán)的血流量有關(guān)。胎兒宮內發(fā)育遲緩與母親高血壓、血容量減少、子宮胎盤(pán)血管的變化有關(guān)。高血壓越重、胎盤(pán)越小，胎兒宮內發(fā)育遲緩程度也越重。如果合并妊高征后果更嚴重，胎兒發(fā)病率和死亡率比無(wú)合并癥者高5倍。原發(fā)性高血壓合并妊娠胎兒宮內發(fā)育遲緩發(fā)生率約為9%，其原因是胎盤(pán)功能改變所致，胎盤(pán)通常比預計的小。由于供應絨毛蛻膜間隙的母體小動(dòng)脈痙攣、硬化，使進(jìn)入絨毛間隙血流減少，胎盤(pán)維持正常功能的能力下降。胎兒生長(cháng)受到影響，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)或胎死宮內。胎兒的預后與母親血壓的高低有關(guān)。妊娠前血壓越高，妊娠中期血壓上升，妊娠末期血壓越高，出現尿蛋白，并發(fā)妊高征或眼底血管變化已達2級以上，胎兒預后不佳，活嬰機會(huì )小。血壓低于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)很少發(fā)生流產(chǎn)，如血壓高于21.3/13.3kPa(160/100mmHg)胎兒死亡率明顯增加，血壓高于26.7kPa/14.7kPa(200/110mmHg)分娩正常嬰兒的機會(huì )不超過(guò)50%。
②胎盤(pán)早剝：胎盤(pán)早剝的患者中約半數有血管疾病。原發(fā)性高血壓合并妊娠者，血管痙攣、硬化，子宮胎盤(pán)灌注減少，增加胎盤(pán)早剝的危險，使胎兒和母親死亡率增加。胎盤(pán)早剝的發(fā)生率取決于高血壓的病程和疾病嚴重程度。輕度無(wú)合并癥的高血壓患者，胎盤(pán)早剝發(fā)生率為0.45%～1.9%，有合并癥的重度高血壓孕婦，胎盤(pán)早剝發(fā)生率是2.3%～10%。原發(fā)性高血壓合并妊娠者主訴腹痛，應引起重視，通過(guò)臨床嚴密監測及超聲輔助檢查以排除有無(wú)胎盤(pán)早剝。
③妊高征：原發(fā)性高血壓合并妊娠，妊高征發(fā)生率約為25%，其比正常孕婦發(fā)生妊高征者病情更為嚴重，癥狀出現早、進(jìn)展快，腎功能迅速惡化，治療效果不好。
④原發(fā)性高血壓合并妊娠還增加腦血管意外、產(chǎn)后出血、腎功能衰竭等的危險性。