老年人骨髓增生異常綜合征

(一)發(fā)病原因
MDS的病因尚不明確，但可能與接觸苯、接受烷化劑治療、電離輻射等有關(guān)，有的可從再障或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)發(fā)展而來(lái)。
MDS的發(fā)病機制至今尚未形成完整的理論。30% MDS有ras基因突變，位點(diǎn)的突變導致ras基因激活，從而使某些細胞發(fā)生惡性轉化，產(chǎn)生異常蛋白，并通過(guò)干擾細胞分化過(guò)程而使細胞代謝異常。部分病例有C-fas基因突變，C-fas基因產(chǎn)物是M-CSF受體，受體缺陷可影響骨髓對造血生長(cháng)因子的增生反應，促進(jìn)異常克隆的生長(cháng)，最終發(fā)展成為MDS。
近年研究認為，MDS與造血細胞凋亡異常有關(guān)，由于凋亡基因的過(guò)度表達，或抗凋亡基因的減少或缺乏，致造血干細胞在增生、分化過(guò)程中過(guò)早、過(guò)度凋亡，形成骨髓無(wú)效性造血。
MDS的發(fā)病為多階段性，臨床所見(jiàn)MDS的不同表現可能與其處于不同發(fā)展階段有關(guān)。1982年FAB協(xié)作組將MDS分為5型：①難治性貧血(RA);②伴環(huán)形鐵粒幼細胞增多的難治性貧血(RAS);③原始細胞過(guò)多的難治性貧血(RAEB);④轉變中的原始細胞過(guò)多難治性貧血(RAEB-T);⑤慢性粒單核細胞白血病(CMML)。事實(shí)上，MDS可能只有早期、中期、晚期之分，而無(wú)型別之分，各型相互間有密切的聯(lián)系，某些MDS患者可經(jīng)歷典型的由RA、RAS→RAEB→RAEB→T→AML的連續轉變過(guò)程。CMML可看作是伴有周?chē)獑魏思毎龆嗟奶厥鈦喰停琈DS的分型實(shí)際上可能是同一疾病的不同分期。
(二)發(fā)病機制
用細胞遺傳學(xué)技術(shù)發(fā)現50% MDS患者有染色體核型異常，且多個(gè)細胞有同樣的異常核型。葡萄糖-6-磷酸脫氫酸(G6PD)同工酶研究進(jìn)一步發(fā)現MDS病人血細胞只有A型G6PD同工酶，而成纖維細胞和上皮細胞同時(shí)含A、B兩型。限制性片斷長(cháng)度多態(tài)性(RFIP)分析也顯示MDS為克隆性細胞增生。大量證據表明，MDS是一組由1個(gè)異常的造血干細胞衍生的克隆性疾病，甚至有人認為是惡性克隆性疾病。
目前認為MDS發(fā)病機制是由于上述可能的病因引起多能造血干細胞的癌基因異常表達，致使由其所決定的相應蛋白質(zhì)出現異常合成，進(jìn)而影響到該細胞的增殖與成熟的調控，呈現出腫瘤克隆性擴展，造成骨髓多能干細胞池的損害，從而導致骨髓的2種乃至3種細胞系同時(shí)存在增生異常與病態(tài)造血，以及外周血2種或3種細胞系列同時(shí)減少。
這一腫瘤克隆性擴展所造成的主要病理生理變化為無(wú)效造血，這是造成血細胞減少的主要原因。即骨髓內原始與較幼稚各種前體細胞的成熟缺陷DNA合成期的細胞占進(jìn)入細胞增殖周期細胞的比例減少，造血祖細胞和早期前體血細胞的增殖通常仍是正常或甚至是增快的，從而呈現骨髓增生活躍，但不能積聚形成足夠數量的各細胞系列的成熟細胞，導致外周血細胞數量的減少，臨床出現貧血、感染和出血等表現。此外，各系細胞壽命的輕度縮短也是造成血細胞減少的原因之一。RAS患者所表現特點(diǎn)是由于線(xiàn)粒體的原發(fā)損害，影響鐵的利用和血紅蛋白的生成，導致骨髓環(huán)形鐵粒幼細胞增多。
相當一部分MDS會(huì )發(fā)展為白血病。體外研究發(fā)現，MDS的惡性細胞可以分化成熟，其分裂期細胞和演變成的白血病細胞仍帶有原來(lái)的異常核型，表明即使在MDS時(shí)白血病的克隆已建立，且比正常克隆生長(cháng)更快，還能成熟。隨著(zhù)時(shí)間進(jìn)展，惡性克隆成熟障礙愈益嚴重，終至完全不能成熟遂成為急性白血病。國外有人認為一般的白血病與MDS轉變的白血病不同，一般的白血病的靶細胞由正常細胞被“一次擊中”造成突變，并成為惟一存活下來(lái)的細胞;由MDS轉化來(lái)的白血病的靶細胞基因損傷較輕，以致病態(tài)造血的干細胞仍能存活且取代了正常造血干細胞，要演變?yōu)榘籽∵€需要再次突變。
總之，MDS發(fā)病機制可能為某些致病因子激活了正常干細胞的某些癌基因，使某個(gè)惡變的細胞(多為髓系干細胞，也可為多能干細胞)克隆性增生成為MDS，有的病例由于此惡性克隆逐漸不能成熟并發(fā)展至完全不能成熟，遂成為白血病，這種白血病與一般的白血病不同。