老年人慢性疾病性貧血

(一)發(fā)病原因
隨著(zhù)對細胞因子研究的進(jìn)展，對慢性疾病性貧血的發(fā)病機制有了進(jìn)一步的解釋。雖然還不十分清楚，但目前認為由3方面組成：①紅細胞壽命縮短;②骨髓對貧血的反應遲鈍;③鐵的釋放及利用出現障礙。
1.紅細胞壽命縮短 慢性疾病性貧血時(shí)，20%～30%的患者紅細胞壽命是縮短的。其原因可能是：
(1)發(fā)熱損傷紅細胞膜易于被吞噬。
(2)非特異性的刺激單核-巨噬細胞系統，使吞噬細胞活性加強。
(3)腫瘤患者的溶血素增多。
(4)細菌毒素導致的溶血。
(5)血管損傷，紅細胞易于滯留于局部并引起破壞。實(shí)驗中觀(guān)察到，將類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者的紅細胞輸給正常人，其紅細胞壽命是正常的。如將正常人的紅細胞輸給類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者，其紅細胞壽命是縮短的。也說(shuō)明這類(lèi)溶血是由于紅細胞外因素所致。
2.骨髓對貧血的代償不足 慢性疾病性貧血時(shí)，骨髓對貧血缺乏應有的代償能力。這可能是慢性疾病性貧血發(fā)病的主要原因。當慢性炎癥時(shí)，白細胞介素(IL-1)、腫瘤壞死因子(TNF)及干擾素(TNF)等細胞因子增多，不單可抑制體內EPO的產(chǎn)生，且可影響骨髓對EPO的反應，抑制紅系祖細胞的形成。再加上鐵的利用障礙，使骨髓紅細胞的生成進(jìn)一步受到影響。
另一種解釋慢性疾病性貧血時(shí)EPO分泌不足的原因，是某些患者的T4轉向T3的轉換率降低，呈現保護性的甲狀腺功能減低，使組織中氧的消耗降低，缺氧的信號不明顯，因此不能像其他貧血時(shí)刺激產(chǎn)生足量的EPO。
3.鐵的釋放及利用障礙 慢性疾病性貧血時(shí)低鐵的原因尚不十分清楚。一種解釋是機體的“營(yíng)養免疫式”。由于細菌及腫瘤細胞均需要鐵營(yíng)養，低鐵被考慮為機體對待細菌或腫瘤組織生長(cháng)的反應。另一種解釋為當炎癥或感染時(shí)，巨噬細胞被激活，巨噬細胞過(guò)度攝取鐵，造成血清鐵低而貯存鐵增加。炎癥時(shí)增多的IL-1刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉鐵蛋白易與鐵結合(特別是在pH降低時(shí))，造成轉鐵蛋白濃度降低。由于未成熟的紅細胞上缺乏乳鐵蛋白受體，與乳鐵蛋白結合的鐵不能被紅細胞利用，最后只能被巨噬細胞吞噬，造成巨噬細胞內的鐵貯存過(guò)多。
EPO分泌不足及骨髓對EPO的反應遲鈍可能是慢性疾病性貧血發(fā)病的主要原因。目前臨床上用EPO治療慢性疾病性貧血可使患者的貧血得到改善，也說(shuō)明EPO分泌不足是主要的。低鐵不是主要原因，因為在臨床上對慢性疾病性貧血患者補充鐵并不能使貧血改善。
(二)發(fā)病機制
1.細胞因子的作用 ACD由于細胞免疫系統被刺激后引起了機體細胞因介導的復雜而廣泛的反應，造成炎癥性細胞因子增多，包括腫瘤壞死因子(TFN)白細胞介素-1(IL-1)及干擾素(IFN)等，導致紅系造血抑制。表現為促紅細胞生成素(EPO)產(chǎn)生減少及骨髓對EPO反應遲鈍，EPO產(chǎn)生減少還和NO產(chǎn)生增多有關(guān)。類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎患者尚有IL-6升高，后者可使血容量增加導致血液稀釋。
2.紅細胞壽命縮短 因吞噬細胞活性加強、細菌毒素、腫瘤的溶血素、血管損傷以及患者發(fā)熱對紅細胞膜的損傷等因素使紅細胞壽命縮短。
3.鐵代謝異常 ACD的低鐵血癥機制尚欠明。可能是巨噬細胞激活后過(guò)度攝取鐵，炎癥時(shí)IL-1刺激嗜中性粒細胞釋放乳鐵蛋白，后者易與鐵結合，造成運鐵蛋白濃度減低，ACD時(shí)，幼紅細胞膜上運鐵蛋白受體也減少，使鐵利用障礙。也有認為低鐵血癥是機體對細菌和腫瘤組織生長(cháng)的一種反應，因為后者也需要鐵營(yíng)養。最終引起血清鐵減少而貯鐵增多。