老年人胃食管反流病

(一)發(fā)病原因
1.食管下括約肌(LES)功能降低。
2.胃及十二指腸功能障礙致使胃排空受阻，反流物質(zhì)量增加。
3.食管黏膜的屏障功能破壞，廓清能力降低。
(二)發(fā)病機制
GERD是在多種因素影響下造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病，食管反流物中含有胃酸或膽酸，胰酶等對食管黏膜有害的致病物質(zhì)。對GERD患者作基礎酸和刺激后最大胃酸分泌量檢測，并未發(fā)現胃酸增加，故不是胃酸分泌過(guò)多所致。正常情況下，食管有防御胃酸及十二指腸內容物侵襲的功能，包括食管、胃結合部正常解剖結構構成的抗反流屏障和食管對反流物的抵御作用，即食管廓清功能及食管黏膜組織抵抗力。食管防御機能下降，則容易出現病理性胃食管反流，目前認為GERD是由多種原因促成的。其發(fā)病過(guò)程是食管抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用的結果，食管防御機制下降起主導作用。
1.胃食管交界的解剖結構抗反流作用削弱 胃食管交界的抗反流結構構成食管抗反流屏障;是一個(gè)結構復雜的解剖區域，包括食管下括約肌(Lower esophageal sphincter，LES)、膈肌腳、膈食管韌帶、食管與胃底間的銳角(His角)等。其中最主要取決于LES的功能狀態(tài)，LES具有括約肌的功能。上述各部分解剖結構的缺陷或功能降低均可導致胃食管反流。
(1)LES功能不全：LES是位于食管末端3～4cm長(cháng)的環(huán)形肌束，在靜息時(shí)為高壓區，構成一個(gè)壓力屏障，有阻止胃十二指腸內容物反流入食管的生理作用，稱(chēng)為L(cháng)ES屏障作用。正常人時(shí)LES壓(LESP)為1.33～4.00kPa(10～30mmHg)。LES的生理功能受神經(jīng)-體液調節。一些因素可導致LESP降低;如迷走神經(jīng)功能減退，出現非膽堿能神經(jīng)的抑制作用、某些激素(如胰泌素、胰升糖素、膽囊收縮素等)、藥物(如鈣通道阻滯藥、地西泮)、某些食物(如咖啡、高脂肪、巧克力)等。研究表明，LESP 0.8kPa(6mmHg)時(shí)很容易發(fā)生胃食管反流。正常情況下，LES伴隨著(zhù)吞咽動(dòng)作而松弛，食物得以進(jìn)入胃內，而一過(guò)性L(fǎng)ES松弛(transit lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)與吞咽時(shí)引起的LES松弛不同，其可在無(wú)吞咽動(dòng)作和食管蠕動(dòng)刺激情況下產(chǎn)生，且松弛時(shí)間更長(cháng)，LESP下降速率更快，LESP低壓值更低。頻繁發(fā)生的LES自發(fā)性松弛使食管抗反流屏障作用嚴重削弱，而導致GERD。目前認為T(mén)LESR是引起胃食管反流的主要原因。此外，胃內壓升高(如胃擴張，胃排空延緩等)及腹內壓增高(如腹水、嘔吐、妊娠后期)所致的LES被動(dòng)松弛，均可導致LESP相應降低而發(fā)生胃食管反流。約1/2的GERD患者有胃排空延緩。
(2)食管裂孔疝：不少中至重度反流性食管炎患者伴有滑動(dòng)型裂孔疝，但為數不少的食管裂孔疝并不合并反流性食管炎，兩者之間無(wú)明確病因關(guān)系。目前認為食管裂孔疝合并反流性食管炎的機理主要是LES張力低下和(或)頻發(fā)地出現LES自發(fā)性松弛。滑動(dòng)型裂孔疝是裂孔疝中最常見(jiàn)類(lèi)型，其使His角變鈍加重胃食管反流，裂孔疝患者多伴有不同程度的胃食管反流。
2.食管廓清作用 正常情況下食管內容物通過(guò)重力作用，一部分排入胃內，大部分通過(guò)由吞咽動(dòng)作使食管體部產(chǎn)生的自發(fā)性蠕動(dòng)和反流物引起食管擴張、刺激食管壁使食管產(chǎn)生自上而下的繼發(fā)性蠕動(dòng)而排入胃內，達到容量清除(Volume clearance)作用，是食管廓清的主要方式。容量清除減少了食管內酸性物質(zhì)的容量，剩余的酸由咽下的唾液中和，唾液中富含碳酸鹽，pH為6～8，每小時(shí)有1000～1500ml吞咽入胃，可中和部分反流入食管的酸性胃內容物。而在反流性食管病時(shí)，食管體部蠕動(dòng)減弱，使其對反流物的容量清除下降，唾液分泌減少，也影響對反流物的化學(xué)清除作用，致使酸性反流液滯留在食管內，引起組織損害。
3.食管黏膜屏障作用 在胃食管反流病中，僅有48%～79%的患者發(fā)生食管炎癥，另一部分患者雖有反流癥狀，卻沒(méi)有明顯的食管黏膜損害，揭示食黏膜對反流物有防御作用，這種防御作用稱(chēng)為食管黏膜組織抵抗。包括食管上皮表面黏液、不移動(dòng)水層和表面HCO3-、復層鱗狀上皮結構和功能上的防御能力以及黏膜血液供應的保護作用等。食管黏膜復層鱗狀上皮排列緊密，不具滲透、吸收作用。黏膜表面附著(zhù)的黏液對胃蛋白酶起屏障作用。黏膜表面還有HCO3-離子，能中和一部分反流物中的H+。這些構成了食管上皮前的防御機理。一部分H+穿過(guò)食管上皮前的保護層后，繼續破壞上皮層的保護機理，損害上皮細胞H-穿透過(guò)細胞間的界線(xiàn)，抵達較深層的上皮細胞，引起細胞死亡，因而上皮糜爛、潰瘍，進(jìn)而促進(jìn)其底細胞的增生。上皮后的因素是指黏膜血流及酸堿狀況等。黏膜良好的血液循環(huán)對食管黏膜提供支持和食管黏膜細胞的更新。胃食管反流程度和食管黏膜損害程度不平行，個(gè)體差異較大，這顯然與上述因素有關(guān)。
4.反流攻擊因子增強 胃食管反流病患者，只有在食管防御功能減弱，攻擊因子處于優(yōu)勢時(shí)，始能出現組織病變。食管黏膜受損程度與反流物和黏膜接觸時(shí)間長(cháng)短有關(guān)，尤其與反流物的質(zhì)與量有關(guān);反流物的攻擊因子，是指反流物內胃酸、胃蛋白酶、膽鹽及胰酶等，其中損害食管黏膜最強的是胃酸，pH<3時(shí)，黏膜上皮蛋白變性，同時(shí)胃蛋白酶呈活性狀態(tài)，消化上皮蛋白。幽門(mén)括約肌功能狀態(tài)同樣可影響胃食管反流，當幽門(mén)括約肌和LES的張力同時(shí)低下或有胃大部切除病史致過(guò)多十二指腸胃反流存在時(shí)，腸液中的膽酸、胰液和溶血卵磷脂等均可同時(shí)反流入食管，增加食管黏膜的滲透性，加重胃酸、胃蛋白酶對食管黏膜的損害作用，侵蝕食管角化表層的上皮細胞，使之變薄或脫落，并透過(guò)新生的鱗狀上皮細胞層深入食管組織。夜間容量清除和化學(xué)清除顯著(zhù)下降、反流物接觸食管膜時(shí)間延長(cháng)，易并發(fā)食管炎。
病理：在有反流狀食管炎的GERD患者，內鏡下可見(jiàn)食管黏膜呈彌漫或區域性水腫、潮紅，有時(shí)表面為顆粒狀，脆而易出血;病變加重時(shí)上述表現更為顯著(zhù)，出現糜爛或縱行淺潰瘍，甚至整個(gè)上皮層均可脫落，但一般不超過(guò)黏膜肌層。病變多位于食管下端和胃交界處，部分病人可侵及食管中段。反流性食管炎晚期因黏膜糜爛、潰瘍和纖維化反復發(fā)生可導致食管瘢痕性狹窄。食管炎的病理組織學(xué)改變可有：
①復層鱗狀上皮細胞增生，鱗狀上皮細胞氣球樣變;
②乳頭狀突起加深，向上皮腔面延長(cháng)，一般達到黏膜全層的1/2或2/3以上;
③固有層呈中性粒細胞浸潤;
④糜爛及潰瘍。此外，由于受反流物慢性刺激，食管與胃交界的齒狀線(xiàn)2cm以上食管黏膜鱗狀上皮可化生為柱狀上皮細胞，稱(chēng)為Barrett食管，這種情況因可發(fā)生癌變而受到重視。內鏡下典型表現為粉紅帶灰白的正常食管黏膜區呈現胃黏膜的橘紅色，邊界清楚，形態(tài)有環(huán)形、舌形或島狀。組織學(xué)上為特殊型柱狀上皮、賁門(mén)型或胃底型上皮。