老年人肺結核病

(一)發(fā)病原因
老年人感染率與發(fā)病率有上升趨勢，有關(guān)因素考慮：
1.內源性復燃 老年人在青少年期感染了結核菌，由于當時(shí)機體抗病能力強，未引起發(fā)病，到老年期由于免疫力下降，使潛伏體力的結核菌繁殖生長(cháng)而發(fā)病，多數由此發(fā)病。
2.病變遷延 老年人青壯年時(shí)期患結核病未能治療，病變遷延到老年期。
3.復發(fā) 青壯年期患結核病，經(jīng)治療病變穩定，未被殺滅的結核菌處于暫時(shí)休眠狀態(tài)，到老年期，由于隨年齡增長(cháng)，免疫功能降低，加之老年人常患有多種疾病或營(yíng)養不良，機體免疫功能更趨降低，或有些老年人在治療其他疾病的過(guò)程中應用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，也使免疫功能降低，引起休眠狀態(tài)下的結核菌重新繁殖生長(cháng)，導致結核病的復發(fā)。
4.老年期抗病能力低下，反復多次結核菌侵入而發(fā)病。
(二)發(fā)病機制
1.免疫學(xué)及發(fā)病機制
(1)Koch現象：用結核菌注入未受過(guò)感染的豚鼠，10～14天后出現注射局部腫結，并逐漸形成潰瘍，肺門(mén)淋巴腫大，終因結核菌周身播散而死亡。但對3～6周受染、結素反應轉陽(yáng)的豚鼠，注射同等量結核菌，2～3天后局部呈現激烈反應，迅速形成淺表潰瘍，以后較快趨于愈合，無(wú)淋巴結腫大和周身播散，動(dòng)物亦無(wú)死亡。此即所謂Koch現象。再感染后劇烈的局部病灶反應，表示機體的變態(tài)反應性，而病灶趨于局限，不出現播散，當屬獲得免疫力的證據。這種初感染和再感染不同反應的所謂Koch現象，一直被用來(lái)解釋人的原發(fā)性結核和繼發(fā)結核的不同機制。
(2)抗結核免疫力：要是T淋巴細胞介導的巨噬細胞免疫反應，當含結核菌的微小飛沫核進(jìn)入肺泡后，最初入侵的結核菌如在巨噬細胞內得以繁殖生長(cháng)，其抗原經(jīng)由溶酶的處理或因巨噬細胞死亡而釋出，呈遞給輔助性T淋巴細胞，使之致敏，并增殖形成單克隆細胞系。當再次受抗原攻擊時(shí)，淋巴細胞便產(chǎn)生多種淋巴因子，包括巨噬細胞和淋巴細胞趨化因子(CF)、巨噬細胞激活因子特別是干擾素-r(IF-r)、白細胞介素-1(IL-1，舊稱(chēng)淋巴細胞刺激因子)、腫瘤壞死因子-α和-β(TNF-α和TNF-β)以及過(guò)去所提及的移動(dòng)抑制因子(MIF)、有絲分裂因子(MF)、淋巴細胞轉移因子(LTF)等，從而導致單核細胞趨化、留駐局部、激活、分裂繁殖以及未致敏淋巴細胞直接轉化為致敏淋巴細胞。
被激活的巨噬細胞代謝增加，吞噬、消化、分泌和抗原處理力均明顯增強，并產(chǎn)生大量反應性氧代謝產(chǎn)物、各種氧化和消化酶類(lèi)以及其他殺菌素，賦予其有效殺滅結核桿菌的特殊免疫力，此種免疫力在淋巴細胞是特異性的，而對于作為效應細胞的巨噬細胞則是非特異性的，它一經(jīng)激活，除結核菌外，對其他一些細胞內寄生物和某些腫瘤細胞亦具作用。獲得的特異性抗結核免疫力使機體在感染結核菌后病變趨于局限。相反，倘若免疫力不足或入侵菌量大、毒力強，特別是伴隨變態(tài)反應時(shí)，則導致臨床發(fā)病和病變的擴散。
(3)遲發(fā)性變態(tài)反應是感染結核菌后機體對細菌及其主物的一種超常免疫反應，亦由T細胞介導，以巨噬細胞作為效應細胞，屬于遲發(fā)性變態(tài)反應類(lèi)型。在一定條件下如局部聚集的抗原量較低時(shí)，遲發(fā)性變態(tài)反應可以有效預防外源性結核菌再感染和局部器官撲滅血源播散性結核菌，因為外源性結核菌的吸入和內源性血行播散在一定時(shí)間和一定局部其結核菌量總是很有限的。但在大多數情況下此變態(tài)反應對機體是有害的。由于遲發(fā)性變態(tài)反應的直接作用及間接作用引起細胞壞死和干酪化，造成組織損傷。一旦空洞形成，結核菌大量繁殖，導致播散。
隨著(zhù)單克隆抗體技術(shù)的研究進(jìn)展，對肺結核患者外周血T淋巴細胞亞群及其功能的研究提供了有利條件。研究資料表明肺結核患者確實(shí)存在T淋巴細胞亞群的改變，T3、T4降低，T8升高，T4/T8比值降低構成了肺結核T淋巴細胞亞群的特征。其機制認識尚不清楚。對結核患者白細胞介素-2(IL-2)和白細胞介素-2受體(IL-2R)表達的研究認為IL-2水平下降，IL-2R表達降低。
2.病理
(1)基本病變：
①滲出型病變：此型病變常是菌量多、變態(tài)反應強的反映，表現組織水腫，隨之有中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞浸潤和纖維蛋白滲出，可有少量類(lèi)上皮細胞和多核巨細胞，抗酸染色可以發(fā)現結核菌。其演變過(guò)程取決于免疫力和機體變態(tài)反應之間的相互平衡。反應導致病變壞死，繼則液化;若免疫力強，病變以完全吸收或成為增生型病變。
②增生型病變：病灶內菌量少而致敏淋巴細胞數量多時(shí)，則形成結核的特征性病變結核結節。其中央是巨噬細胞衍生而來(lái)的郎漢巨細胞、胞體大，胞核多達5～50個(gè)，呈環(huán)形或馬蹄形排列于胞核邊緣，有時(shí)可集中于胞體兩極或中央;周?chē)删奘杉毎D化來(lái)的類(lèi)上皮細胞成層排列包繞，在它的外圍還有淋巴細胞和漿細胞散在分布和覆蓋。單個(gè)結節直徑約0.1mm，可以互相融合形成融合型結節。結核肉芽是一種彌漫性增殖型病變，多見(jiàn)于空洞壁、竇道及其周?chē)透衫覊乃涝钪車(chē)深?lèi)上皮細胞和新生毛細血管構成，其中散布有郎漢巨細胞、淋巴細胞和少量中性粒細胞。增生型病變中結核菌極少，巨噬細胞處于激活狀態(tài)，反映了免疫力占據主導地位。
③干酪樣壞死：為病變惡化的表現，先為組織混濁腫脹，繼而細胞質(zhì)脂肪變性，細胞核碎裂、溶解，直到完全壞死。外觀(guān)壞死組織呈黃色，似乳酪般半固體或固體密度。壞死區域周?chē)饾u為肉芽組織增生，最后成為纖維包裹的纖維干酪病灶。壞死病灶可以多年不變，其中結核菌很少。但是如果局部抗原濃度驟增，出現劇烈變態(tài)反應，干酪壞死灶液化，經(jīng)支氣管排出即形成空洞，其內壁含有大量代謝活躍、生長(cháng)旺盛的細胞外結核菌，成為支氣管播散的來(lái)源。
(2)病理演變：
①好轉、痊愈：
A.消散吸收：在滲出型病變肺組織結構大體保持完整，血供豐富，當機體免疫力提高特別是經(jīng)有效化療，病變可以完全吸收而不遺痕跡。輕微干酪壞死或增生型病變也可以經(jīng)治療吸收、縮小，僅遺留細小的纖維瘢痕。
B.纖維化：隨著(zhù)病灶炎性成分吸收，結節性病灶中的成纖維細胞和嗜銀纖維增生，產(chǎn)生膠原纖維，形成纖維化。類(lèi)上皮細胞亦可轉化為成纖維細胞，間接參與纖維化過(guò)程。纖維化多數自病灶周?chē)_(kāi)始，偶爾亦出現于病灶中心。最終成為非特異性條索狀或星狀瘢痕。
C.鈣化和骨化：被局限化的干酪病灶逐漸脫水、干燥、鈣質(zhì)沉著(zhù)于內，形成鈣化灶。纖維化和鈣化都是機體免疫力增強、病變靜止和愈合的反映，但有時(shí)多種病變并存，部分纖維化或鈣化，而另一部分仍然活動(dòng)甚至進(jìn)展。即使完全鈣化的病灶并不一定完全達到生物學(xué)痊愈，其中靜止的殘留菌仍有重新活動(dòng)的可能性。在兒童結核鈣化灶可以進(jìn)一步骨化。
D.空洞的轉歸：空洞內結核菌的消滅和病灶和吸收使空洞壁變薄并逐漸縮小，最后由于纖維組織的向心性收縮，空洞完全閉合，僅見(jiàn)星狀瘢痕。在有效化療作用下，有些空洞不能完全關(guān)閉，但結核的特異性病變均已消失，支氣管上皮細胞向洞壁內伸展，成為凈化空洞，亦是空洞愈合的良好形式。有時(shí)空洞引流支氣管阻塞，空洞內壞死物濃縮，空氣吸收，周?chē)饾u為纖維組織包繞，形成纖維干酪性病灶或結核球，病灶縮小并相對穩定。但一旦支氣管再通，空洞復現，病灶重新活動(dòng)。
②惡化進(jìn)展：
A.干酪樣壞死和液化：已如前述。
B.擴散：包括局部蔓延，支氣管、淋巴管和血行播散，以及淋巴結-支氣管、淋巴-血行播散。多見(jiàn)于嚴重免疫抑制和結核性空洞久治不愈的患者。兒童原發(fā)肺結核經(jīng)淋巴管向引流淋巴結擴散，肺門(mén)淋巴結可以破潰形成淋巴結-支氣管瘺，引起支氣管播散;肺門(mén)淋巴結可引流入胸導管，進(jìn)入上腔靜脈而引起淋巴-血行播散;干酪灶直接侵蝕鄰近肺動(dòng)脈或其分支導致血行播散。在成人支氣管播散主要來(lái)源于干酪性壞死空洞;偶見(jiàn)血行播散主要來(lái)源于干酪性壞死空洞;偶見(jiàn)血行播散，往往由于其他部位，如泌尿生殖道或骨關(guān)節結核灶破潰侵及體靜脈系統而引起。
C.重新活動(dòng)：鈣化或其他形式的非活動(dòng)性病灶中潛伏的靜止期結核菌，可以因為機體免疫力嚴重損害或肺部破壞病變(如化膿性炎癥)而使其崩解破潰，引起病變復燃。但在堅持規則化療用藥和完成規定療程者，這種情況已很少見(jiàn)。
③化療對病理形態(tài)的影響：化療對結核病病理學(xué)的一個(gè)突出影響是凈化空洞的出現，為化療前時(shí)代所未見(jiàn)。化療后胸膜下大皰形成，據認為亦可能是凈化空洞的一種特殊形態(tài)。與未化療病例相比，化療病例結核性支氣管炎顯著(zhù)減少。對于結核病的基本病變，化療無(wú)疑促進(jìn)滲出型病變吸收消散;增生型病變可有多種改變，類(lèi)上皮細胞和郎漢巨細胞出現核濃縮、深解、胞質(zhì)腫脹變性，最后變成不規則粗網(wǎng)狀而破壞，病灶吸收，亦可以引起結節中細胞排列形式的改變，淋巴細胞轉向結節中央，類(lèi)上皮細胞位于周?chē)蛘咄耆珵榱馨图毎〈械膭t轉變?yōu)榉翘禺愋匀庋磕[組織，進(jìn)而纖維化和透明性變。干酪性病灶化療后體積縮小，新鮮小片干酪性病灶可以形成非特異性纖維瘢痕而完全治愈。不同化療藥物對病理形態(tài)的影響不盡相同，異煙肼能促進(jìn)干酪灶溶解和清除，易形成凈化空洞;鏈霉素使類(lèi)上皮細胞和巨細胞萎縮、變形以至消失，抑制纖維化形成。