老年人肺結核病 的檢查：

漿膜腔積液 胸部CT檢查 結核菌檢測 痰液病原體檢查 胸部平片

1.痰結核菌檢查 為確診肺結核最特異性方法。厚涂片抗酸染色鏡檢快速簡(jiǎn)便，陽(yáng)性率高，假陽(yáng)性少，為目前普遍推薦。痰抗酸桿菌陽(yáng)性提供初步診斷。據估計痰涂陽(yáng)性其結核菌最低濃度為10個(gè)/ml，50%～80%肺結核患者痰涂陽(yáng)性。結核菌培養可以與其他抗酸桿菌得以鑒別，除非已經(jīng)化療者偶可出現涂片檢查陽(yáng)性培養檢查陰性，在未治療的肺結核培養的敏感性和特異性均高于涂片檢查。培養菌株進(jìn)一步作藥敏測定，可為治療特別是復治提供重要參考。涂陽(yáng)(涂片檢查陽(yáng)性)病例化療7～10天內對實(shí)驗室結核菌生長(cháng)極少影響，而僅有極少量排菌的涂陰(涂片檢查陰性)病例化療迅速影響培養結果，故必須在化療開(kāi)始前留取標本。在無(wú)痰和不會(huì )咳痰的低年兒童清晨抽取胃液檢查結核菌，必要時(shí)仍是一種值得采用的方法。在成人應用霧化導痰或經(jīng)氣管穿刺吸引采樣，亦是可供選擇的采樣方法。結核菌培養的最大缺點(diǎn)是生長(cháng)緩慢，需要4～6周才見(jiàn)菌落，若連續作藥敏檢測則需3～4月之久，而且還存在陽(yáng)性率尚欠理想和難于標準化等問(wèn)題。由于結核菌DNA合成所需酶的結構異常，長(cháng)期來(lái)關(guān)于快速培養的研究均無(wú)突破。目前應用Bactec460TB系統解決了結核菌快速檢測的難題。這采用含放射性14C棕櫚酸為底物的7H12分枝桿菌培養基，當檢測標本接種于該培養基后，若有分枝桿菌存在，則其代謝產(chǎn)物與底物作用生成14CO2后者送入電離室，并自動(dòng)顯示測定結果。加入NAP(P-nitro-acetylamino-β-hydroxypropiophenone)藥物便可與非典型分枝桿菌相鑒別。此系統亦可進(jìn)行抗結核藥物的敏感性測定。多數應用表明，Bactec系統用于分枝桿菌的檢測平均9天、結核菌鑒別5天、藥敏試驗6天即能完成，便檢測時(shí)間顯著(zhù)縮短，與常規方法符合率極高。其缺點(diǎn)是設備及試劑昂貴，而且可能低估耐藥性。老年人結核誤診率高，病變范圍較廣，易形成空洞，故痰查結核菌陽(yáng)性率較高，可高達85.9%。
2.結素試驗 結素是結核菌的代謝產(chǎn)物，主要成分為結核蛋白，從液體培養基生長(cháng)的人型結核菌濾液制備而成。舊結素(OT)抗原不純，可引起非特異性反應。純蛋白衍生物(PPD)優(yōu)于OT，以硫酸作沉淀制成的PPD-S經(jīng)WHO定為哺乳類(lèi)國際標準結素，而WHO委托丹麥生產(chǎn)的定名為PPF-RT-32(加Tween80穩定劑)的結素為國際上所廣泛采用。但是PPD抗原仍然比較復雜。結素試驗常用皮內注射法。以0.1ml結素釋液于左前臂內側皮內注射，使局部成皮后，48～72h觀(guān)察和記錄結果。不同結素制劑0.1ml的相應效價(jià)和含量見(jiàn)表1。流行病學(xué)調查和臨床一般均以5TU為標準劑量。結果判斷以72h局部腫結直徑大小為依據：≤4mm陰性(-)，5～9mm弱陽(yáng)性反應(+)，10～19mm中度陽(yáng)性反應(++)，≥20mm或雖然不超過(guò)此直徑但不水皰，壞死，為強陽(yáng)性反應(+++)。短期重復試驗可引起復強效應，故臨床應用直接采用標準劑量，不主張從小劑量開(kāi)始逐漸增加，重復試驗。老年人由于免疫功能低下，結核菌素試驗陽(yáng)性率低且≥70歲者更低僅10%左右。
3.血清學(xué)診斷 發(fā)展無(wú)創(chuàng )性新診斷技術(shù)一直是臨床和流行病學(xué)的迫切需要。ELISA檢測血清抗結核IgG抗體的免疫學(xué)技術(shù)有不少研究，但體液免疫在結核病的意義尚不清楚，結核菌抗原復雜，抗體種屬特異性不易確定，仍有待制備出特異性抗原的單克隆抗體，才能提高ELISA免疫學(xué)技術(shù)在結核病診斷上的敏感性和特異性。基因診斷是檢測結核菌DNA遺傳基因，不同于傳統的針對表現型的診斷技術(shù)。現有技術(shù)有各種核酸探針，染色體核酸轉印指紋技術(shù)和聚合酶鏈反應(PCR)等。這些技術(shù)具有敏感性和特異性高、快速、不依賴(lài)培養、便于檢出低活力菌等特點(diǎn)。但目前仍處于研究階段，距實(shí)用推廣尚須克服不少障礙。隨著(zhù)分子生物學(xué)研究和技術(shù)的迅速發(fā)展，預期它將為結核病的診斷開(kāi)辟新途徑。
4.多數老年活動(dòng)性肺結核患者的血沉加快，血行播散型肺結核患者可有肝功能異常、貧血、白細胞減少等，還可偶見(jiàn)類(lèi)白血病反應，但缺乏特異性診斷意義。
1.胸部X線(xiàn)檢查 X線(xiàn)檢查是診斷肺結核的主要手段。對了解病變部位、范圍、性質(zhì)及其演變和選擇治療具有參考意義，典型X線(xiàn)改變有診斷價(jià)值。原發(fā)型肺結核的特征性征象為肺內原發(fā)灶、淋巴管炎和腫大的肺門(mén)或縱隔淋巴結組成的啞鈴狀病灶。肺內原發(fā)灶可見(jiàn)于肺野區后部位，但以上葉下部或下葉上部近胸膜處居多。早期呈滲出性絮狀模糊陰影，干酪性變時(shí)則密度增深，但常伴明顯的病灶周?chē)祝惯吘墭O為模糊，嚴重者可出現急性空洞。病變范圍不定，大者占據數個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。淋巴管炎為一條或數條自病灶伸向肺門(mén)的條索狀陰影，邊緣常較模糊。腫大淋巴結多見(jiàn)于同側肺門(mén)或縱隔，偶爾波及對側，其邊緣或光整(“結節型”) 或模糊(“炎癥型”)，多數淋巴結腫大時(shí)呈分葉狀或波浪狀邊緣。急性血行播散型肺結核在X線(xiàn)胸片上表現為散布于兩肺野、分布較均勻、密度和大小相近的粟粒狀陰影。這種微小結節透視檢查通常不能發(fā)現，病程早期(3～4周前)攝片有時(shí)也難以分辨，常因此而延誤診斷。必須攝取高質(zhì)量胸片，或加攝側位片使兩肺細小粟粒互相重疊以便于病灶顯示。亞急性和慢性血行播散型肺結核粟粒大小和密度不一，多趨于增生型，范圍較局限，一般位于兩上肺。繼發(fā)型肺結核的X線(xiàn)表現復雜多變，或支絮片狀，或斑點(diǎn)(片)結節狀，干酪性病變密度偏高而不均勻，常有透亮區或空洞形成。肺結核空洞又有“無(wú)壁”空洞(急性空洞)、厚壁空洞、薄壁空洞、張力性空洞、慢性纖維空洞等不同形態(tài)。一般說(shuō)肺結核空洞洞壁比較光整，液平少風(fēng)或僅有淺液平。病期稍長(cháng)則同時(shí)出現纖維化或鈣化灶。慢性繼發(fā)型肺結核的特征性X線(xiàn)征象是多形態(tài)病灶的混合存在，好發(fā)于上葉尖后段或下葉尖段，具有診斷意義。但是X線(xiàn)診斷肺結核并非特異性，而且受讀片者水平和經(jīng)驗，以及肺結核X線(xiàn)表現多變等因素的影響，特別是當病變位于非好發(fā)部位或分布不典型而又缺乏特征性形態(tài)時(shí)，定性診斷十分困難。
2.胸部CT 對于X線(xiàn)胸片檢查無(wú)異常發(fā)現或表現不典型的病例，應行胸部CT檢查，可以現微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及組成。