老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血

(一)發(fā)病原因
在蛛網(wǎng)膜下腔出血的各種原因中，動(dòng)脈瘤破裂占50%，動(dòng)靜脈畸形占15%，腦底異常血管網(wǎng)癥占10%，其他的原因如高血壓動(dòng)脈硬化、血液病、顱內腫瘤、免疫性血管病、顱內感染性疾病、抗凝治療后、妊娠并發(fā)癥、顱內靜脈系統血栓、腦梗死等占15%，原因不明者占10%，其主要系指經(jīng)過(guò)進(jìn)行各種方法檢查后，甚至尸檢后仍未發(fā)現出血的原因者。
顱內動(dòng)脈瘤好發(fā)于30歲以上的成年人，大部分為先天發(fā)育異常的動(dòng)脈瘤，也稱(chēng)漿果狀動(dòng)脈瘤，多呈橢圓形，單個(gè)為多，多個(gè)也可見(jiàn)到。有一部分動(dòng)脈瘤是由于高血壓所致硬化的動(dòng)脈膨突而成，此種情況多見(jiàn)于中老年人。動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位依次為：頸內動(dòng)脈系統占90%，其中頸內動(dòng)脈及其分叉部位占40%，大腦前動(dòng)脈及前交通動(dòng)脈占30%，大腦中動(dòng)脈及其分支占20%;椎基底動(dòng)脈及其分支占10%，其中主干占7%，分支占3%。
動(dòng)靜脈畸形多見(jiàn)于青年人，其發(fā)生的部位主要在幕上，多見(jiàn)于大腦外側裂及大腦中動(dòng)脈分布區，以靜脈破裂出血為多見(jiàn)。腦底異常血管網(wǎng)癥主要見(jiàn)兒童，占兒童蛛網(wǎng)膜下腔出血原因的20%。
(二)發(fā)病機制
蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后幾個(gè)小時(shí)之內，肉眼可見(jiàn)腦脊髓表面呈鮮紅或紫紅色。腦池和腦溝內的細胞沉積較多呈紫色。出血量較多者，腦表面被一薄層的血凝塊鋪蓋著(zhù)，有時(shí)硬膜外也可見(jiàn)到血染。顱底部的腦池、橋小腦角、小腦延髓池及終池可見(jiàn)明顯的血凝塊積貯，甚至埋沒(méi)該區的神經(jīng)血管組織，須仔細分離血塊后，才找到神經(jīng)血管，有時(shí)還可發(fā)現破裂的動(dòng)脈瘤或血管。出血48h后，由于血細胞的破裂和溶解并釋出大量的含鐵血黃素，使腦脊髓表面和軟、硬膜呈鐵銹色或棕黃色。同時(shí)可見(jiàn)不同程度的局部粘連。腦室內可見(jiàn)血液或血凝塊,有的顱底區內腦組織被穿破，造成繼發(fā)性腦出血改變。出血4h后，鏡下可見(jiàn)軟腦膜血管周?chē)卸嗪税准毎麧B出。24h后，有大量的白細胞浸潤和吞噬細胞起吞噬作用，而后這些細胞自行壞死。72h后，各種炎性細胞反應達高峰，尤其淋巴細胞和吞噬細胞增加更明顯，并出現大量吞噬紅細胞的吞噬細胞和含有鐵血黃素顆粒的多核白細胞。在1周時(shí)，多核白細胞基本消失，而淋巴細胞浸潤明顯，吞噬細胞仍最活躍，大多數的紅細胞裂解，但也仍有一些完整的紅細胞。在10天后，出現機化現象，如腦脊髓表面纖維化形成一層瘢痕薄膜。上述鏡下演變過(guò)程的時(shí)間快慢主要取決于出血的量，少量出血者在72h就出現機化現象。炎癥過(guò)程還取決于出血的原因，如感染性原因引起的出血，炎癥反應更劇烈，有的形成膿栓、膿腔、膿腫等，有的出現壞死性血管炎。白血病導致的出血者，腦膜、腦組織及血管周?chē)梢?jiàn)大量幼稚白細胞浸潤。惡性腫瘤引起的出血，在血塊中找到癌細胞。
蛛網(wǎng)膜下腔出血后，還可引起一系列的顱內和顱外組織器官的病理過(guò)程，主要有以下幾方面：
1.顱內容量增加 血液自血管流入蛛網(wǎng)膜下腔，使顱內體積增加，引起顱內壓增高，嚴重者出現腦疝。
2.阻塞性腦積水 血液在顱底，或進(jìn)入腦室后，發(fā)生凝固造成腦脊液回流受阻，導致急性阻塞性腦積水，顱內壓增高，甚至腦疝形成。
3.化學(xué)性炎性反應 蛛網(wǎng)膜下腔的血細胞崩解后，釋放出各種炎性物質(zhì)，導致化學(xué)性炎癥過(guò)程。進(jìn)一步引起腦脊液增多而加重高顱壓;誘發(fā)血管痙攣導致腦缺血或梗死。
4.丘腦下部功能紊亂 由于急性高顱壓或血液及其產(chǎn)物直接對丘腦下部的刺激，引起神經(jīng)內分泌紊亂，血糖升高，發(fā)熱等。
5.自主神經(jīng)功能紊亂 急性高顱壓或血液直接損害丘腦下部或腦干，導致自主神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起急性心肌缺血或梗死，心律失常。
6.交通性腦積水 血紅蛋白和含鐵血紅素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒，導致腦脊液回流的緩慢受阻，經(jīng)過(guò)相當長(cháng)時(shí)間后逐漸出現交通性腦積水，腦室擴大。