老年人變異型心絞痛

(一)發(fā)病原因
絕大多數(90%以上)心絞痛系由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變引起，當粥樣硬化性病變造成的狹窄超過(guò)50%～75%，在心肌耗氧量增加,而冠狀動(dòng)脈血流又不能增加時(shí)，即可發(fā)生心肌缺血導致心絞痛發(fā)作。其他心臟病如主動(dòng)脈瓣狹窄或反流也可引起心絞痛，尤其是老年人，由于主動(dòng)脈瓣的退行性變可使瓣膜增厚、僵硬或鈣化，少數可發(fā)展為鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，嚴重時(shí)可導致冠狀動(dòng)脈血流減少而引起心絞痛。先天性二葉主動(dòng)脈瓣至老年期也可形成嚴重的鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄，導致心絞痛。風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄及反流，至老年期也可引起心絞痛。此外，肥厚型心肌病左心室流出道狹窄，主動(dòng)脈夾層病，梅毒性主動(dòng)脈炎以及大動(dòng)脈炎侵及冠狀動(dòng)脈等均可引起心絞痛。一些心外因素如嚴重貧血、甲亢、阻塞性肺部疾患等也可影響心絞痛的發(fā)作。
(二)發(fā)病機制
據資料報道，變異性心絞痛患者中有10%～15%其冠狀動(dòng)脈正常，這些病例中，右冠狀動(dòng)脈痙攣更常見(jiàn)。大多數冠狀動(dòng)脈痙攣伴有不同程度的動(dòng)脈硬化，呈高度狹窄的占70%～80%，呈臨界狹窄的占10%～15%，如血管痙攣發(fā)生在有動(dòng)脈硬化的血管上，則總是局限于狹窄的部位。
變異性心絞痛(variant angiana;VA)也稱(chēng)血管痙攣性心絞痛，其本質(zhì)是冠脈痙攣，它可使冠脈直徑發(fā)生突然的一過(guò)性顯著(zhù)減小，結果引起心肌缺血。冠狀動(dòng)脈痙攣是變異性心絞痛的發(fā)病機制，已為大量的冠脈造影所證實(shí)，但確切的發(fā)病機制尚不清楚，目前認為冠脈痙攣發(fā)生的原因是多因素相互作用的結果。自主神經(jīng)張力的異常改變和冠脈內皮細胞功能失調是發(fā)病機制的兩個(gè)重要方面。
1.自主神經(jīng)張力的異常改變 為交感神經(jīng)活動(dòng)增強的作用。冷加壓試驗是一種交感神經(jīng)反射性刺激因素，能促發(fā)冠脈痙攣。對變異性心絞痛(VA)病人進(jìn)行心臟質(zhì)譜分析，VA發(fā)作前5min，低頻成分(Lf)增加，說(shuō)明交感神經(jīng)活動(dòng)增加，也就是說(shuō)，交感神經(jīng)的高反應性可能觸發(fā)了冠脈痙攣。
交感神興奮一般說(shuō)在人類(lèi)α腎上腺素受體興奮引起冠狀動(dòng)脈收縮，β受體興奮引起冠狀動(dòng)脈擴張，下述各種刺激可以通過(guò)交感神經(jīng)興奮引起反射性冠狀動(dòng)脈痙攣，如寒冷、劇痛、情緒激動(dòng)或運動(dòng)。交感神經(jīng)的活動(dòng)性增高雖然在變異心絞痛中起作用，但另一些研究認為副交感神經(jīng)的活動(dòng)性增高以及交感-副交感的平衡失調可能在變異心絞痛的發(fā)病機制上起重要作用。乙酰膽堿(Ach)是副交感神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，冠狀動(dòng)脈痙攣是直接由Ach的膽堿能效應引起的。Lanza等通過(guò)心臟質(zhì)譜分析發(fā)現，在變異心絞痛患者心肌缺血的心電圖表現前2min，高頻成分(HF)減少，提示神經(jīng)活動(dòng)的減少，該研究認為，對心臟迷走神經(jīng)驅動(dòng)的減少以及相聯(lián)系的交感神經(jīng)激動(dòng)的結合，可能是誘發(fā)冠脈痙攣的最終機制。
2.內皮細胞功能失調 冠狀動(dòng)脈內皮細胞功能失調被認為是變異心絞痛發(fā)病機制的一個(gè)重要方面。在正常的血管內皮細胞，血管張力要靠縮血管因子和舒血管因子之間的平衡來(lái)維持。縮血管因子主要有內皮素，血管緊張素Ⅱ等，舒血管因子主要有內皮細胞衍生舒張因子(EDRF)及前列環(huán)素(PGZ2)。當血管內皮細胞受損時(shí)，內皮細胞衍生收縮因子(EDCF)及其他局部因子如白介素、血清素和乙酰膽堿(Ach)增加，而EDGF和PGI2減少，從而平衡失調，引起冠脈痙攣。
其他誘發(fā)變異性心絞痛發(fā)作的因素有：①吸煙是變異性心絞痛一個(gè)重要危險因素，吸煙不僅可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，可使冠脈張力增高，增加耗氧量，減少冠脈血流量，導致心肌缺血引起冠脈痙攣。②冠脈肌細胞內細胞器中Ca2+含量增多。③花生四烯酸代謝障礙，血子板聚集增強，TXA2/PGI2失衡。④α受體興奮。⑤高胰島素血癥及胰抵抗是變異性心絞痛的危險因素，可引起早期粥樣硬化病變，及隨后發(fā)生阻塞性病變。