高原肺水腫

(一)發(fā)病原因
本病常因上呼吸道感染、勞累、過(guò)度體力活動(dòng)和寒冷而誘發(fā)。近年來(lái)在我國由于高原地區交通、住房、醫療等生活條件的改善，急性高原肺水腫的發(fā)病率明顯降低。
(二)發(fā)病機制
高原肺水腫的發(fā)病機制尚未清楚，很難以單一機制來(lái)解釋其發(fā)病。下述因素可能與本病的發(fā)病機制有關(guān)。
1.肺動(dòng)脈高壓 經(jīng)右心導管及彩色多普勒心動(dòng)圖檢查，高原肺水腫無(wú)論發(fā)病初期或恢復期，其肺動(dòng)脈壓明顯高于海拔高度相同的正常人，而且有些易感者的肺循環(huán)壓可超過(guò)體循環(huán)壓。因此，肺動(dòng)脈高壓是發(fā)生本病的基本因素。繆氏在4700m使用右心導管測定了1例高原肺水腫伴腦水腫病人的肺動(dòng)脈壓，結果急性期平均肺動(dòng)脈壓為41.25mmHg，恢復期為33.7mmHg。Hultgren對5例再入性高原肺水腫的導管檢查，平均肺動(dòng)脈壓為45mmHg，其中1例可高達66mmHg，但肺動(dòng)脈楔壓和左心房壓基本正常。肺動(dòng)脈高壓是由低氧性肺小動(dòng)脈收縮所致，但它通過(guò)什么途徑造成肺水腫，仍有不少爭論。Hultgren提出，低氧性肺血管收縮引起肺血管床不均勻阻塞(heterogeneous obstruction)，致使區域性微循環(huán)血流量減少或阻塞。然而，未被阻塞區域的毛細血管易受肺高壓和高流量而被動(dòng)性擴張、血量增多、血流加速，致使毛細血管血容量及壓力增高，液體漏出。由于肺微循環(huán)壓突然升高可直接損傷血管內皮細胞和(或)肺泡上皮細胞，導致血管通透性增加。
2.肺內高灌注 高原肺水腫病人典型的X線(xiàn)征象是肺部散在性點(diǎn)片狀或云霧陰影，這可能是由肺血管床非均勻阻塞而肺內血流呈不均勻分布所致。有人報道，先天性一側肺動(dòng)脈缺損的人對肺水腫更敏感，因為心室輸出的全部血量進(jìn)入一側肺，進(jìn)而該肺發(fā)生過(guò)多灌流。另外，高原肺水腫病人使用擴血管藥后，肺動(dòng)脈壓特別是微循環(huán)壓力和血流量明顯降低。這些資料足以說(shuō)明，肺內液體過(guò)多是高原肺水腫發(fā)生的一個(gè)重要因素。其原因：
(1)急性缺氧引起交感神經(jīng)興奮，外周血管收縮，血流重新分布，使肺血流量明顯增加。
(2)缺氧使肺肌性小動(dòng)脈不均勻收縮，而非肌性血管如毛細血管前細小動(dòng)脈(Precapillary arteriole)因受肺動(dòng)脈高壓的沖擊而擴張，因而使該區血流增多，出現肺內高灌流(Overperfusion)。
(3)因凝血及纖溶機制的障礙，肺細小動(dòng)脈和毛細血管內微血栓形成，從而血流被阻斷，致使肺的全部血液轉移至未被阻塞的區域，造成局部毛細血管的血流量及壓力突然增加，水分向間質(zhì)及肺泡滲出。過(guò)去認為，高原肺水腫是肺動(dòng)脈高壓引起的一種低蛋白性流體靜力型水腫(hydrostatic edema)。近代研究表明，它是一種高流量、高流速和高壓引起的高滲透性水腫(high-permeability edema)。Schoene等經(jīng)支氣管鏡檢查，高原肺水腫者的肺泡沖洗液中蛋白量顯著(zhù)高于對照組，并含有大量的紅細胞，白細胞和巨噬細胞。尸檢發(fā)現，肺水腫液中蛋白量明顯增加，肺泡有散在性出血，血管壁有纖維蛋白滲出及透明膜形成。導致血管滲透性增高的機制尚未完全清楚。West用電子顯微鏡觀(guān)察到，當兔肺毛細血管壓超過(guò)50mmHg時(shí)，毛細血管內皮和肺泡上皮受到嚴重破壞，血管滲透性明顯增加。目前認為，肺內高流量引起的微血管切應力(shear forces)和肺動(dòng)脈高壓可導致毛細血管壁的機械性損傷，從而血管內皮細胞，血小板，白細胞等釋放各種趨動(dòng)因子(drived factor)如一氧化氮，內皮素-1等。這些因子將導致毛細血管膜的張力衰退(stress failure)，毛細血管擴張、管壁變薄、內皮細胞空隙變大，致血管通透性增加。
3.通氣調節異常 與高原習服者相比，未習服者顯示HVR應鈍化。Matsuzawa等研究了10名高原肺水腫易感者的低氧和高碳酸通氣反應，結果病人組HVR應斜率(△VE/△SaO2)明顯低于對照組(P<0.01)，而兩組之間的高碳酸通氣反應無(wú)明顯差異。Selland檢查8名高原肺水腫易感者，其中有5名出現HVR減弱。一般講，人體進(jìn)入高原后，由于周?chē)瘜W(xué)感受器受低氧刺激而肺通氣量增加，肺泡氧分壓增高。然而通氣反應鈍化者，暴露低氧環(huán)境時(shí)因通氣量不增加而肺泡氧分壓降低，從而導致嚴重缺氧，特別是夜間易發(fā)生較嚴重的低氧血癥;這與高原肺水腫常在夜間發(fā)生相符。但也有些HVR減弱者到達高原后并不發(fā)生肺水腫。因此，HVR對高原肺水腫的發(fā)生可能起次要作用。
4.遺傳因素 最近日本學(xué)者Hanaoka(1998)等發(fā)現，高原肺水腫易感者與正常人相比，人類(lèi)白細胞抗原(HLA)出現率明顯增高。HLA是細胞表面的多形性膜蛋白酶，可控制細胞表面抗原的產(chǎn)生，是很復雜的基因系統。它有很多亞型包括A、B、C、D。D亞型包括DR、DQ和DP 3個(gè)位點(diǎn)。而控制人類(lèi)免疫反應的基因位點(diǎn)是在D位點(diǎn)。高原肺水腫病人HLA-DR6和(或)HLA-DQ4的兩個(gè)亞型顯著(zhù)高于對照組(P<0.01)。DR6和(或)DQ4陽(yáng)性者與陰性者相比，前者呈現較高的低氧性肺血管收縮反應(肺動(dòng)脈高壓)和較低的HVR，提示HLA與肺動(dòng)脈高壓之間可能有某些內在聯(lián)系。以往有人發(fā)現，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、膠原病和艾滋病等引起的肺動(dòng)脈高壓與HLA有關(guān)，特別是DR6的頻率最高，這可能與免疫遺傳有關(guān)。高原肺水腫病人HLA的增高是否也可反映本病與免疫遺傳有關(guān)，有待研究。
急性高原肺水腫主要病理改變?yōu)榉嗡[，肺栓塞和肺梗死。肺組織高度充血和水腫，肺的重量比正常人大2～4倍。氣管和支氣管內充滿(mǎn)粉紅色泡沫液體，肺泡腔充滿(mǎn)水腫液，肺泡壁增厚。肺小動(dòng)脈和毛細血管擴張、充血及破裂，管腔內廣泛性微血栓形成。肺泡內纖維蛋白滲出及透明膜形成，與新生兒透明膜相似。左心正常;右心房、右心室和主肺動(dòng)脈擴張。