老年人肺炎

(一)發(fā)病原因
病原復雜，確定困難。老年肺炎可以是非感染性的，但絕大多數是感染性的。然而感染病原的確定卻十分困難，因為鑒定病原菌通常以咳痰培養作依據，而痰液在咳出時(shí)難免不被口咽部寄殖細菌所污染。又因為早期應用抗生素，在大多數研究中約有30%～50%的肺炎未能發(fā)現致病菌。為避免上氣道寄殖菌對痰標本的污染，可采取經(jīng)氣管吸引、經(jīng)保護毛刷的纖支鏡采樣、經(jīng)胸壁皮膚穿刺肺吸引或開(kāi)胸肺活檢等方法，但均屬有創(chuàng )傷性，在老年人中難以推廣應用。
根據標本來(lái)源較可靠的方法，如經(jīng)氣管吸引、血培養及特異性血清學(xué)試驗等進(jìn)行的研究，下列微生物可考慮為大多數老年肺炎患者的病原：肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、厭氧菌、革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、金葡菌和流感病毒。獲得感染的場(chǎng)所和環(huán)境不同，老年肺炎的病原也有較大差異。
在社區獲得性肺炎(又稱(chēng)醫院外肺炎)中，鏈球菌肺炎是老年肺炎的最常見(jiàn)致病原，嗜血流感桿菌占第2位，革蘭陰性桿菌較少見(jiàn)。而醫院內獲得性肺炎(又稱(chēng)醫院內肺炎)中，克雷伯肺炎桿菌、銅綠假單桿菌、腸桿菌屬、變形桿菌和其他革蘭陰性桿菌則常見(jiàn)，約占50%～70%。國內陸慰萱報道20世紀80年代31例老年肺炎，革蘭陰性桿菌占77%，其中銅綠假單桿菌占48.39%，克雷白桿菌17.35%，大腸桿菌占9.68%;金葡菌占16.1%。院外和院內肺炎病原分布的差異可能反映了老年住院患者口咽部革蘭陰性寄殖菌增多，及嚴重相關(guān)疾病導致免疫力下降和對致病菌易感，無(wú)論院外或院內老年肺炎，厭氧菌感染均占重要地位，當懷疑厭氧菌感染時(shí)，以咳出的痰液作厭氧菌培養是無(wú)意義的，因為上氣道和口腔常有大量厭氧菌。厭氧菌感染多見(jiàn)于有誤吸傾向的患者，常伴有神經(jīng)系統疾病，神志改變、吞咽障礙或應用鎮靜安定劑等情況。老年人是軍團菌肺炎的高危易患者，該病的發(fā)生率和患者年齡直接相關(guān)，60歲以上感染的危險性是年輕人的2倍。軍團菌肺炎大多數為散發(fā)性，偶有暴發(fā)性流行，流行多發(fā)生于旅館或醫院，可能與水污染有關(guān)。軍團菌感染像厭氧菌一樣常被遺漏，除非采用特殊檢查技術(shù)，如采取呼吸道分泌物進(jìn)行直接熒光抗體染色和采用特殊培養基進(jìn)行細菌培養。
近年來(lái)由于免疫抑制劑及大量廣譜抗生素的應用，條件致病菌、真菌及耐藥性細菌的感染也逐漸增多。
可引起老年肺炎的病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和腺病毒。最主要的是流感病毒，發(fā)生率與年齡相關(guān)，70歲以上老年人的發(fā)生率是40歲以下者的4倍。在美國，曾持續多年，65歲以上老人占流感相關(guān)死亡率的90%。
(二)發(fā)病機制
老年肺炎的發(fā)病率和死亡率均顯著(zhù)增加的原因是多方面的，客觀(guān)上，因機體老化，呼吸系統解剖和功能的改變導致全身和呼吸道局部的防御和免疫功能降低而發(fā)病。