尿毒癥肺炎

(一)發(fā)病原因
1.肺泡-毛細血管通透性增加
(1)小分子物質(zhì)：包括尿素、胍類(lèi)物質(zhì)和胺類(lèi)。尿素是體液內含量最大的一種代謝物質(zhì)，慢性腎功能衰竭的中晚期，尿素的血清濃度漸升高，臨床常見(jiàn)的尿毒癥癥狀如頭痛、乏力、惡心、嘔吐、嗜睡、出血傾向等都與尿素有關(guān)，還可彌漫性損傷肺泡-毛細血管膜，使其通透性增加，尿素在體內存在的時(shí)間愈長(cháng)其毒性愈大。胍類(lèi)物質(zhì)是某些氨基酸及肌酐的代謝產(chǎn)物，正常人每天從尿中排出10g左右，尿毒癥患者隨血清肌酐水平的上升，血清中胍類(lèi)物質(zhì)也呈平行上升，胍類(lèi)物質(zhì)的作用同尿素相似。胺類(lèi)包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺，脂肪族胺和芳香族胺都可抑制某些酶的活性，影響代謝。多胺可促進(jìn)紅細胞溶解，抑制促紅細胞生成素的生成，抑制Na+-K--ATP酶和Mg -ATP酶的活性，增加微循環(huán)的通透性，促進(jìn)尿毒癥肺水腫的生成。
(2)中分子物質(zhì)：包括結構正常但濃度增高的激素、高濃度的正常代謝產(chǎn)物、細胞或細菌的裂解產(chǎn)物。高濃度中分子物質(zhì)可引起周?chē)窠?jīng)病變、紅細胞生成抑制、各種抗體生成抑制、細胞免疫功能降低，其中的甲狀旁腺激素(PTH)，對肺泡-毛細血管膜彌漫性損傷最為明顯，還可影響心肌功能和心肌細胞代謝。
(3)免疫因素：由于腎小球基底膜和肺毛細血管基底膜具有相同的抗原決定簇，故引起尿毒癥的病因如慢性腎小球腎炎、腎病綜合征等均可損害肺毛細血管基底膜，使其通透性發(fā)生改變。
2.容量負荷增加 結扎輸尿管產(chǎn)生急性腎功能衰竭的動(dòng)物模型出現肺部病變，證明其發(fā)生機制取決于水分過(guò)多。尿毒癥病人尿少、尿閉致容量負荷增加，是最主要病理生理改變，是形成肺水腫的重要原因之一。
3.血漿膠體滲透壓降低 大量蛋白尿、營(yíng)養不良、合并貧血等使血漿膠體滲透壓下降，致液體滲出到間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫。調節跨肺毛細血管液體流動(dòng)是按Starling公式進(jìn)行，即凈水流動(dòng)決定于跨膜的凈水壓差(△P)、跨膜膠體滲透壓差(△π)，以及膜濾過(guò)系數(Kf)相互作用。正常時(shí)在△P和△π之間保持一定的平衡，這主要由淋巴系統調節。原發(fā)性肺水腫發(fā)生于膜Kf的改變，膜的液體漏出增加超過(guò)淋巴系統引流，出現肺組織間隙液體積聚。繼發(fā)性肺水腫由于△π或△P的改變，導致肺毛細血管內液體進(jìn)入肺間質(zhì)。患者不一定表現有全身體液容量過(guò)多，但可有心腔內壓和肺楔壓升高。
4.左心功能不全 尿毒癥時(shí)，心肌功能阻礙，左心功能不全導致肺毛細血管壓升高，引起肺水腫和肺順應性下降。在尿毒癥晚期，胸部X線(xiàn)片的心血管異常與尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)并不一定相關(guān)，說(shuō)明肺水腫形成是綜合因素。
5.氧自由基、黏附分子和細胞因子的影響 尿毒癥時(shí)由于殘存腎單位減少，肌酐代謝和易感染等因素使氧自由基產(chǎn)生增多，患者全身抗氧化能力明顯下降，不能迅速有效清除這些超氧陰離子，導致在清除異物同時(shí)，加劇組織損傷。其中次氯酸加速肌酐代謝，所形成的代謝產(chǎn)物極易穿入細胞內發(fā)生細胞毒作用而損傷組織。肺對次氯酸具有高敏感性，在中性粒細胞所致的肺組織損傷中起主要作用。血透時(shí)由于使用生物不相容膜，激活補體，致白細胞聚集于肺微循環(huán)，釋放各種溶酶體酶，造成肺部損害。還有研究證明，白細胞聚集于肺微循環(huán)與其表面黏附分子表達增加和白細胞活性增加有關(guān)。
6.呼吸肌障礙 尿毒癥時(shí)因營(yíng)養不良，活性維生素D3缺乏、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養不良等因素，導致肌無(wú)力和廢用，胸壁順應性改變，影響了肺功能，表現為最大吸氣壓，最大呼氣壓和跨膈肌壓均下降。
7.其他因素 臨床上對水分攝入管理不當，代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，也極易造成肺水腫。
(二)發(fā)病機制
大體觀(guān)察雙肺為彌漫的橡膠樣硬度改變，并有重量增加。顯微鏡下雙肺內帶病變突出，發(fā)現肺泡含有豐富蛋白的纖維素性水溶液，有時(shí)有致密的透明塊，可有單核細胞浸潤，肺泡的基底膜和小血管淀粉樣沉淀，還可有肺出血和含鐵血黃素沉著(zhù)，后者可導致纖維化。20%病例有纖維蛋白性胸膜炎。隨病程的反復遷延，肺水腫反復發(fā)作和肺鈣化，尸檢常見(jiàn)肺纖維化，雙肺呈彌漫性斑片狀改變，或纖維組織取代整個(gè)亞段。