肩袖損傷

(一)發(fā)病原因
對肩袖損傷的病因有血運學(xué)說(shuō)、退變學(xué)說(shuō)、撞擊學(xué)說(shuō)及創(chuàng )傷學(xué)說(shuō)四種主要論點(diǎn)。
1.退變學(xué)說(shuō) Yamanaka通過(guò)尸檢標本研究所描述的肌腱退變的組織病理表現為：肩袖內細胞變形、壞死、鈣鹽沉積、纖維蛋白樣增厚、玻璃樣變性、部分肌纖維斷裂，有原纖維形成和膠原波浪狀形態(tài)消失，小動(dòng)脈增殖，肌腱內軟骨樣細胞出現。肩袖止點(diǎn)(enthesis)退化的表現為潮線(xiàn)的復制和不規則，正常的四層結構(固有肌腱、潮線(xiàn)、礦化的纖維軟骨和骨)不規則或消失，或出現肉芽樣變。這些變化在40歲以下的成人中很少見(jiàn)，但隨年齡增長(cháng)呈加重的趨勢。Uhtoff等的研究表明了肌腱止點(diǎn)病變(enthesopcethy)的病理特點(diǎn)：肌纖維在止點(diǎn)處排列紊亂、斷裂以及有骨贅形成。肱骨頭軟骨邊緣與岡上肌腱止點(diǎn)間的距離——袖溝(sulcus)的退變程度與袖溝寬度成正比。肌腱止點(diǎn)變性降低了肌腱的張力，成為肩袖斷裂的重要原因。
肌腱的退化變性、肌腱的部分斷裂以及至完全性斷裂在老年患者中是常見(jiàn)病因。
2.血運學(xué)說(shuō) Codman最早描述的“危險區”位于岡上肌腱遠端1cm內，這一無(wú)血管區域是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位。尸體標本的灌注研究都證實(shí)了危險區的存在，即滑囊面血供比關(guān)節面側好，與關(guān)節面撕裂高于滑囊面側相一致。Brooks發(fā)現，岡下肌腱遠端1.5cm內也存在乏血管區。但岡上肌的撕裂發(fā)生率遠高于岡下肌腱，因此除了血供因素外，應當還存在其他因素。
3.撞擊學(xué)說(shuō) 肩撞擊征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他認為肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節下面喙肩穹下方。NeerⅡ依據撞擊征發(fā)生的解剖部位而將其分為岡上肌腱出口撞擊征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞擊征(non-outlet impingement syndrome)。他認為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。岡上肌腱在肩峰與大結節之間通過(guò)，肱二頭肌長(cháng)頭腱位于岡上肌深面，越過(guò)肱骨頭上方止于頂部或肩盂上粗隆。肩關(guān)節運動(dòng)時(shí)，這兩個(gè)肌腱在喙肩穹下往復移動(dòng)。肩峰及肩峰下結構的退變或發(fā)育異常，或者因動(dòng)力原因引起的盂肱關(guān)節不穩定，均可導致岡上肌腱、肱二頭肌長(cháng)頭腱及肩峰下肌腱的撞擊性損傷。早期為滑囊病變，中晚期出現肌腱的退化和斷裂。
但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當一部分與肩峰下的撞擊無(wú)關(guān)，而是單純由于損傷或肌腱退化所致。此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會(huì )發(fā)生肩袖破裂。因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個(gè)重要病因，但不是惟一的因素。
4.創(chuàng )傷
(1)概況：創(chuàng )傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受。勞動(dòng)作業(yè)損傷、運動(dòng)損傷及交通事故都是肩袖創(chuàng )傷的常見(jiàn)原因。Neviaser等在40歲以上的患者中發(fā)現，凡發(fā)生盂肱關(guān)節前脫位者，若在復位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發(fā)生率為100%，而腋神經(jīng)損傷僅占7.8%。在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂。任何移位的大結節骨折都存在肩袖撕脫性骨折。創(chuàng )傷可根據致傷暴力大小而分為重度暴力創(chuàng )傷與反復的微小創(chuàng )傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要。日常生活活動(dòng)或運動(dòng)中的反復微小損傷造成肌腱內肌纖維的微斷裂(microtear)，這種微斷裂若無(wú)足夠的時(shí)間修復，將進(jìn)一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂。這種病理過(guò)程在從事投擲運動(dòng)的職業(yè)運動(dòng)員中較為常見(jiàn)。
(2)暴力作用形式：急性損傷常見(jiàn)的暴力作用形式有：
①上臂受暴力直接牽拉，致岡上肌腱損傷。
②上臂受外力作用突然極度內收，使岡上肌腱受到過(guò)度牽拉。
③腋部在關(guān)節盂下方受到自下向上的對沖性損傷，使岡上肌腱受到相對牽拉，并在喙肩穹下受到?jīng)_擊而致傷。
④來(lái)自肩部外上方的直接暴力對肱骨上端產(chǎn)生向下的沖擊力，使肩袖受到牽拉而發(fā)生損傷。
此外，較少見(jiàn)的損傷有銳器刺傷及火器傷等。
(3)退變因素。
綜上所述，肩袖損傷的內在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現的組織退化，以及其在解剖結構上存在乏血管區的固有弱點(diǎn)。而創(chuàng )傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。正如Neviaser強調指出的，4種因素在不同程度上造成了肩袖的退變過(guò)程，沒(méi)有一種因素能單獨導致肩袖的損傷，其中的關(guān)鍵性因素應依據具體情況分析得出。
(二)發(fā)病機制
肩袖損傷按損傷程度可分為挫傷、不完全斷裂及完全斷裂3類(lèi)。
肩袖挫傷使肌腱充血、水腫乃至發(fā)生纖維變性，是一種可復性損傷。肌腱表面的肩峰下滑囊伴有相應的損傷性炎性反應，滑囊有滲出性改變。肩袖肌腱纖維的部分斷裂可發(fā)生于岡上肌腱的關(guān)節面側(下面)或滑囊面側(上面)，以及肌腱內部。不完全性斷裂未獲妥善處理或未能修復時(shí)常發(fā)展為完全性斷裂。完全性斷裂是肌腱全層斷裂，使盂肱關(guān)節與肩峰下滑囊發(fā)生貫通性的損傷。此種損傷多見(jiàn)于岡上肌腱，其次為肩胛下肌腱及小圓肌腱較少發(fā)生。岡上肌腱與肩胛下肌腱同時(shí)被累及者也不少見(jiàn)。
肌腱斷裂后裂口方向與肌纖維方向垂直者，稱(chēng)為橫形斷裂;裂口方向與肌纖維方向一致者，稱(chēng)做縱形斷裂。肩袖間隙的分裂也屬于縱形斷裂，是一種特殊的損傷類(lèi)型。根據肌腱斷裂的范圍又可分為小型撕裂、大型撕裂與廣泛撕裂3類(lèi)。按Lyons的分類(lèi)法：小型<3cm;中型為3～4cm;大型為<5cm;超大型>5cm，并有2個(gè)肌腱被累及。作者的分類(lèi)法是，小型斷裂：?jiǎn)我患‰鞌嗔逊秶∮诩‰鞕M徑1/2;大型斷裂：?jiǎn)我患‰鞌嗔验L(cháng)度大于肌腱橫徑的1/2;廣泛斷裂：范圍累及2個(gè)或2個(gè)以上的肩袖肌腱，伴有肩袖組織的退縮和缺損。
一般認為，3周以?xún)鹊膿p傷屬于新鮮損傷，3周以上的屬于陳舊性損傷。新鮮肌腱斷裂斷端不整齊，肌肉水腫，組織松脆，盂肱關(guān)節腔內有滲出。陳舊性斷裂斷端已形成瘢痕，光滑圓鈍，比較堅硬，關(guān)節腔內有少量纖維素樣滲出物，大結節近側的關(guān)節面裸區被血管翳或肉芽組織覆蓋。