房室折返性心動(dòng)過(guò)速

(一)發(fā)病原因
隱匿性預激綜合征伴AVRT的發(fā)病率尚不明確。根據對90例嬰幼兒預激綜合征患者的追蹤，到30歲左右時(shí)合并AVRT者約為50%。隱匿性旁路參與的AVRT患者從兒童到老年人均有發(fā)生，年輕者更多一些。年輕患者常不伴有器質(zhì)性心臟病，年長(cháng)患者可伴有各種器質(zhì)性心臟病。大部分預激綜合征伴發(fā)AVRT患者臨床無(wú)器質(zhì)性心臟病依據，小部分患者可伴有肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟病等。
(二)發(fā)病機制
1.前傳型 AVRT 又稱(chēng)順向性、順傳型(orthodromic form)心動(dòng)過(guò)速的激動(dòng)沿房室結前傳至心室，再由房室旁路逆傳至心房形成前傳型 AVRT(又稱(chēng)OAVRT)。 引起前傳型AVRT的房室旁路束有以下兩種：
(1)隱匿性房室旁路束：其之所以隱匿可能是由于前傳單向阻滯及解剖結構上的異常，表現為僅有室房逆傳能力，此稱(chēng)“隱匿性預激綜合征”。心電圖表現無(wú)預激波，QRS波正常。當一個(gè)適時(shí)的房性期前收縮，聯(lián)律間期短至臨界值時(shí)。可能落入旁路的有效不應期，則激動(dòng)沿房室結前向傳導激動(dòng)心室，然后經(jīng)已脫離不應期的旁路逆傳返回心房并激動(dòng)心房，再由房室結前傳至心室，從房室旁路逆傳至心房，如此反復折返則形成前傳型AVRT。
(2)顯性旁路束：旁路均具有傳導的雙向性，在竇性心律時(shí)，竇性激動(dòng)沿房室旁路下傳至心室，可出現典型的預激綜合征的心電圖圖形。如果當適時(shí)的房性期前收縮下傳時(shí)，遇到房室旁路處于有效不應期，激動(dòng)只能沿房室結下傳心室，再經(jīng)房室旁路逆傳入心房，再循房室結下傳，如此反復折返則形成前傳型AVRT。
竇性心律時(shí)，當旁路與房室結有效不應期相差較大時(shí)，由于“回搏帶”(echo zone)寬，適時(shí)的期前收縮或回搏易引起旁路的逆向室房傳導，從而產(chǎn)生前傳型AVRT。適時(shí)的期前收縮可由心室、心房或交接區期前收縮所引起，但以室性期前收縮最常見(jiàn)。
2.逆傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速(antidromic A-V reentrant tachycardia, AAVRT) 簡(jiǎn)稱(chēng)逆傳折返性心動(dòng)過(guò)速，又稱(chēng)逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速。AAVRT的發(fā)生機制為：隱匿性旁路不能參與形成逆傳型房室折返性心動(dòng)過(guò)速，因為隱匿性旁路不能前傳，系單向阻滯，而只有顯性旁路才能參與形成AAVRT。心房沖動(dòng)從房室旁路下傳心室(旁路為前傳支)使心室激動(dòng)首先除極，故心動(dòng)過(guò)速時(shí)QRS波寬大畸形。常呈完全性預激。心室的沖動(dòng)從希-浦系統、房室結逆傳回心房，所以逆傳P′波的順序是房室交接區領(lǐng)先。適時(shí)的房性期前收縮或室性期前收縮可誘發(fā)AAVRT，心房、心室期前刺激也能誘發(fā)AAVRT。
3.多條房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速 多條房室旁路(MAAP)是指房室間有兩條或更多條的附加肌束旁路連接，可構成心臟內大折返環(huán)。其中一條旁路做房室前向傳導，另一條旁路做房室逆向傳導。多條房室旁路包括旁路與旁路之間的折返、Kent束與Mahaim束之間的折返，以前者多見(jiàn)。
(1)旁路與旁路之間的折返：當心臟存在多條旁路時(shí)，左、右心臟均可存在。適時(shí)的房性期前收縮或回搏沿右側旁路作為房室順向傳導，引起心室激動(dòng)，此時(shí)如恰遇左側旁路相對不應期，心室激動(dòng)則沿左側旁路逆向返回心房，再從心房沿右側旁路順傳心室，心室激動(dòng)又沿左側旁路逆傳心房，這樣周而復始形成房室間多條房室旁路折返性心動(dòng)過(guò)速。
多條房室旁路的診斷有一定的困難。電生理檢查非常重要，首先能檢查出復合旁路的存在。經(jīng)右心房程控掃描和希氏束調搏可除外房室結雙徑路傳導和Mahaim型預激的結室傳導。其次可進(jìn)行不同頻率、部位的刺激，以明確旁路的部位與不應期，為多條房室旁路的診斷和治療提供了確切的依據。
(2)Kent束與Mahmim束間的折返： Kent束與Mahaim束并存時(shí)可發(fā)生兩者之間的折返。可表現為：Kent束做順向房室傳導，Mahaim束做逆向室房傳導;Kent束做逆向傳導，而Mahaim束做順向房室傳導。在心電圖上均表現與AAVRT相同的特點(diǎn)：寬QRS波心動(dòng)過(guò)速，節律規則，R-R間期相等，QRS波起始部分有δ波。電生理檢查，如Kent束做順向房室傳導，Mahaim束做逆向室房傳導時(shí)，希氏束電圖可描記到Ae-Ve-Ae-Ve的激動(dòng)順序，VA間無(wú)H波，此因激動(dòng)沿Mahaim束逆向傳導時(shí)，心室激動(dòng)波V可以繞過(guò)希氏束返回心房。行希氏束起搏時(shí)出現δ波，可證明Mahaim束的存在。房室結與心室肌之間的Mahaim束做結室折返時(shí)，希氏束電圖只能描記到Ve-Ve-Ve，無(wú)He，但A波與Ve呈分離現象。
(3)Mahaim束的結束或結室旁路與房束旁路間的折返：這一類(lèi)室上性心動(dòng)過(guò)速的解剖學(xué)基礎尚不完全清楚，且仍有爭議。一是Mahaim束的結束或結室束，另一是房束旁束。Mahaim束的結束或結室束位于右后間隔，而房束旁路位于右前房室溝，它們從房室結或心房搭到右束支(個(gè)別報道搭到左束支)。平時(shí)心電圖多為正常或呈現不同程度左束支傳導阻滯。心動(dòng)過(guò)速時(shí)表現為：①房室傳導時(shí)間逐漸延長(cháng);②絕大多數為L(cháng)BBB型QRS波。Mahaim束的結束或結室束的房室傳導通過(guò)房室結，程序調搏時(shí)AH逐漸延長(cháng);房束旁路本身可能具有遞增性能。心房下部刺激使完全預激，可見(jiàn)右束支電位先于HB出現。Mahaim束的結束或結室旁路逆傳功能差，心房不是折返途徑，所以心動(dòng)過(guò)速時(shí)常呈房室分離，而房束旁路心動(dòng)過(guò)速必有心房參與。