十二指腸胃反流及膽汁反流性胃炎

　　(一)發(fā)病原因

　　十二指腸反流液致病尚有以下因素：
1.膽汁在酸性介質(zhì)中，特別在缺血條件下對胃黏膜損害作用加重。
2.膽汁加胰液和含有溶血卵磷脂的十二指腸液對胃黏膜的破壞作用最大。
3.胃潰瘍患者，胃內膽汁濃度較高者，胃腸吸引液中革蘭陰性需氧菌的生長(cháng)增多。
4.在有臨床癥狀的患者中，胃液中去氧膽酸的濃度增高。
5.胃排空遲緩，延長(cháng)了膽汁和胃黏膜的接觸時(shí)問(wèn)。
(二)發(fā)病機制
1.DGR的發(fā)生機制　胃運動(dòng)生理研究證明幽門(mén)多數時(shí)間處于開(kāi)放狀態(tài)，少量十二指腸反流至胃內不足以引起癥狀和損傷胃黏膜稱(chēng)生理性DGR。大量DGR的發(fā)生常見(jiàn)于以下幾種情況：
(1)胃手術(shù)后DGR：術(shù)后胃DGR發(fā)生率5%～60%。術(shù)后胃由于損害了幽門(mén)正常的解剖結構和生理功能，導致幽門(mén)抗DGR屏障作用喪失，使過(guò)量的含膽汁成分的堿性腸液反流入胃，并導致殘胃炎和膽汁性嘔吐。Griffiths報告7l例術(shù)后胃，41.9%見(jiàn)膽汁反流，61.5%有彌漫性胃炎。胃手術(shù)后膽汁從十二指腸或小腸向胃反流，由于部分手術(shù)是胃空腸吻合，故確切的應稱(chēng)為小腸胃反流(entro-gastric reflux)，小腸胃反流的嚴重程度與術(shù)式有明顯關(guān)系，按出現的嚴重性依次排列如下：
①幽門(mén)成形術(shù)。
②迷走神經(jīng)干切斷加幽門(mén)成形術(shù)。
③胃空腸吻合術(shù)。
④Billroth Ⅰ式胃切除術(shù)。
⑤BillrothⅡ式胃切除術(shù)。
(2)原發(fā)性幽門(mén)功能障礙：現代的胃腸運動(dòng)功能研究證明某些病理性DGR并非胃術(shù)后發(fā)生，而是源于幽門(mén)本身的缺陷，幽門(mén)括約肌功能失調，如幽門(mén)開(kāi)放時(shí)間延長(cháng)，幽門(mén)高壓帶功能障礙等導致大量十二指腸內容物反流入胃。
1973年Fisher應用灌注式法測定幽門(mén)高壓帶的壓力為(5.3±0.5)mmHg，國內張錦坤及羅金燕等也曾用腔內金屬傳感器法證實(shí)了幽門(mén)高壓帶的存在。人們認為胃十二指腸屏障壓(GDBP=幽門(mén)壓-十二指腸壓)具有抗反流作用，當GDBP降低時(shí)，則引起DGR發(fā)生。國內報告DGR病人胃十二指腸屏障壓低于正常對照組。
動(dòng)物實(shí)驗觀(guān)察到在消化期間移行性復合運動(dòng)(interdigestive migrating motor complex，MMC)Ⅱ相時(shí)，由于非典型的節段性收縮同時(shí)伴有DGR發(fā)生。在人DCR也同樣發(fā)生在MMCⅡ相，其機制可能是：
①在MMCⅡ相時(shí)，膽汁和胰腺分泌，集聚在十二指腸。
②由于MMCⅡ相小規則的運動(dòng)和壓力變化而產(chǎn)生一定的壓力梯度使十二指腸內壓增加而發(fā)生腸胃反流。
(3)胃排空遲緩：無(wú)論是特發(fā)性或繼發(fā)性的胃排空遲緩(如特發(fā)性胃輕癱，糖尿病胃輕癱)，由于胃蠕動(dòng)和幽門(mén)功能障礙使GDBP降低而導致大量的十二指腸反流，一旦DGR發(fā)生，又可進(jìn)一步使胃排空緩慢，因此有人認為胃排空遲緩和DGR可互為因果(胃排空遲緩DGR)。
(4)肝膽疾患：肝硬化門(mén)脈高壓患者有較高的DGR發(fā)生率，其機制被認為是由于門(mén)脈高壓引起循環(huán)障礙，加之繼發(fā)性高胃泌素血癥，抑制縮膽囊素和促胰液素對幽門(mén)括約肌和Oddi括約肌的調節，使后兩者張力下降，膽汁和胰液反流入胃。
許多膽道疾患(膽囊炎、膽結石、膽囊切除術(shù)后等)伴有明顯的DGR現象，由于膽道疾病，使膽囊儲備、濃縮膽汁的功能減退和消失，致使膽汁源源不斷地自膽管流入十二指腸，并逆行經(jīng)幽門(mén)入胃。
自主神經(jīng)功能紊亂，過(guò)度吸煙、飲酒、情緒波動(dòng)、生活規律變化等這些情況可引起胃腸激素分泌紊亂，并引起胃竇、十二指腸的逆蠕動(dòng)和幽門(mén)的張力下降，導致胃、十二指腸動(dòng)力功能失衡，為反流物通過(guò)幽門(mén)提供了必需的壓力梯度，促使DGR的發(fā)生。
2.膽汁反流性胃炎(BRG)的發(fā)病機制
胃手術(shù)如胃大部分切除一般在數月或數年后即由于膽汁的反流而發(fā)生殘胃炎或膽汁反流性胃炎(BRG)，并產(chǎn)生上腹疼痛或嘔吐膽汁等癥狀。
大量動(dòng)物實(shí)驗和臨床觀(guān)察證明，膽汁和十二指腸內容物反流到胃可引起胃炎，并發(fā)現胃炎的范圍和嚴重性與膽汁反流的程度有線(xiàn)性關(guān)系，并與反流成分有關(guān)。膽酸和溶血卵磷脂是損害胃黏膜的主要成分，膽鹽可以溶解來(lái)自胃黏膜的磷脂和膽固醇，并干擾胃黏膜上皮細胞的能量代謝和使溶酶體膜破裂，同時(shí)對胃黏膜表面的黏液有清除作用，損害胃黏膜屏障，使H 反向彌散增加，從而引起肥大細胞釋放組胺，導致胃炎發(fā)生。 大量的DGR不僅直接損害胃黏膜發(fā)生胃炎，而且和胃潰瘍的發(fā)生有關(guān)，Rhodes J等(1972)發(fā)現胃潰瘍的病人DGR高于正常人，其機制可能是通過(guò)細胞毒性膽鹽和胰蛋白酶的過(guò)量首先損傷胃黏膜，繼而發(fā)生增生性改變，腸化并形成潰瘍。此外，DGR可同時(shí)反流入食管，在反流食管炎和Barrett食管發(fā)生機制中起重要作用，稱(chēng)為十二指腸胃食管反流(DGER)。有的研究報告DGR與食管癌和殘胃癌發(fā)生也有關(guān)。